机械通气呼吸功能监测及其临床应用.ppt

机械通气呼吸功能监测及其临床应用,机械通气（MV)呼吸功能动态监测,掌握呼衰患者病理生理变化和严重程度调整MV模式及其参数和FiO2改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡防治MV并发症评估疗效和预后,机械通气改善通气功能,MV目的VE、VA、PACO2（PaCO2）、pHVAVTfVAVE（1VD）（VTf）（1VD/VT）VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2（0.28-0.45，0.6MV）PECO2FECO2（PB47）PACO2VCO2/VA0.863VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关MV充分呼气时间，免肺过度充气,肺顺应性,静态肺顺应性（CL.st）无气流下，测定从FRC（PA=PawPatm）至TLC的经肺压与肺容积关系曲线（P-V、V/P）健康者接近TLC的压力，一般为30-35cmH2O不同肺部疾病有其不同的P-V曲线特性呼衰MV一般不作CL.st(P-V)，因需测经肺压(Ptp)（肺泡压胸内压或食道压）,呼吸系统（胸肺）总顺应性测定,CRS.st的P-V（V/P）脱离呼吸机、肌肉完全松弛、密闭、测定分段注入100-200ml后停2秒的PA，直至PA达50cmH2O，需1-1.5分钟重症ARDS不能断离MV、PEEP会使LIP消失CRS.dyn的P-V（V/P）RawV20-60L/minLIP和HIP不易确定，15L/min会LIP、HIPV3L/min、I/E0.8、f5、PEEP0、FiO2100%，接近CRS.st的P-V曲线动物实验研究ARDS的CRS.st、CRS.dyn，为临床MV治疗ARDS提供理论和参考数据,机械通气监测呼吸系统顺应性和气道阻力,CRS.stVT/Pplat（PEEP+PEEPi）60-100ml/cmH2O（健康者）肺炎、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸、腹内高压均变小CRS.dynVT/（PpeakPEEP）50-80ml/cmH2O（健康者）气道阻力和吸气流量增加均会变小Raw（PpeakPplat）/V（吸气流量）5-15cmH2O/L.S-1（健康者）支气管痉挛吸解痉剂使Raw,sfds,机械通气通气功能监测（一）,VT潮气量F呼吸频率VE每分钟通气量VA每分钟肺泡通气量VD/VT死腔气与潮气量之比PACO2（PaCO2）肺泡CO2（动脉CO2）分压,机械通气通气功能监测（二）,设置监测影响因素定容MVVTVTiPI变化Raw、CL、Cw定压MVPPIVTi变化Raw、CL、CwMV管VTeVTi空气滤VT、VTi、VTe道压缩膜阻塞漏气VTi和PSV时f与CV的f和自主VTeVTe呼吸f有关,VEVTfVA（VTVD）fVE（1-VD/VT）VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2PACO2PaCO2PECO2（混合呼出气）FECO2（PB47）健康者0.280.38或0.330.45若0.6需MVPACO2VCO2/VA0.863VCO2VEFECO2（每分钟呼出气CO2浓度）所以PACO2（PaCO2）与VD/VT和VCO2异常有关,机械通气通气功能监测（三）,VD/VT与ARDS死亡率的关系,NEngLJMed，2019，346：1281-1286,呼吸肌力量测定,最大吸气压（MIP）于RV位，阻断气道作最大吸气的口腔压20cmH2O，撤机失败最大跨膈压（Pdimax）跨膈压（Pdi）反映平静呼吸肌的收缩力，指腹内压与胸内压之差，而Pdimax为FRC位，阻断气道后最大用力吸气产生的跨膈压。,呼吸肌耐力测定,张力时间常数（TTdi）TTdi（Pdi/Pdimax）（Ti/Ttot）反映呼吸中膈肌能耗与膈肌呼吸作功储备的比值，TTdi0.150.18呼吸肌疲劳阈值TTdi90-95%FiO2维护CO、DO2控制出入流量、利尿剂,设置PEEP值取决于不同疾病（一）,COPD克服陷闭气道、PEEPi（X7cmH2O）7cmH2O、虽PaCO2、CO、DO2、PVO2PEEP35cmH2O哮喘PEEPi（13.520cmH2O）、支气管痉挛PEEP扩张支气管有限高PEEP会PA，致肺损伤，影响血流动力学PEEP35cmH2O,设置PEEP值取决于不同疾病（二）,ARDS克服肺泡萎陷LIP2cmH2OPEEP51015cmH2O心源性肺水肿改善氧合、心脏前后负荷舒张期心室充盈、冠状动脉血供肺纤维化PEEP25cmH2O改善氧合胸腹部手术PEEP35cmH2OFRC预防肺泡（呼吸功能、老人）萎陷不张，改善氧合，降低感染,换气功能监测（一）肺泡与动脉血氧分压差,P（A-a）O2反映总肺的换气功能（VA/QA、DLO2、QS/QT)PAO2（Patm47）FiO2PACO2/RPAO2PEO2PIO2（VD/VT)/（1-VD/VT）VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2吸空气P（A-a）O215mmHg年老者30mmHg，100%O2应100mmHg,换气功能监测（二）混合静脉血分流量监测,吸2030分钟纯O2，作动脉血气分析，将所得的结果代入Fick公式：QS/QT0.0031（PAO2PaO2）/0.0031（PAO2PaO2）（CaO2CVO2）PAO2Patm47PaCO2CaO2CVO2为动脉血和混合静脉血氧含量差，健康者以5代入，心肺疾患者以3.5代入健康者QS/QT3%5%，吸纯O210%，如1520%可脱离呼吸机,动脉血气监测,动脉血气分析PaO2、SaO2、PaCO2、pH、HCO3、K、Na、Cl客观评价呼衰性质、严重度、酸碱失衡和电解质紊乱指导MV治疗、疗效考核及其预后脉搏血氧饱和度（SpO2）无创动态监测、调整FiO2，必要时作动脉血SaO2比较氧合指数（PaO2/FiO2）健康者参照值为400500mmHg。ALI300mmHg，ARDS0.6MV）PECO2FECO2（PB47）PACO2VCO2/VA0.863VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关MV充分呼气时间，免肺过度充气,监测呼吸功能，实施MV个体化（一）手控简易呼吸器面罩辅助通气,操作便捷、适合现场抢救空气入口贴阔胶布，空气量，VIO2、FiO2串入储雾器或射流雾化器，吸支气管扩张剂和糖皮质激素逐吸气压（VT），PaCO2、PaO2和pH了解呼吸病理生理、设置呼吸机模式和参数,SIMV设P（VT）和fVEVE自主VEVTiVTPSVVT取决IPAP或IPAPPEEP，自主吸气力、CL、Cw和Rawf、Ti/Te和VE不稳定SIMVPSVPEEP辅助与控制结合氧合,监测呼吸功能，实施MV个体化（二）PSV+SIMV+PEEP,IPAP逐（102530）、PEEP（31015）压力上升时间、VIO2或FiO2监测VT、f、VE、Vleak、Ti/Te、SpO2呼吸幅度、f、节律较平稳、辅助呼吸肌活动消失、胸肺呼吸协调、配合MV治疗20分钟后，采动脉血、接近患者所需PaO2、PaCO2和pHBiPAPS/T30cmH2O（IPAP、PEEP、VT、f、VE、Vleak、Ti/Te、压力上升时间）符合上述要求,监测呼吸功能，实施MV个体化（三）,经MV治疗病情加重，为了解病理生理，需全面呼吸功能监测的大型呼吸机监测VTi、VTe、Ppeak、Pplat、Pmean、CRS.st、CRS.dyn、Raw、PEEPi、P0.1。各种曲线波形（P-t、V-t、P-V和V-V）的变化Bi-CPAPPSV,监测呼吸功能，实施MV个体化（四）,COPD急性失代偿II型呼衰,MV前缓解期O2CO2PaCO2pHAB意识障碍敏感性（mmHg）无CO2潴留好7080显著稍显著CO2潴留差70120较明显较明显（180）,COPD急性失代偿II型呼衰,MV后缓解期IPAPpHPaCO2AB、BE电介法（mmHg）无CO2潴留50-65变化大,慢性呼吸衰竭,PaO24550mmHg睡眠时应予以口鼻面罩辅助机械通气氧疗，提高睡眠质量高血压，肺动脉压、心肌损害、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。,重视睡眠呼吸监测（健康者）,NREM大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及外周化学感受器对低O2、高CO2敏感性，对呼吸阻力负荷增加代偿，VT、f、VE(20%)、VD/VTPaO24-8mmHg、PaCO24-6mmHgREMVE、节律不规则、f、VT、血气波动较大,COPD睡眠监测,REMVE35.5-39%。VT、VDPaO2、SaO2、PaCO2（10mmHg）伴CO2潴留SaO25次/hOSAHS的PAH发生率为17-42%OSAHSCOPD的PAH发生率为60-70%OSAHS发生心衰2.38倍心衰患者OSAHS发生率为37%、4460%,OSAHS与心力衰竭,深吸气使胸腔负压，左室跨壁压（心内压与胸内压差）和反复缺O2、觉醒、交感神经，使BP，左室后负胸腔负压，静脉血回流，右室充盈，室间隔左移，左室充盈,左室前负左室前负，后负荷，CO、DO2后负荷，交感神经兴奋、心率，加重心肌缺血、导致左室肥大，最终致心衰,OSAHS,建立几周后OSAHS的模型狗出现：持续高血压左心室肥大左心室功能障碍和肺间质水肿,CPAP治疗OSAHS,中断SAS导致反复缺O2再灌注损伤免胸腔负压过度增加对心脏的损害降低交感神经兴奋、恢复动脉压力感受器灵敏度，增加心率变异度和迷走神经张力降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，增加内皮源性NO，改善内皮介导的血管舒张功能降低白天、晚上BPBi-PAP治疗COPDOSAHS的II型呼衰,危重哮喘呼衰MV,重症哮喘经积极治疗，病情加重PaO245mmHg，pH7.35PSV（15-20cmH2O）PEEP（35cmH2O）雾化吸入支气管扩张剂，糖皮质激素VT300-500mlI/E=1:2.545%FiO225-40次/min、PaO27.45-7.52PSV（15-20cmH2O）PEEP（5-10cmH2O）f25-30次/min、VI80-120LMV6h后氧合明显改善，FiO260%,机械通气治疗重症ARDS,重症ARDS两肺广泛炎症伴渗出性肺水肿、浅快呼吸VD/VT0.6、CRs.dyn45mmHgpH60-95%使SaO290%可允许CO2潴留和一定程度酸中毒Bi-CPAP（55L/分，f30次面罩MV，PSV600ml，PEEP5cmH2O后PaO2，f减少多脏器功能不全。,人工气道机械通气,吸入气压气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者面罩机械通气氧疗（3），改气管插管，F3035/min需长期氧疗者，作气管切开上呼吸道损伤，阻塞,机械通气治疗心源性呼衰,MV可改善心源性肺水肿和换气功能MV降低心脏前后负荷，舒张期心室充盈下降，改善冠状动脉血供PSV（15-20cmH2O）PEEP（5-10cmH2O），FiO250%强心利尿等治疗，数小时可取得疗效,肺间质纤维化机械通气,P-V呈低顺应性DLco,缺氧小VT,快f,较高FiO2,低PEEPMV原发病难治愈,预后不良,防治胸腹部手术呼衰机械通气,肺功能障碍,肥胖,老年(70岁)术前适应面罩机械通气术后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP）胃管引流排气、小肠管鼻饲营养,对面罩和人工气道机械通气要求,Bi-PAPS/T型呼吸机IPAP30cmH2O、监测IPAP、EPAP、VT、f、VE、吸气上升时间伴漏气补偿多功能监测的中大型呼吸机选择组织相容性和密闭性（30cmH2O）好的口鼻面罩重症者在面罩上插入胃管和小肠管，能排气减压，免胃内容物误吸和鼻饲,对面罩和人工气道机械通气要求,IPAP30cmH2O，需改作人工气道MV人工气道气囊注气量在预置压力MV不漏气确保人工气道通畅保持呼吸机空气滤尘膜清洁运送重症呼衰、ALI、ARDS患者不能断离MV（Bi-PAP机加上蓄电池或作简易呼吸器人辅助通气）,重症者在面罩上插入胃管和小肠管，能排气减压，免胃内容物误吸和鼻饲IPAP30cmH2O，需改作人工气道MV人工气道气囊注气量在预置压力MV不漏气确保人工气道通畅保持呼吸机空气滤尘膜清洁运送重症呼衰、ALI、ARDS患者不能断离MV（Bi-PAP机加上蓄电池或作简易呼吸器人辅助通气）,对面罩和人工气道机械通气要求,以病人为本，发挥机械通气监测功能,病人100%不肯用无创，更不能耐受有创MV医生应树立