常见肿瘤的放射治疗酒钢.ppt

,常见恶性肿瘤的放射治疗甘肃省肿瘤医院张春林,一放射肿瘤学简史,1885.12.28德国维尔兹堡大学威廉康拉伦琴教授X射线的发现1896.1.16拍射人类第一张X光片开创放射诊断学1897.维也纳利奥波克医生治愈一例良性发痣开创X线疗法1902.成功治疗一例患皮肤癌的女患者一位X线管技师右手诱发放射性皮肤癌被迫截肢1913.美国制造库利奇热阴极管获得可控的X射线输出1920.200KV级X射线治疗机诞生1922.法国巴黎会议里高得医生报告一组喉癌患者的治疗结果确立放射治疗在临床肿瘤学中的地位1932.在临床实践累积的基础上库塔医生提出传统的时间剂量分割照射方式,1950.重水型核反应堆热中子轰击Co59获得放射性同位素Co601951.加拿大第一台Co60远距离治疗机问世(1.25MV射线)1930.美国物理学家劳伦斯发明电子回旋加速器1842.柯斯特研制成功20MV电子感应加速器1951.加速器应用于医疗领域进入超高压(418MVX射线)治疗阶段1953.英国哈默史密斯医院安装行波电子直线家速器1968.美国制造驻波型电子直线加速器1953.美国海恩克提出后装技术更新扩展了近距离治疗的应用1959.建立三维适形放射治疗概念1965.英国回旋加速器产生的快中子用于治疗头颈部肿瘤,放射治疗：利用放射线的电离辐射作用抑制或杀灭肿瘤细胞。,射线来源医用加速器产生高能X射线和电子线。钴60治疗机产生、射线。新近开始使用的射线：质子射线、重离子射线等。,辐射生物效应原理及放射肿瘤学基本原则,1.射线高能粒子在生物体穿射经迹上的能量沉积造成细胞关键靶的损伤效应直接作用：射线线子或次级电子直接造成靶原子的电离或激发，导致生物学改变。间接作用：射线粒子或次级电子与另一原子或分子相互作用，产生自由基，间接损伤一定扩散距离内的细胞靶，导致生物学改变。,2.细胞核DNA双链断裂是辐射引起各种生物效应最基本的损伤携带遗传信息的核DNA分子的完整性是细胞正常增殖所必须DNA双链断裂是辐射所致最关键的损伤细胞所发生且未能修复的DNA双链断裂均数与辐射生物效应的严重程度成正比,3.放射治疗方式体外远距离照射Teletherapy基础和主流的常规外照射（EBRT，externalbeamradiationtherapy）；全身（TBI）或半身（HBI）照射；立体定向（放射外科）放射治疗（SRS，stereotacticradiosurgery；Gamma-knife）；三维适形（3DCRT）和调强（IMRT）放射治疗；3dimensionalconformalradiationtherapyintensitymodulatedradiationtherapy近距离放射治疗Brachytherapy腔内或管内照射intracavitary/transluminalradiation组织间照射interstitialradiation术中植管术后照射组织插植后装照射放射性粒子永久植入permanentimplants模治疗（模板或胶膜贴敷治疗）moldtechnique开放性同位素治疗NonsealedRadionuclidetherapy,鼻咽癌常规放射治疗，3维适形放射治疗，调强放射治疗的比较,Hunt2019,中国放射肿瘤学重点疾病：鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿瘤和恶性淋巴瘤放疗可以得到长期控制的肿瘤：部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌和皮肤癌发病率、死亡率变迁：总发病率和死亡率持平或略升上升趋势：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌、恶黑下降趋势：宫颈癌、胃癌、食管癌,常见肿瘤放射治疗适应症,现代肿瘤治疗的总体原则是：多种手段相结合的综合治疗。放射治疗是最主要的综合治疗手段之一。超过70%的恶性肿瘤可以采用用放射线进行治疗，或在其整体治疗中的某一阶段需要接受放射治疗。,同期放化疗,增加肿瘤细胞的放射敏感性。降低肿瘤细胞的损伤修复和增加致死。提高局部控制率，可能降低远处转移。使治疗效益最大化。加重正常组织损伤。三维适形或调强放疗+同步化疗损伤较小。,胃癌,胃癌D2术后接受联合化放疗可以提高生存率和降低复发率。2019年美国临床肿瘤学会ASCO会议提出将中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准治疗方案之一。同步放化疗：5Fu+CF；新药紫杉醇及卡培他滨等在提高疗效或降低毒性上可能有新的优势。推荐三维适形放疗，可减轻放疗反应和保护周围正常组织。生存率：手术：A期:70%-95%，B期：56%-95%，期37%-69%，期：11%-48%，期：5%-16%。采用同步化放疗可提高生存率10个百分点左右。,非小细胞肺癌,早期(、期)：手术治疗为主。术后有残留或淋巴结转移者，应该行术后放疗，可提高生存率，降低复发率。由于各种原因不能进行手术的I期患者，首选根治性放射治疗。局部晚期：包括IIIA期（T3N1M0，T1-3N2M0）和IIIB期（TxN3M0，T4NxM0），同步放化疗是推荐治疗模式。根据情况也可选择贯序放化疗。期：可行姑息或各种减症性放疗。生存率：手术5年率：期:57%-70%，期39%-55%，A期：15%-23%，B期：6%-7%。放射治疗：期：10%左右同期放化疗和贯序放化疗：中位生存期分别为17个月和14个月，4年生存率分别为21%及12%。,SCLC发病率小细胞肺癌占所有肺癌的20-25%,它是肺癌中恶性程度最高的一种,早期易发生身广泛转移，故被为是一种全身性疾病,小细胞肺癌的特点发病年龄较非小细胞肺癌小，40岁左右为发病高峰年龄，最小年龄为16岁病变发展最快,肿瘤倍增时间(TD)短,小细胞肺癌,化疗+放疗单纯化疗2年局部复发率23%48%3年生存率15%9%5年生存率11%7%局限期：诱导化疗放疗化疗手术。广泛期：诱导化疗后残存病灶放疗。脑预防照射：治疗后完全缓解病人加全脑放疗。生存率：2年30%-40%，5年15%-20%。,在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发灶可以较小甚至不易发现，部分病人在治疗过程中或治疗后才出现原发灶自然生存期短,一般为3-6个月,单一治疗效果很差,治疗后复发的SCLC纯小细胞型中约35%可见类型的转变，成为NSCLC或混有NSCLC成分的肿瘤，耐药性显著提高，化疗方案也应改变SCLC的亚型和治疗预后有关，纯小细胞癌对化放疗效果很好，而混有大细胞或鳞、腺癌细胞的效果差,转移途径直接蔓延10-15%淋巴转移85%血行转移75-80%脑转移50-80%骨转移40-50%肾上腺转移占35-40%,心脏转移15-35%,临床分期按1973年国际分期标准局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫征。广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移。,1989年修改草案（分期）对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入局限期。,1989年TNM分期草案I-IIIA局限期IIIB-IV广泛期,UICC补充分期（2019）,I-IIIA局限期IIIB广泛期IIV广泛期II,AJCC分期(2019)局限期I-IIIB广泛期IV伴有胸水的病人（以前为IIIB)通常分为广泛期,肿瘤细胞倍增时间小细胞肺癌33天腺癌183天鳞癌100天大细胞癌93天,治疗原则,局限期争取手术，术后辅助化疗和放疗，或先化放疗，然后酌情考虑能否手术广泛期以全身化疗为主，酌情姑息放疗,局限期-手术-化疗-放疗局限期-化放疗同步或先化后放续贯广泛期-化疗-酌情放疗-化疗化疗方案COME、COMC、COMVP、CE-CAPEP,胸部放射治疗的地位化+放与单化疗结果比较疗效化+放组单化组2年生存率28-38%14-24%5年生存率15-25%6-10%中位生存期12-18月10-12月局部复发率28-36%64-82%,预防性脑照射脑转移发生率初诊时10-14%死亡时确诊33-42%尸检发现50%生存2年者50-80%预防性照射目的降低脑转移率，提高生存率,2019年PignonMeta-analysis987例3年生存率预防组20.7%P=0.05非预防组15.3%目前观点局限期化放疗后达到CR的病人应作预防性脑照射。预防剂量24-36GY/3周,食管癌、贲门癌,I、期根治手术为主。III期T3N1M0争取根治术。中下段首选手术，颈段和胸上段可选放疗。手术和放疗的综合治疗可提高疗效。5年生存率：早期者放疗20%-70%。术前放疗18%-60.7%。选择性术后放疗18.7%-41.3%。局部晚期放化综合治疗16.2%-30%。,乳腺癌,保乳手术+术后放疗：适用于A期及以内的患者。术后除年龄70岁，T1N0M0，且ER+，可单纯内分泌治疗，其余均需行术后放疗。乳腺癌根治术：适用于B期及以上的患者。常见失败部位：胸壁，锁骨上淋巴结区。术后高危患者需行术后辅助性放射治疗。,保瘤乳房术后放疗的必要性,放疗组未放疗组复发率(10y)11%34%死亡率(10y)21%24%,根治术与保乳术疗效的比较,生存率研究组总例数根治术保乳术随访Milan70176%79%10年WHO17980%79%10年NCL23779%85%8年NSABP121971%76%8年,直肠、肛管癌,早期：单纯根治术或保留肛门手术+同步放化疗。DukesB2和C期：术前同步放化疗可提高手术切除率，为低位直肠癌创造保肛手术治疗机会。直肠癌术后证实肿瘤穿透肠壁，周围有淋巴结转移，有相邻脏器受累以及术后有残留病灶者，均需采用术后同步放化疗，术中瘤床最好留有标记，以便放疗缩野加量。盆腔复发：吻合口复发则争取手术治疗，不能手术则首选同步放化疗。盆腔其它部位复发可选择放疗或同步放化疗。5年生存率：期：85%-90%期：65%-75%期：25%-65%期：20%-35%,直肠癌的临床分期,StageTNMDukes,0TisN0M0,IT1N0M0A,T2N0M0A,IIT3N0M0B1,T4N0M0B2,IIIanyTN1-3M0C,IVanyTanyNM1D,直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期,StageTNMMACDukes,0TisN0M0,IT1N0M0AA,T2N0M0B1,IIT3N0M0B2B,T4N0M0B3,IIIT1-2N1-2M0C1C,IVanyTanyNM1DD,T3N1-2M0C2,T4N1-2M0C3,直肠癌根治术后局部复发率,T1-2N0M0:10%,T3N0M0,T1N1M0:15-35%,T3-4N1-2M0:45-65%,直肠癌术前放疗的优缺点,有利点,不利点,早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗,减少瘤床种植,急性毒性较少,小肠照射少,由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高,增加保存括约肌功能的机率,降低分期，提高切除率,直肠癌根治术后放疗,有利点,不利点,准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射,照射较多小肠,APR手术时，需包括会阴部手术疤痕,术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低,直肠癌术后放疗适应症,T3-4N0,区域淋巴结阳性,肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定,AnyT,N1-2,直肠癌根治术后同时化放疗,改善局部控制率,提高生存率,直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1),CT+RTRTP值,局部复发率13.5%25%0.036,远处转移率28.8%46%0.011,生存率减少死亡率29%0.043,NEnglJMed,324:709-715,1991,N=104例N=100例,直肠癌的治疗建议,远端直肠癌，能保留肛门括约肌,保肛手术,同时化放疗,T3/N1-3,T1-2N0,观察,近端直肠癌不能保留肛门括约肌,单纯术前放疗,5-FU化疗,T2,T3,术前同时化放疗,保肛手术或其它根治性手术,N1-3,直肠癌的治疗建议,直肠癌综合治疗趋势及进展,直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗,直肠癌术前放疗加化疗,远端直肠癌的保肛手术及综合治疗,直肠癌的化疗进展,5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注,术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法,5-FU能改善病人的生存率,放疗同时合并化疗改善病人的生存率,直肠癌辅助治疗建议,子宫颈癌,宫颈癌：各期均可放疗。放疗是不能手术者的首选治疗方法。I、IIa手术，IIb及以上放疗。各期宫颈癌放疗的5年生存率（%）合计国外资料79.258.132.58.254.1国内资料86.266.648.719.560.1医科院肿瘤医院83.482.763.626.668.7,宫颈癌放疗适应范围放疗适应于宫颈癌所有期别手术仅适应I-IIA期备注：放疗对患者的选择性不强，但治疗方法，技术，剂量掌握不好，可行成终生严重并发症。手术适应症选择不当会给一些本应治愈的患者带来不可挽回的损失,宫颈癌治疗中放疗能占首要地位的原因1，放疗对原发灶及淋巴结之癌细胞均能破坏2，阴道，宫腔呈一自然可腔隙，可置入放射源直接针对病灶3，阴道穹窿部及宫颈本身对放射线的耐受性明显高于其它器官4，高危器官（膀胱，直肠），可用填塞方法向外推移，远离放射源，减少受量，减少并发症5，目前放疗技术及设备的普及,胰腺癌,5年总体生存率2%-3%，80%-90%初诊时不可手术切除，其中50%-60%为局部晚期不可手术切除患者。可手术者5年生存率20%左右，术后残存应行术后放疗，可提高生存率。不可手术者中位生存期小于1年，已有远处转移者3-6个月。不可手术切除患者的标准治疗：同步化放疗（三维适形放疗+GP方案化疗）。姑息性放疗：晚期有远处转移，疼痛较剧者，放疗有很好的止痛效果。放疗可解除或缓解多数因肿瘤导致的梗阻性黄疸,转移瘤的治疗,骨转移瘤：对局部骨转移的放疗，8090的病人可较快缓解疼痛，而且可不同程度控制局部肿瘤，防止病理骨折。脑转移瘤：全脑放疗三维适形放疗、X刀、r刀。肝转移、肺转移癌：14个以内的转移灶，三维适形或X刀、r刀放疗可取得很好疗效。,肝癌,小肝癌：手术。不能完全切除者术后放疗。大肝癌：三维适形放疗配合介入化疗，肿瘤缩小后可再手术。仍不能手术者可继续加量放疗。,恶性淋巴瘤,何杰金氏淋巴瘤IA、IIA：放疗化疗。IB、IIB、III期：放疗化疗。IV期：化疗为主辅助性放疗。非何杰金氏淋巴瘤化疗局部放疗。,恶性黑色素瘤,手术+生物化疗+放疗单纯放疗效果不理想，但与热疗配合可明显提高局部控制率。,软组织肉瘤,软组织肉瘤的治疗已从单一的外科治疗转变为手术为主的综合治疗。术前放疗：A：肿瘤生长较快。B：肿瘤较大，估计手术切除困难。C：分化差的复发性肿瘤。术后放疗：A：局部肿瘤切除术后，不准备再做更彻底的手术时。B：手术切除的范围包括正常组织太少，估计手术切除可能不彻底者。C：广泛性切除术后仍有残留病变者。D：计划以广泛性切除代替截肢术或半骨盆切除术者。E：多次术后复发。单纯放疗：A：肿瘤较小，病人因其他原因不能手术或拒绝手术者。B：术后复发但肿瘤较小者。C：病变晚期，可行姑息减症放疗。,原发性骨恶性肿瘤,骨肉瘤：术前放疗化疗可提高手术切除率。术后放疗：术后局部有肿瘤残存者。软骨肉瘤：对于难于手术的部位可行放疗，晚期病人做姑息放疗。尤文氏瘤：对放疗、化疗均敏感，治疗应以放疗、化疗为主。骨巨细胞瘤：以手术为主。III期手术放疗。骨淋巴瘤：对放疗敏感，放疗化疗。脊索瘤：手术为主。常需加用术后放疗。骨纤维肉瘤：无法手术时可放疗。脊椎血管瘤：单纯放疗可获较好疗效。嗜酸性肉芽肿：放疗应用于：A：病变部位不宜手术。B：骨外病变相对局限。C：术后复发。D：多发病灶伴疼痛部位。,头颈部恶性肿瘤,鼻咽癌：放疗是首选的根治手段。5年生存达50%以上。舌癌：I、II期放疗或手术根治，但放疗可保存功能，应已放疗为主。、期化疗、放疗和手术综合治疗。其他口腔癌（口底癌、颊粘膜癌、齿龈癌等）：I期：手术或放疗。II期：手术和术前或术后放疗。、期：放疗、化疗和手术等综合治疗。鼻腔恶性肿瘤（未分化癌、鳞癌、腺癌、恶性淋巴瘤和恶性肉芽肿等）：I、II期：手术或放疗。III期：术前放疗手术术后放疗。期：姑息放疗化疗或手术放疗化疗。（未分化癌、恶性淋巴瘤等可先行化疗）。,头颈部恶性肿瘤,筛窦癌：I、II期：放疗和手术疗效相近。III期：术前放疗手术术后放疗、化疗。期：手术放疗化疗或姑息性放疗化疗。上颌窦恶性肿瘤：术前放疗手术术后放化疗。扁桃体癌：以放疗为主，早期局限于扁桃体窝可行手术放疗。病理为放疗不敏感肿瘤：术前放疗手术。腮腺癌：T1：单纯手术或放疗。T2：手术术后放疗。T3、T4：术前放疗手术。晚期也可姑息放疗。喉癌：T1声门癌：首选放疗（与手术效果相当）。II、III、期：手术、术前或术后放疗。,头颈部恶性肿瘤,涎腺恶性肿瘤：手术治疗为主，辅助应用放化疗。外耳及中耳癌：手术、放疗或综合治疗。眼部肿瘤：眼睑基底细胞癌，鳞癌：手术或放疗。睑板腺癌：手术为主，可行术前或术后放疗。眼球内肿瘤：（X）刀或三维适形放疗。甲状腺癌：甲状腺乳头状癌：手术为主，术后残留行放疗。甲状腺滤泡状癌：手术为主，残留或复发行I131治疗或放疗。甲状腺未分化癌：放化疗为主，少数早期无转移者可行根治手术。,中枢神经系统肿瘤,恶性胶质瘤：侵润性生长的恶性胶质瘤等：应尽量切除肿瘤后给予放疗。髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤等化疗敏感肿瘤：放疗化疗。深部肿瘤或主要功能区肿瘤：一些边界清晰的实体肿瘤，若手术难度及危险性较大，或患者因其他原因不能耐受手术者，且肿瘤直径小于3CM的颅咽管瘤、听神经瘤、垂体瘤等，可行X刀，r刀治疗。大多数颅内肿瘤手术后有残留者，均应首先考虑术后放疗，可明显减低局部复发率。,全脑放疗适应症,中枢神经系统恶性淋巴瘤多发脑转移瘤大脑胶质瘤病(Gliomatosiscerebri)多灶性恶性胶质瘤软脑膜恶性播散癌(全中枢照射),全脑全脊髓放疗适应症,髓母细胞瘤(全作)生殖细胞瘤室管膜瘤中枢神经系统恶性淋巴瘤脉络丛乳头状瘤,星形细胞肿瘤,星形细胞瘤（低度恶性）恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤）胶质母细胞临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外）,恶性胶质瘤,临床表现肿块效应局部功能障碍癫痫诊断CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则、,恶性胶质瘤,治疗1手术：提供病理诊断、尽可能切除缓解颅压、切除体积与生存时间成正比2立体定向活检术：难以手术部位深在明确复发/坏死影像疑为进展3放射治疗术后放疗单纯放疗挽救放疗,低度恶性星形细胞瘤,多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级4亚型：纤维型、原浆型“标准型”50%转为恶性星型细胞瘤肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10-20岁病理形态相似，生物行为和预后相差大,低度恶性星形细胞瘤,治疗：未完全切除者术后放疗有利1完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或I级星形细胞瘤不作术后放疗2次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察，进展-放疗3成人全切后多数主张放疗4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放疗,低度恶性星形细胞瘤,放疗：靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周预后:手术+放疗5年50-79%,10年30-67%;年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者预后好,垂体瘤概述,占中枢神经系统肿瘤10-15%随机尸解无症状垂体瘤高达20%1/3无分泌功能病理与临床恶性表现不一致90%为良性垂体瘤有良性、侵袭性、恶性之分,垂体瘤治疗,目的在不导致垂体功能不