小儿液体疗法儿科廖若莎.ppt

小儿液体疗法儿科廖若莎,（一）小儿正常体液平衡1.体液的总量和分布2.体液的电解质成分3.水的需要量和交换4.生理需要量5.酸碱平衡,体液的总量和分布,年龄越小，体液相对越多。80%70%65%60%。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。,小儿体液平衡的特点不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液细胞内液年龄总量血浆间质液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人5560510154045,体液的电解质组成细胞内液：K+、Mg+、HPO42-、乳酸-细胞外液：Na+、Cl-、CO-3水代谢特点需水量相对较大50150ml/kg/日；成人3040ml/kg/日。水交换率快婴儿为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7体液调节功能不成熟,生理需要量,水的生理需要量（基础代谢的需要）：1岁左右6080ml/kg/日；7岁左右5060ml/kg/日；12岁左右4050ml/kg/日；钠需要量：生理盐水10ml/kg/日；钾需要量：10%KCL1ml/kg/日。,（二）水和电解质代谢紊乱（1）脱水的程度、性质（2）钾代谢紊乱（3）酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水轻、中、重度；等渗、低渗、高渗脱水的临床分度程度失水占体重口干眼眶前囟眼泪尿量皮肤周围凹陷凹陷弹性循环轻5%稍干稍凹稍凹有有好正常中510%较明显较明显明显少少较差肢冷重10%明显明显明显无无极差血压低或休克,脱水的性质等渗性脱水水和电解质（主要是Na+）成比例地损失。血清Na+浓度为130150mmol/L。细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是损失血浆区和间质区的液体。,低渗性脱水电解质损失量相对地比水份多血清钠浓度150mmol/L以上。病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患儿吃奶较多而喝水少；重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；,中、重脱水的结果与体征等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水细胞外液容量明显减少极度减少减少细胞内液容量不变增加减少,低钾血症（血清钾3.5mmol/L)原因：摄入胃肠丢失、尿中排出脱水酸中毒纠正后K+细胞内糖原合成（合成1g需K+0.36mmol）症状：见于酸中毒纠正后,疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、膝反射;心音，心率、早搏、心动过速、室颤;多尿、夜尿，心电图出现U波。,用量：10%kcl1.52ml/kg/d，1/2量静脉慢滴（68h),1/2量口服。尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢滴，禁止静注。补钾前6小时内有排尿，补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。高钾血症（血清钾3.5mmol/L)原因：短时间内补钾过多（输液、库血）排出（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全）K+细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）,症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力、膝反射。心音，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖T波。血清钾6.5mmol/L需紧急处理：使用钙拮抗剂：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg碱化细胞外液：5碳酸氢钠23ml/kg胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。排钾利尿剂：速尿12mg/kg透析疗法。,钙和镁的补充低钙血症（总钙1.8mm0l/L，游离钙0.9mmol/L）低镁血症（血镁0.65mmol/L）佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。若出现手足搐搦症或惊厥，即给予10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。若无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.20.4ml/kg深部肌注，每日12次。,代谢性酸中毒根据血HCO3，酸中毒分轻度（1813mmol/L）；中度（139mmol/L）；重度（9mmol/L）。原因：碱性物质丢失饥饿脂肪分解酮体生成组织缺O2缺血乳酸肾功能代谢产物蓄积症状：恶心呕吐烦躁嗜睡呼吸稍快深长，口唇苍白、樱红昏迷,纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正。重症酸中毒应另用碱性液体纠正。5%碳酸氢钠5ml/kg可提高二氧化碳结合力5mmol/L(10vol%)。（40CO2CPvol）0.5kgBE0.3kg,液体疗法时常用的溶液非电解质溶液:常用5G.S和10G.S。电解质溶液:补充液体容量，纠正体液渗透压和酸碱失衡。0.9氯化钠溶液（生理盐水,NS）和复方氯化钠溶液（Ringer溶液），均为等渗液。,3氯化钠：用于纠正低钠血症。碱性溶液（碳酸氢钠液、如酸钠）：用于纠正碱丢失性酸中毒氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。,混合溶液：把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。口服补液盐（oralrehydrationsalts，ORS)理论基础:Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖共同载体，载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,口服补液盐各种电解质浓度为:Na+90mmol，+20mmol，Cl80mmol，HCO330mmol。NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g，加水1000ml配成。ORS液的渗透压为220mmol(23张)。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。,常用溶液成分溶液每100ml含NaCl电解质渗透压血浆（142：103）3：2300mmol/L0.9%氯化钠0.9g11等张5%或10%葡萄糖5或10g5%碳酸氢钠5g3.5张1.4%碳酸氢钠1.4g等张10%氯化钾10g8.9张,溶液每100ml含NaCl电解质11含钠液50ml,50ml111/2张12含钠液35ml,65ml111/3张14含钠液20ml,80ml111/5张21含钠液65ml,35ml32等张231含钠液33ml,50ml17ml321/2张432含钠液45ml,33ml322/3张22ml,续表,常用混合液的简易配置方法,2:3:1液10%GS100ml+10%NaCL3ml+5%NaHCO35ml2:6:1液10%GS500ml+10%NaCL10ml+5%NaHCO317ml1:4液10%GS100ml+10%NaCL2ml加10%KCL15ml/L称生理维持液。,液体疗法目的：纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。补液原则：先快后慢先盐后糖见尿补钾见抽补钙,液体疗法预防脱水口服米汤加盐溶液，张力1/3张。无呕吐或轻度脱水者口服补液。轻、中度脱水口服补液盐（ORS）轻度脱水ORS溶液5080ml/kg中度脱水ORS溶液80100ml/kg吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液。,第一天补液液体疗法包括：补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。定输液量：补液量由脱水的程度决定：补液总量轻度脱水：90120ml/kg中度脱水：120150ml/kg重度脱水：150180ml/kg先按12量给予补充累积损失量，学龄前，学龄儿童减1/3-1/4。,定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。低渗性脱水：23张含钠液等渗性脱水：12张含钠液高渗性脱水：13l5张含钠液若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱水补充。,定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。重度脱水(扩容阶段)：快速输人等渗含钠液（生理盐水或2:1液），按20mlkg（总量不超过300ml）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。补充累积损失阶段:其余量(扣除扩容液量)于812小时内完成，约810ml/kg/h.,维持补液阶段(补充继续损失量)继续损失量：一般30ml/kg/日生理需要量：液量6080ml/kg/日余量于1216小时内口服或者均匀滴入，约5ml/kg/h。,第二天以后补液补充生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张；继续损失量约每日30ml/kg，用1/21/3张含钠液；1224小时内均匀静滴或口服补液。继续补钾，供给热量。,营养不良伴腹泻脱水补液时应注意：补液量比一般少1/3，用2/3张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg补给。及早补钾、钙、镁注意热量和蛋白质补充,病例刘，女，9月，因腹泻4天，加重伴呕吐2天于2001年12月3日入院。患儿入院前4天起腹泻，6次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多10+次天，为黄绿色水样便，每次60100ml左右，并伴呕吐，46次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院前8小时未排过小便。,入院体检：T372，P138次分，R42次分，wt8.0kg。急性重病容，精神萎糜，嗜睡，呼吸稍促，而深长，面色灰白，四肢冰冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜干燥，心率138次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺激征及病理性神经反射。,Lab：血钠116mmol/LTCO211mmol/L大便常规：WBC01/HPRBC01HP根据上述资料，请回答下列问题：1、试述本病的诊断及诊断依据。2、提出本病入院后第一个24小时的治疗方案,诊断:急性重型小儿肠炎（轮状病毒肠炎？）重度低渗性脱水中度代谢性酸中毒诊断依据:急性重型小儿肠炎腹泻达10次/天，蛋白汤样大便，伴呕吐明显脱水、酸中毒重度低渗性脱水吐泻次数多，,有重度脱水表现a.尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥，皮肤弹性差。b.有循环容量减少，休克早期表现：面色灰白，脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。血钠116mmol/L中度代谢性酸中毒吐泻多：碱基丢失及失水后肾排酸不足嗜睡，呼吸深长TCO211mmol/L,治疗方案（1）护理（重病护理）（2）饮食（暂禁食）（3）肠粘膜保护剂（4）微生态制剂（5）补液