（参考课件）脑卒中诊疗进展.ppt

急性缺血性脑卒中诊疗进展,神经内科黄艮彬,1,主要内容,一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期处理三静脉溶栓治疗四病例分析,2,中国是全世界脑卒中发病率最高的国家；是脑卒中死亡的次高地带。,这几张地图是著名的柳叶刀杂志在2013年12月发表的2010年全球卒中的疾病负担地图。,3,我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位,陈竺.中华人民共和国卫生部.2008年全国第三次死因回顾抽样调查报告显示：我国脑血管病已经超越了恶性肿瘤，成为我国第一位的死亡原因,脑血管病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,心血管病,损伤和中毒,单位：1/10万,4,在中国脑卒中已经是成人致残首要原因,njrldiNeurology.Jul16,2013;81(3):264272,2013年7月16日的Neurology杂志发表一项由英国爱丁堡大学完成的系统评价。文章指出，在中国，卒中已经是死亡和成人残疾的首要原因。,05,5,我国3/4脑中风患者出现不同程度残疾,3.王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53.4.王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873.5.梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.,每4名脑卒中患者中，有3名出现不同程度残疾,每3名患者中，有2名出现认知障碍,每2名患者中，有1名出现卒中后抑郁,每2名患者中，有1名出现痴呆,6,我国卒中后备人群庞大,血脂异常患者至少2亿,肥胖者7000万，超重者2.4亿吸烟人数3.5亿，被动吸烟人数5.4亿,中国心脑血管病报告2011.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-1101.,高血压糖尿病,高血脂,肥胖吸烟,其他,我国高血压患者已超过2亿人，每年增加1000万新患者糖尿病患者已达9000多万，糖尿病前期患者约1.5亿,7,我国脑卒中防治形势严峻,我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度不断上升每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中现存脑卒中患者近700万卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(3):1-3.中国心脑血管病报告2011,8,我国卒中治疗现状堪忧,中国卒中登记研究：,对全国132家具有代表性的医院进行了调查,52.4%63.8%,52.4%建立卒中单元63.8%医院急诊科有神经专科医生,21.5%1.6%Stroke,2011,42(6):1658-1664.,21.5%的急性卒中患者在发病3小时内送至急诊1.6%接受rt-PA溶栓,9,发病率/1000患者年,年龄调整的死亡率（每100000人）,美国脑卒中发病率和死亡率不断下降,7.66.2,6.25.8,4,87.576.565.554.5,1978-1989年,1990-2004年,女性男性5.35.1,JAMA,2006,296(24):2939-2946.Stroke,2011,42(8):2351-2355.,发病率Framingham心脏研究随访50年以上，显示卒中发病率不断下降,死亡率,1950-1977年1931-2008年美国10大死亡原因变化趋势,10,10,主要内容,一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期处理三静脉溶栓治疗四病例分析,11,（一）院前处理,1、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。,12,（一）院前处理,2、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。,13,（二）急诊室诊断及处理,1、诊断（1）是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。（2）是缺血性还是出血性脑卒中?（3）是否适合溶栓治疗？,14,（二）急诊室诊断及处理,2、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。,15,15,（三）卒中单元,卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。,16,（四）检查与诊断,1、评估（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。（2）一般体格检查与神经系统体检。（3）可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：NIHSS评分、GLASSOW评分等。,17,（四）检查与诊断,2脑病变检查：（1）平扫CT：是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限。,18,（四）检查与诊断,（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。,19,（四）检查与诊断,3.血管病变检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。,20,20,（四）检查与诊断,4.实验室及影像检查选择所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。,21,（四）检查与诊断,5.诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。,22,（四）检查与诊断,6.病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。,23,（四）检查与诊断,7.诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,24,（五）一般处理,1.吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。,25,25,（五）一般处理,2.心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。,26,（五）一般处理,3.体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。,27,（五）一般处理,4.血压控制（1）准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,28,（五）一般处理,5.血糖控制（1）高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）低血糖：脑卒中后低血糖发生率低，因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。,29,（五）一般处理,6.营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。,30,30,（六）特异性治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。,31,（六）特异性治疗,1.静脉溶栓治疗（见下文）,32,（六）特异性治疗,2抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d，急性期后可改为预防剂量（50150mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。,33,（六）特异性治疗,3抗凝：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。,34,（六）特异性治疗,4降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。药物有（1）降纤酶（2）巴曲酶（3）安克洛酶（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。,35,35,（六）特异性治疗,5扩容：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。,36,（六）特异性治疗,6扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。,37,（七）神经保护,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂：1.依达拉奉（必存）是一种抗氧化剂和自由基清除剂；2.胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,脑蛋白水解物（施普善）是一种有神经营养和神经保护作用的药物。3.吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。,38,（八）其它疗法,1丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。3高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。,39,（九）中医中药,1中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。值得进一步开展高质量研究予以证实。2针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。,40,40,主要内容,一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期治疗三静脉溶栓治疗四病例分析,41,我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中,7.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,42,43,各种研究显示:缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可,BMJ2000:320:692-696,44,应用静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，获益是风险的10倍,正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化,每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率),17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.,基于2个NINDS-rtPA溶栓试验结果绘制的联合转归分析图,45,45,发病4.56小时,缺血半暗带区,血供减少区,核心坏死区,发病30分钟,发病1分钟,发病2小时,46,47,时间就是大脑越早溶栓，预后越好,汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET等7项溶栓治疗研究，共纳入3670例患者，结果证实：越早溶栓，获益越多，且3h内溶栓获益最大,15.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.,3h内获益最大,注：功能完全独立，即mRS0-1；NNT，即每使1例患者功能完全独立,48,对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗是全世界各国指南的最高级别推荐,美国AHA/ASA指南对符合适应症的急性缺血性脑卒中患者，推荐在时间窗内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),中国中华医学会指南对于急性缺血性脑卒中患者，应根据适应症严格筛选，尽快在时间窗内静脉给予rt-PA或尿激酶溶栓治疗(级推荐，A级证据),欧洲ESO指南推荐对急性缺血性脑卒中患者，在时间窗内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),各国指南一致推荐,49,2013年美国ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南对静脉溶栓给予了更积极的推荐对发病3h内的患者：,该指南对于以往指南认为不需要溶栓的症状轻微及卒中症状快速自发缓解的脑卒中患者，给予了明确的推荐；对以往认为禁忌的情况，如近3个月内发生过心肌梗死、近期接受大手术或出血病史甚至妊娠，新指南也采用了相对积极的态度。,30,50,2013年ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南对发病34.5h的患者,51,中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）,中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）对于对发病4.5h内的推荐基本同ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南但中国的指南对尿激酶的应用仍进行了推荐，对于发病6h内的患者经严格评估可以应用尿激酶进行静脉溶栓,52,53,进行静脉溶栓治疗的药物包括阿替普酶和尿激酶，阿替普酶又叫注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。目前国内外指南在静脉溶栓时均首先推荐应用阿替普酶。,54,55,55,急性缺血性脑卒中除静脉