缺血性脑血管疾病.ppt

脑血管疾病,CerebrovascularDiseases,概述,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性35d改为26mg。,剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0。禁忌证-消化性溃疡严重高血压。,治疗,2.药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg,i.v滴注。,(3)血管扩张药,扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量稀释血液改善微循环。,治疗,2.药物治疗,(4)降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用。,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶。,治疗,2.药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。,3.手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变。,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA&发生卒中风险。,治疗,未经治疗&治疗无效的病例。约1/3发展为脑梗死。1/3继续发作。1/3自行缓解。,预后,第二节脑梗死CerebralInfarct,CI,是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化。,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等。约占全部脑卒中的70%。,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化，导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成，使脑局部血流减少&供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，局灶性神经系统症状体征。,概念,一.脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT),脑梗死最常见的类型。,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处。大脑前中动脉起始段。椎动脉在锁骨下动脉起始部。椎动脉进入颅内段。基底动脉起始段&分叉部。,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化。,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)。,常见部位,1.动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)。药源性(可卡因安非他明)。,病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良夹层动脉瘤等。,少见病因-红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等。,1.动脉粥样硬化,病因&发病机制,脑血管痉挛。来源不明的微栓子。抗磷脂抗体综合征。蛋白C&蛋白S异常。抗凝血酶缺乏。高凝状态等。,2.不明病因,1.病理,脑梗死发生率：颈内动脉系统约占4/5。椎-基底动脉系统约1/5。,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎血栓形成&栓子。梗死区脑组织软化坏死。伴脑水肿&毛细血管周围点状出血。大面积脑梗死可发生出血性梗死。,病变血管依次为-颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变。坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿。软化期(3d3w):病变区液化变软。恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊。,病理&病理生理,1.病理,脑缺血性病变病理分期：,脑组织对缺血缺氧损害极敏感。阻断血流30s脑代谢发生改变。1min神经元功能活动停止。脑缺血5min脑梗死。,病理&病理生理,2.病理生理,神经元缺血损伤具有选择性。轻度缺血仅某些神经元丧失。完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死。,存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。,病理&病理生理,2.病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡。周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)：,保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键。,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)。,病理&病理生理,2.病理生理,再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间。,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。,病理&病理生理,2.病理生理,再灌注损伤机制,自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应。神经细胞内钙超载。兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等。,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念。,减轻再灌注损伤应积极进行脑保护。,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓。,1.依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速,常于数小时(220/120mmHg(&平均动脉压130mmHg)，可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg。,意识障碍&呼吸道感染者：选用适当抗生素控制感染。保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎。预防尿路感染&褥疮。,治疗,(1)对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期：临床观察&颅内压监测：20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h。速尿40mg,i.v注射,2次/d。10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日。必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量。,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成：低分子肝素4000IU皮下注射,12次/d。,治疗,(1)对症治疗,发病3d内ECG监护：预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死。必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗。,控制血糖(69mmol/L)：过高&过低均加重缺血性脑损伤。10mmol/L宜用胰岛素。,及时控制癫痫发作；处理卒中后抑郁&焦虑障碍。,治疗,(2)超早期溶栓治疗,尿激酶(UK)：50150万IU加入0.9%生理盐水100ml，1h内i.v滴注。,恢复梗死区血流灌注。减轻神经元损伤。挽救缺血半暗带。,1)静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：0.9mg/kg,最大剂量90mg，10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注。,rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶。催化纤溶酶原纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块。3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率。,(2)超早期溶栓治疗,治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药：UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行。用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高应立即停用,并检查CT。,(2)超早期溶栓治疗,治疗,溶栓适应证：急性缺血性卒中,无昏迷。发病3h内,在MRI指导下可延长至6h。年龄18岁。CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血。患者本人或家属同意。,(2)超早期溶栓治疗,DSA直视下超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注。,治疗,2)动脉溶栓疗法,(2)超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞。肝素低分子肝素华法令等。监测凝血时间&凝血酶原时间。准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)。,治疗,(3)抗凝治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成：巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次。降纤酶(Defibrase)。安克洛(Ancrod)。蚓激酶。,治疗,(4)降纤治疗,急性脑梗死发病48h内,Aspirine100300mg/d。可降低死亡率和复发率。与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险：,治疗,(5)抗血小板治疗,氯吡格雷(clopidogrel)。,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)。阿片受体阻断剂:纳洛酮。电压门控性钙通道阻断剂。兴奋性氨基酸受体阻断剂。镁离子。早期(2h)头部&全身亚低温。,治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定。,(6)脑保护治疗,扩血管药:急性期宜慎用或不用，缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血。,治疗,(7)其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究。,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术。小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术。,治疗,(8)外科治疗,早期进行,个体化原则。制定短期&长期治疗计划。分阶段因地制宜选择治疗方法。进行针对性体能&技能训练。,治疗,(9)康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复，提高生活质量&重返社会。,尽早预防性治疗危险因素(高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)。Aspirine50100mg/d。氯吡格雷75mg/d，对脑卒中二级预防有肯定效果。,治疗,(10)预防性治疗,SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒中急救治疗护理&康复等为一体：使病人得到及时规范的诊断&治疗。有效降低病死率和致残率。改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费。有利于出院后管理和社区治疗。,治疗,(11)卒中单元(strokeunit,SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗。,二.脑栓塞CerebralEmbolism,各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍。,概念,栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%。,1.病因,心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动,病因&病理,根据栓子来源,栓子来源：风湿性心瓣膜病。心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落。心肌梗死心房粘液瘤心脏手术。心脏导管二尖瓣脱垂&钙化。先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)。,病因&病理,非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落。肺静脉血栓。骨折&手术时脂肪栓气栓。血管内治疗时血栓脱落。颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)。肺感染败血症肾病综合征的高凝状态。,1.病因,来源不明:约30%的脑栓塞。,成人脑血流量约占心血输出量的20%。脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%。脑栓塞占心源性栓子的90%,可反复发生。常为全身动脉栓塞性的首发表现。,病因&病理,1.病因,脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见。病理改变与脑血栓形成基本相同。栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子)。可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤。脂肪空气栓子脑内多发小栓塞。寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵。可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞。约30%脑栓塞合并出血。,病因&病理,2.病理,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死。,高度提示栓塞性卒中的表现：活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆。起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作。如病人有心瓣膜病心内膜炎心脏肥大心律失常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子。,栓塞性卒中的临床表现,要点提示,1.脑栓塞青壮年多见：活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰。多表现完全性卒中,意识模糊&清楚。,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫性发作。,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。,2.脑栓塞：前循环约占4/5，偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语&局灶性癫痫发作。后循环约占1/5，眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛吞咽困难构音障碍。,临床表现,大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲。基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫&基底动脉尖综合征。,临床表现,大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源。,肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)。肾栓塞(腰痛血尿)。肠系膜栓塞(腹痛便血)。皮肤栓塞(出血点&瘀斑)。,常伴,1.CTMRI检查可显示缺血性梗死：合并出血性梗死高度支持脑栓塞。复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案。,辅助检查,MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞。,2.腰穿脑压正常：出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞。感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)。脂肪栓塞CSF可见脂肪球。,辅助检查,3.ECG确定心肌梗死风心病心律失常：脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状。,辅助检查,颈动脉源性栓塞。颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块。,骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征可伴痫性发作。数秒至数分钟达高峰。心源性栓子来源。,诊断&鉴别诊断,1.诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断。,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等。,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别：起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据。,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1.一般治疗与脑血栓形成相同：,治疗,颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死严重脑水肿&继发脑疝。小脑梗死易发生脑疝。积极脱水降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术。,房颤可用抗心律失常药物。心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱麦全冬定600900mgi.v滴注。,2.抗凝治疗：房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄，可用肝素预防再栓塞。定期监测凝血功能&调整剂量。肝素华法令用法见第二节。,治疗,栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险。脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归。,3.气栓处理：患者取头低左侧卧位。减压病-高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量。气栓引起癫痫发作-抗癫痫治疗,严密观察。脂肪栓-扩容剂血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞-选用足量有效的抗生素。,治疗,脑栓塞急性期病死率5%15%。多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后差。脑栓塞病人病后10日内复发率10%20%。,预后,三.腔隙性梗死LacunarInfarct,腔隙性梗死-长期高血压引起脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙。,概念,最常见的高血压性脑血管病变，约占脑梗死20%,许多病例无临床症状。,Fisher提出21种腔隙综合征。CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难。,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞。舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。,病因&发病机制,不完全清楚,大脑中动脉&基底动脉粥样硬化，形成小血栓阻塞深穿支动脉。,病因&发病机制,血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死。,空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉，微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块。,红细胞增多症血小板增多症高凝状态等。,腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形直径多为34mm。,病理,病变血管:100200mm直径深穿支。常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支。,病灶-基底节核团脑桥内囊后肢。腔隙-含液体小腔洞软化灶。,1.中老年高血压病患者,男性较多：常在白天活动中急性发病。约20%的病例TIA样起病。,临床表现,2.多样性临床综合征：特点-症状较轻体征单一预后较好。,常见。轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫。不伴感觉视觉障碍失语。脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视。2w内开始恢复。,临床表现,四种经典的腔隙综合征,(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH),病灶,内囊后肢&脑桥病变。,较常见。特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木烧灼感刺痛僵硬感)。病灶:丘脑腹后核内囊后肢放射冠后部延髓背外侧。,临床表现,(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS),病变对侧PMH伴小脑性共济失调：偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻。指鼻试验跟膝胫试验(+)。,临床表现,(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH),脑桥基底部上1/3与下2/3交界处。内囊后肢&颞枕桥束。放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)。,病灶,起病突然,症状迅速达高峰。构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫。对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)。指鼻试验不准