腹部检查诊断学.ppt

腹部检查abdominalexamination,简介,腹部的范围腹部检查的重要性及其特点腹部的体表标志及分区,一、腹部的范围,上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱腰肌,二、腹部检查的重要性及其特点,是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。,三、腹部的体表标志（landmarksofabdomen）,肋弓下缘（costalmargin）剑突（xiphoidprocess）腹上角（infrasternalangle）脐（umbilicus）髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）腹直肌外缘（externalmarginofretusmuscle）腹中线（midlineofabdomen）腹股沟韧带（inguinalligament）脊肋角（costalspinalangle）,1、肋弓下缘（costalmargin）,组成：第8-10肋软骨构成意义：体表腹部的上界用于腹部分区用于肝脾测量,2、剑突（xiphoidprocess）,组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量,3.腹上角（infrasternalangle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：判断体型：正力型=90超力型90无力型90肝脏测量：,4、脐（umbilicus）,部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间。意义：腹部分区标志腰椎穿刺标志,5、髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）,组成：髂脊前方突出点意义：腹部分区的标志骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘（externalmarginofretusmuscle）,组成：相当于锁骨中线的延续意义：手术切口位置胆囊点,7、腹中线（midlineofabdomen）,组成：前正中线的延续意义：腹部分区的标志易发生白线疝,8、腹股沟韧带（inguinalligament）,部位：意义；体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,9、脊肋角（costalspinalangle）,组成：背部第12肋与脊柱交角意义：肾区叩击痛位置肾和输尿管区域,四、腹部分区（divisionofabdomen）,1.四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。3.七区分法：在九区分法基础上,1.四区分法,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,2.九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。,3.七区分法,在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。,视诊（inspection）,视诊（inspection）,检查方法及注意事项：病人：仰卧、充分暴露全腹医生：站右侧、自上而下视诊光线：充足。视诊内容：腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹壁情况,一、腹部外形abdominalcontour,正常人：1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻骨处同一水平面2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面病理状态：腹部膨隆腹部凹陷,(一)腹部膨隆(abdominalbulge),1.全腹膨隆：生理状态：肥胖（fat）病理状态：腹腔积液（ascites）腹内积气（air）腹内巨大包块（mass）2.局部膨隆：脏器肿大腹内肿物胃肠曲胀气腹壁肿物、疝,（二）腹部凹陷（abdominalretraction）,1.全腹凹陷：消瘦、脱水。舟状腹（scaphoidabdomen）见于恶病质2.局部凹陷：腹壁瘢痕收缩,二、呼吸运动resporatorymovement,1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等,三、腹壁静脉venousofabdominalwall,1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张（varicosis）临床意义：门脉高压症上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞,曲张静脉分布及血流方向：,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布血流方向正常Cruveilhier-Baumgarten征上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部血流方向均向上,血流方向的判断：指压法,四、胃肠型和蠕动波gastricandintestinalpatternandperistalsis,1.检查方法：适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见见于胃肠道梗阻,五、腹壁情况statesofabdominalwall,皮疹（skinrash）色素（pigmentation）腹纹（abdominallines）瘢痕（scar）疝（hernia）脐部（umbilicus）体毛（bodyhair）上腹搏动（epigastricimpulse）,Inspection,1.abdominalcontour2.resporatorymovement3.venousofabdominalwall4.gastricandintestinalpatternandperistalsis5.statesofabdominalwall,触诊palpation,触诊palpation,重要性：是腹部检查的主要方法腹部疾病确诊的主要依据验证视诊所见，指导叩诊和听诊,检查方法：病人：仰卧、屈腿、平静呼吸医生：站右侧、手温暖、动作轻柔自左下逆时针方向到脐由浅到深，由健侧到患侧边触诊边观察，手脑并用,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity）压痛和反跳（tendernessreboundtenderness）脏器触诊（organs）腹部包块（mass）液波震颤（fludthrill）震水音（succussionsplash）,一、腹壁紧张度rigidityofabdominalwall,正常人：腹壁柔软，无明显抵抗病理状况：1.腹壁紧张度增加：全腹肌紧张：腹膜炎：board-likerigiditydoughkneadingsensation腹腔内容物增加：腹水、气腹等局部肌紧张：局限性腹膜炎,2、腹壁紧张度减低：,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病大量放腹水或脱水经产妇、老年体弱腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷,二、压痛及反跳痛tendernessandreboundtenderness,1.压痛：临床意义：腹壁病变：腹腔病变：炎症、出血、结石、肿瘤等。其他：肺炎、胸膜炎、心梗压痛点：胆囊点McBurney点,2.反跳痛,检查方法：手触压痛点后，突然抬手，腹痛加剧。机理：受累的壁层腹膜受牵拉临床意义：腹腔内脏病变累腹膜原发性腹膜炎,三、脏器触诊palpationoforgans,肝脏触诊(palpationofliver)脾脏触诊(palpationofspleen)胆囊触诊(palpationofgallbladder)肾脏触诊(palpationofkidney)膀胱触诊(palpationofbladder)胰腺触诊(palpationofpancreas),（一)肝脏触诊palpationofliver,1.目的：了解其大小、质地、表面边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法单手触诊法勾指触诊法沉浮触诊法,双手触诊法：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸医生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中间三指并拢，指尖或桡侧平放右上腹，自下而上触摸锁骨中线上右髂窝向右肋缘前正中线上由脐部向剑突下,单手触诊法：同双手触诊法勾指触诊法：适于儿童沉浮触诊法：适于大量腹水,4.触诊内容及描述：,大小(size)质地(quality)：质软、韧、硬。表面形态及边缘（superficialstateandedge）压痛（tenderness）搏动（impulse）肝区摩擦感（frictionfremitus）肝震颤（liverthrill）,5.临床意义：,大小（size）正常人：肋缘下触不到深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm；深吸气时剑突根部下5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：正常肝脏质中：急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血质硬：肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘（superficialstateandedge）,正常肝脏：表面光滑，边缘整齐肝淤血：表面光滑，边缘钝圆肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿机理：肝包膜炎症或受牵拉搏动（impulse）一般人：无见于：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）肝颈静脉回流征（hepatojugularreflex）,肝区摩擦感（frictionfremitus）,见于：肝周围炎肝震颤（liverthrill）见于：肝包虫囊肿,（二）脾脏触诊palpationofspleen,1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）医生：左手置左腰部，向前托起右手平放上腹部，与肋弓垂直从脐由下而上至左肋缘,2.触诊内容及描述：,大小（size）“三线”、“三度”质地（quality）：软、中、硬表面情况（superficialstate）边缘（edge）压痛（tenderness）摩擦感（frictionfremitus）,脾肿大的测量法,3.脾肿大的测量：“三线”,第1线（甲乙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘第2线（甲丙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离,4.脾肿大的分度：“三度”,轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm；中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm；高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。,5.脾肿大的临床意义,见于：肝病、血液病、传染病等轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等；中度肿大：肝硬化、疟疾、慢粒、淋巴瘤等；高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾等。,（三）胆囊触诊palpationofgallbladder,1.检查方法：单手滑行触诊法勾指触诊法2.检查内容：大小、触痛,3.胆囊肿大临床意义,正常人：不能触及胆囊肿大见于：急性胆囊炎：囊性，有压痛壶腹周围癌：囊性，无压痛胆囊结石、胆囊癌：实性感,4.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛Murphy征：因疼痛而吸气终止临床意义：见于急性胆囊炎,5.Courvoisier征,临床表现：黄疸胆囊明显肿大，无压痛临床意义：见于胰头癌机理：胰头癌压迫胆总管致胆道梗阻,（四）肾触诊palpationofkidney,1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸医生：左手托右（左）腰向上推右手平放右（左）上腹病人吸气时双手夹触,2.临床意义：,正常人：不能触及可触及见于：肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾肾肿大：肾盂积水：柔软有弹性、波动感肾肿瘤：表面不平，质坚硬多囊肾：不规则，囊性感,3.压痛点及临床意义：,季肋点上输尿管点中输尿管点肋腰点肋脊点压痛见于：肾和输尿管炎症结石等,（五）膀胱触诊(palpationofbladder),1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到膀胱胀大见于：尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤脊髓病变：截瘫昏迷，腰、骶麻醉，手术后膀胱内结石、肿瘤,(六)胰腺触诊（palpationofpancreas）,1.检查内容：压痛、皮肤、包块2.临床意义：急性胰腺炎：上或左上腹压痛出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑慢性胰腺炎：上腹横行条索状块胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状胰头癌：Courvoisier征胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,四、腹部包块abdominalmass,正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划腰椎体及骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极,2.异常包块：,触到包块时应注意以下各点：位置（location）大小（size）形态（form）质地（quality）压痛（tenderness）搏动（impulse）移动度（movingdegree）,位置：提示病变来源大小：长宽厚（cm）或用恒定的实物表示形态：圆形、光滑：良性不规则，表面不平：恶性质地：炎性：质中肿瘤：质硬压痛：炎性：有肿瘤：无,搏动：腹主动脉搏动腹主动脉瘤移动度：随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃可用手推动：胃、肠、肠系膜移动范围大：游走肾、脾脏不移动：炎性包块、后腹膜包块与腹壁的关系,小结,炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差,五、液波震颤（fluidthrill）,1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）,六、振水音succussion,1.检查方法：耳或听诊器胸件放在上腹部冲击触诊法触击上腹部听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：正常人餐后;胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张,palpation,1.rigidityofabdominalwall2.tendernessandreboundtenderness3.palpationoforgans4.abdominalmass5.fluidthrill6.succussion,叩诊percussion,一、目的及方法：,1.目的：脏器的大小及叩击痛腹腔内有无积气、积液、包块2.方法：间接叩诊法：主要直接叩诊法：大量积气、腹水,二、叩诊内容：,腹部叩诊音脏器叩诊移动性浊音,（一）腹部叩诊音,1.腹部叩诊音的分布鼓音：大部分区域浊音：肝、脾部位及两侧腹2.临床意义：鼓音范围缩小：实质脏器肿大、腹水、肿瘤鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔,（二）脏器叩诊：,肝脏叩诊胆囊叩诊胃泡鼓音区叩诊脾脏叩诊肾脏叩诊膀胱叩诊,1、肝脏叩诊：,肝浊音界肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等肝浊音界上移、下移肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿,2、胆囊叩诊：目的：胆囊区叩击痛方法：间接叩诊临床意义：胆囊炎,3、胃泡鼓音区（Traube区）叩诊,部位：左前胸下部，肋缘上。上界：膈肌、肺下缘下界：肋弓左界：脾脏右界：肝左叶临床意义：缩小或消失：右侧胸腔积液、心包积液脾大、肝左叶大,4、脾脏叩诊,目的：确定脾大小方法：左腋中线上，轻叩正常范围：左腋中线上第9-11肋之间长4-7cm前方不超过腋前线临床意义：脾浊音区扩大：脾肿大脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠,5、肾脏叩诊：目的：检查肾区叩击痛方法：间接叩诊法临床意义：肾炎、肾盂肾炎、结石、结核,6、膀胱叩诊目的：了解膀胱充盈情况方法：耻骨联合上方叩诊临床意义：膀胱充盈,（三）移动性浊音（shiftingdullness）,1.检查方法：2.临床意义：游离腹水1000ml3.腹水的鉴别：肠管内有大量液体潴留巨大卵巢囊肿,percussion,1.soundofpercussion2.percussionoforgans3.shiftingdullness,听诊auscultation,一、听诊内容：,肠鸣音（gurglingsound）血管杂音(bloodmurmur)摩擦音（frictionsound）搔弹音（scratchsound）,1、肠鸣音（gurglingsound）：,正常：45次/分。活跃：10次/分。亢进：10次/分，响亮、高亢减弱：1次/35分。消失：35分以上未听到。,2、血管杂音(bloodmurmur)动脉杂音静脉杂音3、摩擦音（frictionsoung）肝、脾周围炎、脾梗塞等4、搔弹音（scratchsound）肝下缘测定、微量腹水,小结,仰卧，屈腿、腹式呼吸视五、触六、叩三、听四,腹部常见病变的主要症状和体征,胃、十二指肠溃疡(pepticulcer)急性腹膜炎（acuteperitonitis）肝硬化（cirrosisofliver）肠梗阻（intestinalobstruction）急性阑尾炎（acuteappendicitis）腹部包块（abdominalmass）,胃、十二指肠溃疡(pepticulcer),定义（definition）,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,症状（symptoms）,上腹疼痛epigastricpain：机制：ABC特点：部位、性质、节律性。其他症状：体征（signs）：上腹压痛点并发症（complications）：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,急性腹膜炎acuteperitonitis,定义：,当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。分类：按范围：弥漫性与局限性按来源：继发性与原发性按性质：无菌性与感染性,症状：（急性弥漫性腹膜炎）,突发持续剧烈腹疼，迅速扩及全腹。恶心、呕吐。休克。,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。,肝硬化cirrhosisofliver,定义：,肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种原因长期反复作用，造成的弥漫性肝脏损害。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期。,症状：,代偿期：主要是消化道症状以乏力、纳差出现的早而突出失代偿期：肝功能减退的表现门脉高压的表现,体征：,一般情况：肝病面容，皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、腹壁静脉曲张。触诊：腹壁紧张度增加、肝脾大、液波震颤阳性。叩诊：肝脾大、移动性浊音阳性。听诊：血管杂音。,肠梗阻intestinalobstruction,定义：肠内容物在肠道内通过受到障碍时，称为肠梗阻。分类：根据发生原因：机械、动力、血管根据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄根据肠梗阻的程度：部分、完全根据发生的快慢：急性、慢性根据肠梗阻的部位：高位、低位,症状：疼、吐、胀、闭。体征：一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快腹部体征：视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。叩诊：鼓音区增大。听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）,病例讨论,病例一,男性，26岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后3-4小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难