脊柱关节炎的诊断与治疗新进展.ppt

脊柱关节炎的诊断与治疗新进展,下腰痛的原因,急性下腰痛机械性占97%非机械性占1%AS占0.3%其他占2%慢性下腰痛机械性占90%AS/中轴SpA占5%,NEnglJMed,2001,344:363-70BrjRheumatol,1995,34:1074-7,脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA),强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）,下腰痛的鉴别诊断,炎性腰背痛的特点,ProposedbyCalin起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点ProposedbySieper夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快,不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数,5%,3.1x3.4X9.0=94.5(LR值),中轴SpA,RudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,普通内科医师早期转诊流程,慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）,炎性腰背痛,有(14%可能性）,无（可能性(2%）,HLA-B27,无须进一步检查除非高度怀疑SpA*,阳性(59%),阴性(=50%或BASDAI评分改善=2分（0-10分）,医生的观点：支持继续应用,以及,为什么要早期治疗？,早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用,三种TNF拮抗剂III期临床试验,ASAS20疗效,ASAS40或ASAS50疗效,ASAS50ASAS40ASAS40,ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W),DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.,ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W),类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI改变,35岁AS患者,病程6年,TNF-拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展,*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义,依那西普1,英夫利西2,阿达木单抗3,TNF拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴SpA的MRI损害？,随机双盲、安慰剂对照试验分组:安慰剂组(n=20),TNF拮抗剂组(n=20);允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程:12周入组条件:同时满足:IBP(符合Calin标准),B27(+),MRI骶髂关节炎(+)病程:3月3年主要观终点:与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点:临床评估,BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.,共39例(安慰剂19例,TNFBA20例)基线:安慰剂组92(57.5%);TNFBA组85(53.1%),TNF拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的MRI炎症,BarkhamN,etal.A60(4):946-954.,临床评价,1.安慰剂组:19例,BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.,MRI检验依那西普对中轴型AS的长期疗效,回顾性研究入组条件：20例依那西普单药治疗的中轴型AS;疗程:7年诊断:基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状/体征时)髋关节T1;T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR);造影增强前后脂肪饱和T1加权评估时间：在第0、6个月进行临床和放射学评估,以后每年一次,持续7年,HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.,MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发,HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.,为什么要合并用NSAIDs？,AS和RA病理过程的原理剖析图,JoachimSieper,etal.Arthritis58(3):649656,炎症（呈波动性）,阶段2a,阶段3,阶段2b,阶段1,RA,AS,磨损骨质的破坏（呈波动性）,炎症减弱取而代之的是阻止修复,骨质增生（韧带骨赘）,炎症（呈持续性）,磨损骨质的破坏（呈波动性）,类风湿性关节炎结构破坏的评分,强直性脊柱炎结构破坏的评分（mSASSS）,AS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏。,时间,NSAIDs,a-TNF,NonsteroidalAntiinflammatoryDrugsReduceRadiographicProgressioninPatientsWithAnkylosingSpondylitis.A&Rl.2005,52,17561765,连续服用塞来昔布减少AS的影像学进展,双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用,长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少,结论,长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择很大比例的患者在1年的英夫利西治疗中得到缓解再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西,TakeHomeMessages,可以将NSAIDs用于诊断性治疗，但不能将抗TNF制剂用于诊断单纯从经济学解读考虑，抗TNF应仅用于重症、预后差的AS患者对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生，从而对AS的长期影像学进展起到抑制作用如果慢性炎症病灶已经存在，TNF拮抗剂并不能阻止AS慢性病灶的骨