整体护理查房.ppt

,一例房颤并发出血性脑梗塞患者的整体护理查房,卒中中心,2017年,目录,查房目的,查房内容,总结,查房人群N0-N3护士,巩固学习脑梗塞相关知识及相关并发症的护理,探讨“护理问题”与“焦点记录”的关系，摸索常见病不同阶段焦点记录的规范书写要求,协助责任护士解决临床护理问题，提高护理质量。,1,2,3,4,提高护理组长发现问题的能力，充分体现分层次及能级对应,2017-02-1509:30因“口齿不清、左侧肢体乏力、走路不稳1天”门诊拟脑梗塞入院,2017-2-19患者处于昏睡状态，左侧肢体肌力0级，右侧肢体可见活动，复查右侧基底节区、右侧颞枕叶梗塞后出血较前进展,2017-03-01，神志嗜睡，脑梗塞水肿渗血逐渐吸收，左侧肢体肌力3级，右侧肢体可见活动,查房内容：简要病程,2017-02-1717：20患者呈嗜睡状态，吞咽困难，左侧肢体活动障碍较前加重，四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力III级，右侧上下肢肌力V级,3.10患者现进食无呛咳，饮水试验1级动，肌力同前，予出院,病情变化,入院,病情加重期,病情变化,疾病康复期,查房内容查房时间点选择,4,2,3,1,病情简介入院时（02.15）,病人信息：男性69岁主诉：口齿不清、左侧肢体乏力、走路不稳1天既往史：1.高血压病史，平时服用洛汀新10mgqd，平素血压控制尚可2.有“房颤”病史6、7年，平时服用阿司匹林0.1qd。现病史：患者早上起床后无诱因下出现口齿不清不清，伴左侧肢体乏力，持物不稳，走路不稳，故来我院就诊，拟“脑梗塞”收住入院过敏史：无二便：正常治疗：入院后予一级护理、抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环等对症处理，监控血压等对症处理。,查房内容护理查体(入院时）,神志清，精神软，双瞳等大圆，直径2.5mm（+），左侧鼻唇沟浅，口齿含糊，答题切,高危评分：压疮评分19分；吞咽饮水试验2级；跌倒评分4分；自理能力评分75分；血栓评分5分,听诊心率90次/分，房颤率,T36.7，P90次/分，R18次/分，BP145/90mmHg,左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性,两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音,02-15N型脑利钠肽前体：500pg/ml，同型半胱氨酸：12.2UMOL/L,颈B超：右侧颈动脉处内膜增厚,头颅CT示：左侧枕叶软化灶,两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率90次/分，房颤率,左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级,左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性,查房内容护理问题（入院时）,查房内容焦点记录（入院时）,查房内容焦点记录（入院时）,1.患者多次卒中住院，卒中的复发因素有哪些？,查房内容入院时,护理组长提问：,卒中复发改为因素,2010脑血管病防治指南,2.房颤患者为什么容易再发梗塞?,查房内容入院时,护理组长提问：,房颤相关卒中的病理机制,左颈总动脉,右颈总动脉,血栓堵塞大脑血流,栓子,血栓（血凝块）,左心房）,右颈内动脉,影响大脑血供,血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩，致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有关。,床位护士：卒中与房颤的关系,2015心房颤动患者卒中防治指南,2015心房颤动患者卒中防治指南,组长补充：,致死率高,致残率高,复发率高,致死率高,致残率高,复发率高,房颤的最严重的并发症是卒中，其中卒中占房颤血栓栓塞并发症的80%。,再发脑梗塞的危险,受伤的可能,病情变化,原有问题,对应的焦点,体温高,查房内容护理问题（病情变化当日）,查房内容护理问题（病情变化）,1.脑梗塞后为什么会出血？3.,查房内容病情变化时,护士长提问：,床位护士：,出血性脑梗塞（hemorrhagiccerebralinfarction）：是由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础上如果血管腔内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使已损伤血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗塞，常见于大面积脑梗死后。,床位组长补充：,3.梗塞后1周内继发出血者往往症状较重。第2周以后再出血者，症状多无明显加重。症状加重的表现是意识障碍，颅内压高，肢瘫程度加重或出现新体征等，严重者预后不良。,1.出血性脑梗死多数是由于脑栓塞引起，当再灌注后受强力动脉灌注压的影响，造成梗死区的继发性出血，这种出血可以很广泛。,2.临床特点是原有症状和体征加重，并又出现新的症状体征。其症状和体征加重的程度，取决于出血量的多少，继发出血的时间，及是否应用抗凝、溶栓、扩溶及扩血管药物治疗。,查房内容护理查体(病情加重时02.19）,患者处于昏睡状态，压眶睁眼，只能发音，刺痛能定位，GCS评分9分,各项高危评分：压疮评分12分，吞咽饮水试验4级，置胃管，卧床跌倒评分0分，自理能力评分0分，血栓评分5分，意外拔管评分8分,听诊肠鸣音正常，每日解糊状大便2次，保鲜袋接尿，每日尿量2200毫升左右,体温37.8-38.2，双瞳等大圆，光反应灵敏，血压130-150/70-90MMHG，心率90-102次/分，房颤率,左侧肢体肌力0级，右侧肢体可见活动，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性,两肺呼吸音粗，闻及干湿罗音，喉部可闻及阵性痰鸣音,复查右侧基底节区、右侧颞枕叶梗塞后渗血较前进展，予以加强脱水治疗，人血白蛋白改用bid静滴，同时加用甘露醇125mlq12h脱水治疗。请神经外科会诊，有手术指征，家属暂不考虑手术。,该患者之前有提出护理问题：潜在并发症：感染，也给予了一定的护理措施，为什么患者还会出现持续的高热呢？我们关注的重点又是什么？,查房内容病情加重期,床位护士提问：,1.抗生素补液2.翻身拍背Q2H.3.吸痰.4.提高床头30，防止返流5.做好管路护理,护理组长：,措施是否都落实到位了呢？,小韩这个问题非常好，针对感染这个问题，我们给予患者;,3.患者使用脱水剂后每日尿量2500毫升左右，补液+鼻饲液只有1800毫升，存在入量不足的危险，直接导致痰液粘稠，不易吸出，肺部感染加重,护理组长：,1.该患者由于是出血性梗塞，家属拒绝护士拍背，只有翻身,2.患者意识障碍加重，吞咽反射消失，置管也是感染源之一,该患者出现高热40.0，是否存在中枢性发热的可能?还有哪些部位受损也会出现高热呢？,查房内容病情加重期,护士长提问：,中枢性发热：是由下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，体温骤升，持续数小时、数日。,护理组长:,脑梗死引起中枢性发热者较少见，但可发生在大面积脑梗死患者，为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。,查房内容护理问题（病情加重02.19）,查房内容护理问题（病情变化）,康复期,查房内容康复期（护理问题）2017-03-0115:00,查房内容康复期（焦点记录）2017-03-1015:00,1.患者脑梗塞诊断明确，这次还涉及渗血，主患者此次卒中的主要原因是房颤引起，那针对这类患者，是否还要抗凝治疗？,查房内容康复期,护理组长提问：,必须坚持抗凝治疗,该患者需要继续抗凝治疗，现在科室常见的抗凝药有哪些？关注点有何不同？,查房内容康复期,护士长提问：,需要常规抗凝监测,抗凝效果不可预测,狭窄的治疗窗（INR范围2.0-3.0）,缓慢起效/失效,药物-食物相互作用,药物-药物相互作用,华法林抵抗,频繁的剂量调整,传统的口服抗凝药华法林,稳定、可预测的抗凝效果,不受治疗窗限制,起效迅速,无需常规抗凝监测,无食物相互作用,药物相互作用少,特异性阻断凝血途径,新型口服抗凝药（利伐沙班达比加群）,抗凝药物治疗治疗2014AHA/ASA指南推荐,2014AHA/ASA卒中二级预防,Stroke.2014;45:.,2017，03.1010:30,感染,对应焦点,现存问题,焦点评价,03.10协助患者行走,压疮评分19分,体温高,03.10患者神志清楚,CT示大面积脑梗塞伴出血，出血已吸收，水肿已基本吸收，中线结构基本居中,03-05电解质：K+3.51mmol/l,二便正常,无脱水表现,03.09患者能自行咳痰，为白色黏痰，量少,已遵医嘱停用抗生素治疗,02.25患者体温正常,焦点完结,护理问题完结,预出院期,该患者是卒中发生的高危人群.组长见教不可缺少,作为床位护士,一直在说的做好卒中二级预防,她的内容包括哪些?,查房内容预出院期,护士组长提问：,2017.03.10,二级预防,2017年03月10日11：00,出院期,02.15,02.17-02.28,入院当天,病情变化期,03.01-03.10,康复期期,03.10,预出院期,03.11,出院,总结回顾,脑疝的危险电解质紊乱的危险清理呼吸道低效感染血栓可能皮肤完整性受损的可能,再梗塞危险受伤的危险焦虑,卒中二级预防,费用综合征的可能知识缺乏,护士长总结,充分体现护理问题与焦点记录相辅相成的关系,通过对不同时间段的查房，强化巩固年轻护士对常见病基础知识的掌握；,提高各层级护士在工作中发现解决问题的能力，提高护理质量。,张剑,王进.中青年脑卒中危险因素回顾性分析J.中国临床神经科学,2010,18(5).:485-4892张雯雯，李宁华.脑卒中危险因素分析J.中国慢性病预防与控制，2011,19（2）：215-2183杨文新2型糖尿病患者TCD检测脑血管狭窄分析J，中风与神经疾病杂志，2011，118(5)：31