克罗恩病病.ppt

克罗恩病（Crohnsdisease，Crohn病-CD）,湖南中医药大学第二附属医院肛肠科曾娟妮副教授,重点内容,一、什么是CD？二、CD的病因病机和病理三、CD的临床表现四、CD的辅助检查五、CD的诊断和鉴别诊断六、CD的治疗七、CD的预后及预防,概述病因不明胃肠道慢性、复发性炎症可累及口腔至肛门各段消化道好发于末段回肠和右半结肠呈节段性或跳跃式分布,克罗恩病,局限性肠炎局限性回肠炎节段性肠炎肉芽肿性肠炎肉芽肿性小肠结肠炎,别名,中医病因病机,（1）病因：饮食因素湿热壅滞情志失调气滞血瘀素体虚弱、劳倦脾胃虚弱感受寒湿外邪脾肾阳虚（2）基本病机：湿阻肠道,病因病理,口服避孕药（高2倍）,饮食,感染（细菌/病毒、衣原体）,宿主（免疫（Langhans细胞）/上皮屏障/遗传）,吸烟（高4倍）,可能因素,病变部位,回肠末端与右侧结肠50%仅限于结肠者（右半结肠多见）20%仅在小肠者口腔、食管、胃、十二指肠,少见,克罗恩病发病部位,右半结肠,回肠末端,病理特点非干酪坏死性肉芽肿：类上皮C与多核巨C构成，发生在肠壁各层和局部淋巴结。全壁炎：可深达粘膜下层甚至肌层。裂隙溃疡：达浆膜层穿孔肠瘘粘膜下层增宽：粘膜充血水肿、淋巴/纤维组织增生引起淋巴C聚集：易致溃疡,病理改变（四期）,（1）急性炎症期（2）溃疡形成期（3）狭窄期（4）瘘管形成期,多核巨细胞形成,结节性肉芽肿,病变呈节段性或跳跃性；粘膜溃疡的特点：鹅口疮样溃疡（早期）纵形溃疡和裂隙溃疡，分割成鹅卵石样（中后期）病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。,组织形态,形态改变,CD,临床分型,发病缓急,急性,慢性,病情轻重,轻,重,中,临床分型,单次发作型复发缓解型慢性持续型暴发型,病程,病变部位,回肠-结肠型,小肠型,结肠型,肛门直肠型,临床表现,主要临床表现：腹痛、腹泻和体重下降。按系统分：1、消化系统表现2、全身表现3、肠外表现,消化系统表现:,(1)腹痛（最常见）：右下腹或脐周原因：局部肠痉挛/腹膜炎/肠穿孔特点：-间歇发作，痉挛性痛伴肠鸣。-进餐后加重、肛门排气后缓解。,消化系统表现,（2）腹泻：原因：炎症渗出、蠕动过快、吸收不良特点：a.先间歇，后持续。糊状便，无肉眼脓血。b.病于下端结肠/直肠，可有脓血便及里急重。,消化系统表现,（3）腹部包块：原因：肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成。部位：右下腹、脐周固定的包块可能有粘连，多有内瘘。,消化系统表现,（4）瘘管形成：（炎症溃疡穿孔瘘管）内瘘通向内脏器官外瘘通向腹壁及肛周组织。组织继发感染膀胱、阴道可见粪便与气体排出。,瘘管,消化系统表现,（5）肛门周围病变（perianaldisease)肛门直肠周围瘘管肛周脓肿及肛裂可为首发症状或突出表现。,本病可有全身多个系统损害。如：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、结膜虹状体炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。,二，肠外表现,发热：肠道炎症急性期、继发感染时。可先发热后有肠道症状。营养障碍：慢性腹泻、食欲下降，消耗消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏等。,三全身表现,（1）肠内并发症：肠梗阻（最常见）；腹腔内脓肿；吸收不良综合症。急性穿孔；大量便血；癌变；（2）肠外并发症：胆结石、尿路结石、脂肪肝。,并发症：,实验室检查Hb、WBC、血沉。血清白蛋白。粪便潜血（+）。粪脂排出量增加。血液自身抗体检查。,辅助检查,X线检查小肠（胃肠钡餐检查）；结肠（钡剂灌肠检查）。X表现：肠粘膜皱襞粗乱、纵形性溃疡、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成。跳跃征：病变肠管内钡剂通过过快，没有停留。线样征:肠腔狭窄严重。,辅助检查,X线检查,辅助检查,结肠镜检查：病变呈阶段性分布纵形溃疡鹅卵石样增生病变之间粘膜外观正常肠腔狭窄、炎性息肉。活检时，固有层内可见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞浸润。,肠镜检查,炎性息肉,“鹅卵石样”增生,诊断和鉴别诊断,消化学会拟定的诊断标准：1、非连续性、区域性病变2、路石样改变或纵行溃疡3、全层性炎症病变（肿块或狭窄）4、结节病样非干酪性肉芽肿5、裂沟或瘘管6、肛门部病变（难治性溃疡，非典型的肛瘘或肛裂）疑诊：1、2、31、2、3+4、5、6三项之一4+1、2、3中之两项均应排除肠结核、溃疡件结肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、肠道白塞氏病（Behcetsdisease），单纯非特异性溃疡及急性末段回肠炎等。,确诊,鉴别诊断,肠结核：横行溃疡、既往或现在结核病史、结核菌素试验阳性。瘘管及肛周病变少见。手术探查：病变肠管及肠系膜淋巴结病理可见干酪坏死性肉芽肿。,肠结核,鉴别诊断（Differentialdiagnosis）,鉴别诊断,小肠恶性淋巴瘤：局限于小肠及邻近肠系膜淋巴结，可呈多灶性分布。X线：肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损。B超或CT：肠壁明显增厚、腹腔淋巴结增大。剖腹探查：可取活检免疫组化确诊。,鉴别诊断,慢性阿米巴肠痢疾：粘膜出现黄色小隆起，并形成小溃疡，在溃疡周围及溃疡基底部活检组织中找到阿米巴滋养体,鉴别诊断,溃疡性结肠炎：症状：腹泻次数明显增多，腹痛多位于左下腹或下腹。肠镜：病变多从直肠开始，呈连续性、弥散性分布。粘膜多发性浅溃疡，伴充血水肿，假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。,“假息肉”形成,肠粘膜充血,鉴别诊断,急性阑尾炎：腹泻少见，有转移性右下腹痛、压痛局限于麦氏点、WBC。其它：血吸虫病、慢性菌痢、阿米巴肠炎、其它感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠病、结肠癌。,UC、CD、TB鉴别,仅供参考，帮助大家记忆,治疗目的：控制病情活动，维持缓解及防治并发症。,治疗,中医治疗,辨证论治：湿热壅滞清热化湿，行气导滞芍药汤加减（证候：大便溏泻不爽，便带粘液，纳呆，苔黄腻都等）气滞血瘀理气活血，通络消积膈下逐淤汤加减（证候：腹块固定不移，腹胀痛，或黑便，舌质紫暗等）,辨证论治：,肝郁脾虚疏肝理气，健脾化湿痛泻要方加减（证候：痛则欲泻，便后痛减，大便稀溏，胸胁胀闷，情志变化时加重）脾胃虚寒证温阳散寒，健脾和胃参苓白术散合附子理中汤加减（证候：腹部隐痛，喜温喜按，面色萎黄，神疲乏力，四肢畏寒）,一、一般治疗高营养低渣饮食，补充维生素，要素饮食（完全胃肠内营养）全胃肠外营养（TPN）对症处理，必要是静脉应用抗生素,西医治疗,氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶、美沙拉嗪。糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。使用糖皮质激素注意事项：先除外腹腔脓肿及感染性疾病的存在。初量要足（泼尼松40mg/d）疗程偏长。减药要慢。减药或停药时出现激素依赖者加用免疫抑制剂。长期口服激素者应补充钙剂及维生素D以防止骨病,二、药物治疗,二、药物治疗,免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤（6-MP）。适应证：激素效果不佳或依赖者起效慢：使用3-6个月后显效，故在使用糖皮质激素同时就应加用，同时使用3-4个月后再逐渐停用激素副作用：骨髓抑制、肝损害、诱发胰腺炎,二、药物治疗,抗菌药物甲硝唑、喹诺酮类药物甲硝唑对肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效其他：抗TNF-单克隆抗体（促炎症性细胞因子的拮抗剂),对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效,适用证：1内科治疗无效