李晔雄霍奇金淋巴瘤.ppt

,霍奇金淋巴瘤,中国医学科学院中国协和医科大学,李晔雄,肿瘤医院放疗科,霍奇金氏病(HD),流行病学与病因,病理,临床表现与临床分期治疗,放射治疗技术,HD:历史,1832年ThomasHodgkin首次描述1865年SamuelWilks在显微镜下,描述肿瘤细胞形态,1898年和1902年Sternberg和Reed描述HD肿瘤细胞形态，并命名为RS细胞。90年代认为HD来源于单一B细胞克隆,1798-1866,HD:流行病学,美国:2019年有9190新病人,中国:HD占全部恶性淋巴瘤的,10.9%.,发病率:发展中国家低于发达国家男性略多于女性,男:女=1.4:1,HD:EB病毒,LMP2在RS细胞及其变异型中的表达,HD:病理,HD定义,在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景)上具有少量特征性的RS肿瘤细胞及其变异型RS细胞的恶性淋巴瘤,根据RS细胞形态、免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型。,HD的病理分类Lukes6个月内不明原因体重减轻10%;盗汗,Cotswolds分期建议,大肿块定义,肿块最大直径10cm,纵膈肿块直径T5-T6胸廓内径1/3,大纵隔的定义,纵隔肿块最大直径10,cm,纵隔肿块直径T5-T6胸廓内径的1/3纵隔肿块直径胸廓最大内径的1/3,早期HD的主要预后因素,年龄50岁,4个淋巴结区域受侵,大纵隔或大肿块B组症状,HL预后分组的定义,EORTC/GELA标准,GHSG标准,早期HL危险因素预后分组淋巴细胞为主型预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD,A大纵隔B年龄50岁C无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D4个部位受侵NLPHD,膈上CSI-II,无危险因素膈上CSI-II期,无危险因素膈上CSI-II期,伴一个或多个危险因素临床III-IV期,A大纵隔B结外受侵C无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D3个部位受侵NLPHD,膈上CSI-II,无危险因素CSI-II期,无危险因素CSI-IIA伴一个或多,危险因素或CSIIB伴C/D,但无A/BCSIIB期伴A*/B*或CSIII-IV期,HD的标准治疗原则,预后分组预后极好早期HD预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD,定义LPHD,IA期，无预后不良因素临床I-II期,无预后不良因素临床I-II期,有预后不良因素临床III-IV期,治疗原则单纯放疗2周期ABVD+IF20Gy或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)4周期ABVD+IF30Gy6-8周期ABVD放疗(大肿块或残存肿瘤时做放疗),结节性淋巴细胞为主型HL的临床特征和治疗,NLPHL和cHL的临床特点,NLPHL(N=394),cHL(N=7904),中位年龄(岁)男性(%)B症状(%)早期(%)中期(%)晚期(%),37759631621,335640223939,资料来源于GHSG,NLPHL占4.7%(1988-2019),NLPHL和cHL的治疗结果,资料来源于GHSG,NLPHL占4.7%(1988-2019),NLPHL(N=394),cHL(N=7904),进展(%)复发(%)第二原肿瘤(%)死亡(%)FFTF(%)OS(%)中位随访(月),0.0889641,8.8829248,NLPHL和cHL的治疗结果GHSG,(1988-2019),NLPHL分期,FFTF,OSNogovaL,etal.JCO,26:434-439,2019,NLPHL,NLPHL,cHLcHLNLPHL:FFTF,早期NLPHL的治疗结果,StageI,StageI,StageIIStageIIChenRC,etal.JCO,28:136-141,2019,早期NLPHL转化为侵袭性淋巴瘤,Al-MansourM,etal.JCO,28:793-799,2019,95例NLPHL,13例转化为侵袭性淋巴瘤(14%),10年转化率7%20年转化率30%中位转化时间8年,I-II期NLPHL治疗结果(选择)结果,例数,随访,治疗,PFS(%),OS(%),结论,Chen,etal.2019Nogova,2019,113131,11.33.6,放疗82%CMT12%CHT6%RT69%,CMT31%,局限RT,64区域RT,84EFRT,81单纯化疗,14EFRT,100,IFRT,92,CMT,97,100(10-y)95(10-y)95(10-y)83(10-y)100(2-y),照射野不影响生存率,综合不影响PFS但OS差包括IA无危险,因素,Feugier,2019Wirth,2019Svage,2019Shankar,2019Mauz,2019,4220251355558,NA155.7,CMTRTCHTRTRTCHT切除,80829377.575.457,86(15-y)83(15-y)93(10-y)85(10-y)100(3.3-y)100(4.2),化疗+EFRT射野无影响儿童18岁儿童80%的早期HD,早期HD单纯放疗结果,研究者Univ.ofMinnesotaUniv.ofChicagoUniv.ofRochesterJCRTStanfordUniv.ofFloridaCollegeofWisconsinSt.BartholomewsHRushPresbyterian,时间198719882019198419821994199419901990,例数2058728404431510912015390176,分期PIA-BPIIAPIIBPIA-IIABPIAPIIAPIA,IIAPI,IIABCPI,IIABCPI-IICPIPIA,PIIA,10年DFS(%)(年)100(5)796783924882(14)777578(15)93,84,10年OS(%)(年)92(5)925783918392(14)84777975(15)94,89,医科院肿瘤医院,2019,130,CI-II,94(5),80(5),综合治疗年代根治性放疗的临床意义,对化疗抗拒的病人,对化疗不能耐受的病人,下列情况需要做根治性放疗!,HD治疗后的死亡原因,1960-2019年StanfordUniv2498例HD死亡原因分析,其它死因HD,HoppeRTetal.AnnOncol,8(suppl1):116,2019,理想的化疗方案有效而最少的化疗周期数最小的照射靶区和照射剂量,早期HD综合治疗保持高的生存率降低毒副作用降低毒副作用综合治疗,降低远期死亡率,早期HD的综合治疗,Evidence-BasedMedicine,综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯化疗比较,综合治疗时射野大小和剂量比较,综合治疗和单纯放疗比较,Meta-analysis,包括13组随机对照研究共治疗3888例病人,包括预后好或预后不良因素,多采用MOPP方案或MOPP类似方案,SpechtL,etal.JCO,16:830-843,2019,SpechtL,etal.JCO,16:830-843,2019,综合治疗和单纯放疗比较Meta-analysis,综合治疗,单纯放疗,P,10年复发率(%)10年OS(%),15.879.4,32.876.5,0.000010.1,研究EORTC-H7F,入组条件预后好IA和IIA,例数168165,治疗方案6EBVP+IFSTNI,无病生存率(%)88(10y)78,P=0.0113,总生存率(%)9292,P=0.79,GHSG-HD7,预后好IA-IIB,316311,2ABVD+EFSTNI(30Gy)+IF(10Gy),88(7-y)67,P0.0001,9492,P=0.43,EORTC-H8-F,预后好I-II期,270272,3MOPP/ABV+IFSTNI,98(5-yEFS)74,P0.001,97(10y)92,P=0.001,SWOG(Press2019),临床IA-IIA期,165161,3ABVD+STNISTNI(36-40Gy),94(3-yEFS)81,P0.001,3例(死亡)7例,EORTC-H5U,预后不良I-II期,3MOPP+Mantle+3MOPPTNI,8465,P0.05,综合治疗和单纯放疗RCT,EngertA,etal.JCO,25,2019,P0.00010.43,7年FFTF(%)7年OS(%)复发(%),2ABVD+EF(N=316)88943,EF(N=311)679222,RT,早期HD单纯放疗和综合治疗比较GHSG-HD7(favorable):结果CMT,NoordijkEM,etal.JCO,24:3128-35,2019IntJRadiatOncolBiolPhys,2019,早期HD单纯放疗和综合治疗比较EORTC-H7F(favorable):结果,6EBVP+IF(N=168),EF(N=165),P,10年EFS(%)10年OS(%),8892,7892,0.01130.79,EngertA,etal.JCO,25,2019,P16岁,非大纵隔或非大肿块,I-IIA期(包括预后不良因素),203196,STNI或2ABVD+STNI4-6ABVD,92(12-y)87,P=0.05,8794,P=0.04,MSKCC(Straus2019),非大肿块I-IIIA期化疗后达CR,7676,6ABVD+EF/IF6ABVD,86(PFS)81,P=0.61,9790,P=0.08,EORTCH9FASCO2019(Noordijk),预后好临床I-II期化疗后达CR,619,6EBVP+IF36Gy6EBVP+IF20Gy6EBVP,87(4EFS)8470,P0.05,儿童早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,研究者CCG5942Nachman2019,入组条件年龄0.05,India-MumbayLaskar2019,I-IV期,化疗后CR(47%15岁),9584,6ABVD+EF/IF6ABVD,88(8-yEFS)76,P=0.01,10089,P=0.002,POG8625Kung2019,年龄21岁,I-IIIA期,化疗后达CR/PR,8178,4MOPP/ABVD+IF4MOPP/ABVD,91(8-yEFS)82,P=0.151,9894,P=0.785,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:入组条件,405例IA或IIA期除外低危病人单个淋巴引受侵IA肿块3cm,ESR50除外高危病人大肿块或大纵隔腹腔受侵,1994-2019计划入组450例提前终止研究：EORTC数据显示化疗加IF-RT优于扩大野照射MeyerRM,etal.JCO,23:4634,2019MeyerRM,etal.NEJM,366:399,2019,分层,随机分组放疗化疗组(n=203)预后好:STNI(n=64)预后不良:2ABVD+STNI(n=139)MeyerRM,etal.JCO,23:4634-4642,2019,预后好vs预后不良预后不良因素：40岁ESR50mm/h,除外低危病人单个LN受侵IA加下列因素:肿块1/3胸廓内径腹腔内LN受侵,病理MC或LD4个部位受侵单纯化疗组4-6ABVD(n=196)预后好或不良:ABVDx2如果CR/CRu:+ABVDx2如果CR/CRu:+ABVDx4,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:入组和随机临床I-IIA期、非大纵隔、10cm(n=405),EFSMeyerRM,etal.JCO,23:4634-4642,2019,OS,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:结果RTCTRTCTRTCTFFP,ABVDalone,STNIABVD,P,全组低危组高危组,OS(%)FFPS(%)EFS(%)OS(%)FFPS(%)EFS(%)OS(%)FFPS(%)EFS(%),948785988989928683,879280988786819478,0.040.050.600.950.820.640.040.0060.74,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:长期结果,MeyerRM,etal.NEJM,366:399,2019,12年OS94%vs87%OS,12年FFFS87%vs92%FFFS,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:长期结果RTCTRTCT,MeyerRM,etal.NEJM,366:399,2019,12年OS92%vs81%OS,12年OS86%vs94%FFFS,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:长期结果-亚组分析,MeyerRM,etal.NEJM,366:399,2019,全组死于HL第二肿瘤心脏疾病感染其他*,ABVDalone1264200,STNIABVD24410235,其他死因自杀呼衰溺水老年痴呆不明,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:死因,MeyerRM,etal.NEJM,366:399,2019,ABVDalone,STNIABVD,全组心血管疾病死亡冠状动脉疾病房颤心包炎或心肌炎,101621210,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:并发症,232621533MeyerRM,etal.NEJM,366:399,2019,研究目的：预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射扩大野和高剂量照射已不再是标准治疗,化疗+扩大野照射可以产生更多心血管疾病和第二原,发肿瘤,延长化疗周期数或增加化疗强度同样增加第二原发肿,瘤发生。,不是比较单纯化疗和综合治疗的疗效,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT,NCIC/ECOGHD6:结论和思考,MeyerRM,etal.JCO,23:4634,2019MeyerRM,etal.NEJM,2019,MacdonaldDA,etal.AnnOncol,18:1690-1684,2019,RTABVD(n=10),ABVD(n=23),EF分析IF分析(假设),野内野外野内+野外野内野外野内+野外,334262,20031625,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOGHD6:失败原因放疗降低复发!,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,非大肿块I-II,IIIA,10cm,纵隔肿块与胸廓内径0.33,6ABVD化疗后,1990-2000:152例(原计划入组400例)接受EF或IF,MeyerRM,etal.JCO,23:4634-4642,2019,MSKCC:入组条件,MeyerRM,etal.JCO,23:4634-4642,2019,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCTMSKCC:临床特点,ABVD+RT(n=76),ABVD(n=76),P,性别病理,0.050.05,男性(例数)NSMCLP未分类,38(50%)59(78%)7(9%)8(11%)2(3%),49(64%)56(74%)14(18%)6(8%)0(0%),MeyerRM,etal.JCO,23:4634-4642,2019,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCTMSKCC:临床分期,ABVD+RT(n=76),ABVD(n=76),P,临床分期,0.05,IAIIAIIBIIIA,9(12%)51(67%)7(9%)9(12%),19(25%)37(49%)9(12%)11(14%),预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCTMSKCC:结果,ABVD+RT,ABVD+RTMeyerRM,etal.JCO,23:4634-4642,2019,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,单中心入组缓慢:10年152例,每年15例例数少,不能检测20%的差别两组可比性差,化疗组分期更早包括了部分IIIA期,76例应接受放疗中,11例(14%)未接受,MeyerRM,etal.JCO,23:4634-4642,2019,MSKCC:缺陷,儿童早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,研究者CCG5942Nachman2019,入组条件年龄0.05,IndiaLaskar2019,I-IV期,化疗后CR(47%15岁),9584,6ABVD+EF/IF6ABVD,88(8-yEFS)76,P=0.01,10089,P=0.002,POG8625Kung2019,年龄21岁,I-IIIA期,化疗后达CR/PR,8178,4MOPP/ABVD+IF4MOPP/ABVD,91(8-yEFS)82,P=0.151,9894,P=0.785,NachmanJB.JCO,20:3765-3771,2019,单纯化疗和综合治疗随机对照CCG-5942:随机分组GroupI:COPP/ABVx4GroupII:COPP/ABVx6GroupIII:Ara-C/Vp-16,COPP/ABV,CHOPx4疗效评价,PRLD-IFRT,失败其它治疗,21GyLD-IFRT,CR随机分组LD-IFRTNo,NachmanJB.JCO,20:3765-3771,2019,单纯化疗和综合治疗随机对照CCG-5942:结果,化疗+放疗,化疗,P,按计划治疗,3年EFS(%),92,87,0.057,按实际治疗,3年EFS(%)3年OS(%),9398,8599,0.0020.9,EFS,NachmanJB.JCO,20:3765-3771,2019,单纯化疗和综合治疗随机对照CCG-5942:结果,CT+RT,noRT,P,EFS(3years),0.002,全组低危组中危组高危组,93%100%88%91%,85%89%83%79%,India:入组条件,单纯化疗和综合治疗随机对照,Laskars,etal.JCO,22:62-68,2019,首程治疗HDI-IV期,55%为I-II期,年龄70岁,47%15岁WHO评分:0-3分,单纯化疗和综合治疗随机对照India:随机分组,Laskars,etal.JCO,22:62-68,2019,随机分组,6ABVDCR(251例)(179例),未做放疗放疗20Gy,单纯化疗和综合治疗随机对照India:结果,Event-freeSurvival,OverallSurvivalLaskars,etal.JCO,22:62-68,2019,儿童HL化疗后的放射治疗,DorffelW,etal.JCO,31:1562,2019,GPOG-HD95:治疗计划,儿童HL化疗后的放射治疗,DorffelW,etal.JCO,31:1562,2019,GPOG-HD95:PFS,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,没有充分证据证明预后好早期HL可以单纯化疗3项随机研究都证明,化疗+放疗提高了EFS或DFS!2项RCT:儿童I-IV期化疗达CR后放疗同样提高了EFS或DFS!(2/3),NCIC-HD6在综合治疗组中照射野不适当(EF),远期,死亡两组相同,MSKCC的研究例数少,两组无可比性,结论,预后好早期HD正在进行的研究,GHSGHD16,早期HL的治疗,预后好早期HL的治疗预后不良早期HL的治疗,预后不良早期HD化疗方案和周期数,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年FFTF(%)5年OS(%),EORTC-H8UGHSG-HD11(2019),I和II期,预后不良预后不良I-II期,336333327356347341351,6MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+STNI4ABVD+IF(30Gy)4ABVD+IF(20Gy)4BEACOPP+IF(30Gy)4BEACOPP+IF(20Gy),84(5年)888785.381.1*87.086.8,P0.05,GHSG-HD14(2019),预后不良I-II期,727704,4ABVD+IF(30Gy)2BEACOPP+2ABVD+IF(30Gy),87.794.8P0.001,96.897.2P=0.73,预后不良早期HD综合治疗随机对照研究HGSGHD11:随机分组,随机分组,4ABVD+IF30Gy(n=356)4ABVD+IF20Gy(n=347)4BACOPP+IF30Gy(n=341)4BACOPP+IF20Gy(n=351)EichHT,etal.JCO,28:4199-4206,2019,预后不良早期HD治疗RCT,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年PFS(%)5年OS(%),GHSG-HD11(2019),预后不良I-II期,356347341351,4ABVD+IF(30Gy)4ABVD+IF(20Gy)4BEACOPP+IF(30Gy)4BEACOPP+IF(20Gy),85.381.1*87.086.8,P0.05,预后不良早期HD综合治疗放疗剂量RCT,GHSGHD11:不同化疗方案和照射剂量比较,EichHT,etal.JCO,28:4199,2019,预后不良早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,研究者GATLA/GLATHEMPavlovskyS,1988,入组条件预后好或不良临床I-II期,预后不良亚组,例数亚组分析,治疗方案3CVPP+IF+3CVPP6CVPP,DFS(%)84(7年)66,P0.001,OS(%)7534,P16岁,非大纵隔或非大肿块I-IIA期,预后不良亚组,203196,2ABVD+STNI/STNI4-6ABVD,95(PFS)88,P=0.004,9295,P=0.4,MexicoAviles,1988,大肿块I-II期,307,3ABVD+IF+3ABVD6ABVD,76(12年)48,P0.01,8859,P0.01,大纵隔早期HD的治疗结果,单纯放疗,单纯化疗,综合治疗,P值,Stanford,10-yFFR10-yOS,45%74%,81%84%,0.030.09,NCI,10-yFFR10-yOS,49%44%,89%80%,0.0530.055,短疗程化疗加低剂量受累野照射是预后不良早期HD的标准治疗原则！,早期HD的综合治疗,化疗方案和周期,放射治疗,缩小放疗靶区减少照射剂量,有效和毒副作用少的化疗方案最佳化疗周期数,最佳化疗方案,早期HD的综合治疗,预后不良早期HD化疗方案RCT含阿霉素方案优于不含方案(1),研究,时间,例数,研究方案,10年EFS(%),10年OS(%),EORTCH6U1982-1988,151165,3ABVD+斗蓬+3ABVD3MOPP+斗蓬+3MOPP,90(FFTF)68,P0.0001,8787,P=0.52,EORTCH7U1988-1992,195194,6MOPP/ABVD+IF6EBVP+IF,8868,P0.05,10年OS(%),研究Milan,时间1974-1982,例数36,33,研究方案3ABVD+IF+3ABVD,3MOPP+IF+3MOPP,10年EFS(%)72(5FFP),66P=0.2,GATLA,1986-1992,9284,3CVPP+IF+3CVPP3AOPE+IF+3AOPE,85(5年)66,P0.009,9587,P=0.16,IIL(Pavone,2019),2019-2019,9289,4ABVD+IF3EVE+IF,95(5RFS)78,P=0.005,9696,P=0.426,预后不良早期HD化疗方案RCT含阿霉素方案优于不含方案(2),预后不良早期HD化疗方案RCTABVDvsBEACOPP(3),研究EORTCH9U,时间1988-1992,入组条件预后不良,临床I-II期,例数336333,327,研究方案6ABVD+IF(36Gy)4ABVD+IF,4BEACOPP+IF,10年EFS(%)84(5年)88,87,10年OS(%)88(10年)85,84,GHSGHD11(Eich,2019),2019-2019,预后不良,临床I-II期,356347,341351,4ABVD+IF(30Gy)4ABVD+IF(20Gy),4BEACOPP+IF(30Gy)4BEACOPP+IF(20Gy),85.3(5)81.1*,87.086.8*P0.05,GHSGHD14(vonTresckow,2019),2019-2019,预后不良,临床I-II期,727704,4ABVD+IF(30Gy)2BEACOPP+2ABVD+IF,87.7(5)94.8,P0.001,97.0(5)97.0,P=0.73,NoordijkEM,etal.JCO,24:3128-35,2019IntJRadiatOncolBiolPhys,2019,早期HD综合治疗不同化疗方案比较EORTC-H7U(unfavorable):结果,6EBVP+IF(N=194),MOPP/ABV+IF(N=195),P,10年EFS(%)10年OS(%),6879,8887,0.0010.0175,预后不良早期HD化疗方案RCT,GHSG-HD14,VonTresckow,etal.JCO,30:907,2019,预后不良早期HD综合治疗不同化疗方案比较GHSG-HD14(unfavorable):结果,4ABVD+IF(N=727),2ABVD+2BEACOPP+IF(N=704),P,5年FFTF(%)5年PFS(%)5年OS(%),87.789.196.8,94.895.497.2,0.05,GHSG-HD7,IA和IIA,无大肿块,316311,2ABVD+EFSTNI(30Gy)+IF(10Gy),88(7-y)67,P0.0001,9492,P=0.43,SWOG-9133NCIC-ECOGEORTC-H8F,IA和IIA,无大肿块IA和IIA,无大肿块预后好的IA-IIB期,3ADM+VCR+STNISTNI2ABVD+STNI4-6ABVD+STNI3MOPP/ABV+IFSTNI,9481正进行正进行,预后好早期HD综合治疗化疗周期数,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT,GHSGHD10：化疗周期数比较,EngertA,etal.NEJM,363:640-652,2019,预后不良早期HD化疗方案和周期数,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年FFTF(%)5年OS(%),EORTC-H8UGHSG-HD11(2019),I和II期,预后不良预后不良I-II期,336333327356347341351,6MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+STNI4ABVD+IF(30Gy)4ABVD+IF(20Gy)4BEACOPP+IF(30Gy)4BEACOPP+IF(20Gy),84(5年)888785.381.1*87.086.8,P0.05,GHSG-HD14(2019),预后不良I-II期,727704,4ABVD+IF(30Gy)2BEACOPP+2ABVD+IF(30Gy),87.794.8P70,EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2019,预后不良早期HD照射野大小GHSGHD8:随机分组,随机分组,4COPP/ABVD+EFEF30Gy+IF10Gy(大肿块)4COPP/ABVD+IFIF30Gy+IF10Gy(大肿块)EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2019,预后不良早期HD照射野大小GHSGHD8:近期疗效,EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2019,EF(n=532),IF(n=532),P,CR率(%)病变进展(%)复发率(%)死亡率(%),8.1,6.4,0.050.050.050.05,预后不良早期HD照射野大小GHSGHD8:结果,EF,IF,P,5年无进展生存率(%)5年总生存率(%),85.80.8,84.21.9,0.050.05,EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2019,EngertA,etal.JCO,21,2019,预后不良早期HD照射野大小GHSGHD8:近期毒副作用,EF(%),n=532,IF(%),N=532,P,WHO,分级,恶心或呕吐白细胞减少血小板减少胃肠道毒性,0.0010.0010.05,SasseS,etal.AnnOncol,2019,第二原发肿瘤发生率,SasseS,etal.AnnOncol,23:2953,2019,化疗+EF(n=532,%),化疗+IF(n=532,%),P,0.20.05,96.696.697.396.9,P0.05,GHSG-HD10,(2019),预后好IA-IIB,575588,2-4ABVD+IF30Gy2-4ABVD+IF20Gy,93.492.9,P0.05,97.797.5,P0.05,GHSG-HD11(2019),预后不良I-II期,356347341351,4ABVD+IF(30Gy)4ABVD+IF(20Gy)4BEACOPP+IF(30Gy)4BEACOPP+IF(20Gy),85.381.1*87.086.8,P0.05,早期HD综合治疗照射剂量RCT,预后好早期HD综合治疗照射剂量RCT,GHSGHD10：放疗剂量比较,EngertA,etal.NEJM,363:640-652,2019,预后不良早期HD综合治疗放疗剂量RCT,GHSGHD11：放疗剂量比较,EichHT,etal.JCO,28:4199,2019,例数,研究EORTC-H9F,入组条件预后好I-II期,治疗方案6EBVP+IF(20Gy)6EBVP+IF(30Gy)6EBVP,无病生存率(%)单纯化疗组复发率高,总生存率(%)提前中止了单纯化疗组,早期HD综合治疗照射剂量RCT,早期HD单纯放疗剂量,GHSG:HD4,入组条件,DuhmkeE.IntJRadiatOncolBiolPhys,36:305-310,2019,376例PSIA-PSIIB,不包括下列预后不良因素,大纵隔,脾受侵或结外受侵,3个部位受侵,ESR50，无B症状ESR30，有B症状,早期HD照射剂量随机研究,随机分组,早期HD照射剂量随机研究GHSG:HD4,EF40GyEF30Gy+IF10GyDuhmkeE.IJROBP,36:305-310,2019DuhmkeE.JCO,19:2905-2914,2019,照射剂量随机研究GHSG:HD4结果,DuhmkeE.IntJRadiatOncolBiolPhys,36:305-310,2019DuhmkeE.JCO,19:2905-2914,2019,30Gy+10Gy,40Gy,P,5年DFS(%)5年OS(%)7年DFS(%)7年OS(%),81988396,70937891,0.0260.0670.0930.160,照射剂量的随机研究GHSG:HD4结论,单纯放疗时，30,Gy可很好,地控制亚临床病灶DuhmkeE.IntJRadiatOncolBiolPhys,36:305-310,2019DuhmkeE.JCO,19:2905-2914,2019,HD的标准治疗原则,预后分组预后极好早期HD预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD,定义LPHD,IA期，无预后不良因素临床I-II期,无预后不良因素临床I-II期,有预后不良因素临床III-IV期,治疗原则单纯放疗2周期ABVD+受累野照射(20Gy)或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)4周期ABVD+受累野照射(30Gy)6-8周期ABVD放疗c(大肿块或残存肿瘤时做放疗),靶区大剂量均匀性正常组织剂量,纵隔受侵早期HD的IMRT,临床问题优于常规照射？正常组织耐受剂量？远期毒性？疗效,纵隔受侵早期HD的IMRT,入组条件,纵隔受侵I-II期HL,ABVD4-6周期IF-RTIMRT,2019-2009:52例,LuNN,etal.IJROBP,84:210,2019,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,纵隔受侵早期HD的IMRT,LuNN,etal.IJROBP84:210,2019,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,LocalControl(%),Survival(%),纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科,0,12,24,36,48,60,72,0,604020,10080,A,0,12,24,36,48,60,72,0,604020,10080,B,Time(months)LuNN,etal.IJROBP,84:210,2019,3年LC:97.9%,3年OS:100%3年PFS:96%OSPFS,Time(months)中位随诊3年,纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科,靶区体积中位平均剂量中位最大剂量中位最小剂量90%处方剂量体积95%处方剂量体积,PTV11555ml37.5Gy44.8Gy21.2Gy0.4%1.3%,PTV2(补量区)351ml42.1Gy45.9Gy32.2Gy0.1%0.5%LuNN,etal.IJROBP,84:210,2019,LuNN,etal.IJROBP,84:210,2019,纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科,正常组织平均剂量(Gy)V5(%)V10(%)V15(%)V20(%)V30(%)D50(Gy)D80(Gy),双肺13.875.155.839.025.911.4,食管27.276.572.761.433.010.0,心脏16.823.515.82.5,左心室,纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科,正常组织,平均,接受50%体积照射剂量(Gy),接受80%体积照射剂量(Gy),腮腺,左右甲状腺喉气管,12.3(0.2-30.8)15.7(0.5-40.2)33.0(22.4-44.7)22.9(0.8-37.8)34.6(21.3-44.1),9.8(0.5-36.1)15.6(0.6-42.8)32.6(22.4-44.8)23.3(3.7-38.7)37.1(22.5-44.4),5.1(0.3-21.7)7.0(0.5-37.5)31.0(0.8-44.0)17.0(1.4-35.4)30.5(10.2-43.4),乳腺,左右,6.9(1.2-19.2)4.9(1.8-19.5),3.4(0.5-18.6)2.8(0.6-19.8),1.0(0.3-12.0)0.9(0.3-15.7),LuNN,etal.IJROBP,84:210,2019,纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科,急性反应,Grade,n(%),CTCAEv3.0粘膜炎皮肤反应口干肺炎食欲减退心包积液骨髓抑制,023(44.2)25(48.1)44(84.6)27(51.9)38(73.1)50(96.2)29(55.8),123(44.2)24(46.2)5(9.6)25(48.1)8(15.4)2(3.8)11(21.2),25(9.6)3(5.8)3(5.8)06(11.5)011(21.2),31(1.9)000001(1.9),LuNN,etal.IJROBP,84:210,2019,纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科,远期毒性,Grade,n(%),RTOG口干肺炎心包积液,049(94.4)26(50.0)49(94.2),12(3.8)26(50.0)3(5.8),21(1.9)00,3000,LuNN,etal.IJROBP,84:210,2019,SEER:结果,KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,2019,NCI数据库：,26%美国人口，17个癌症登记中心,I-II期HL:1988-2019年龄20岁,LPHL和III-IV期除外,12467例病人,51.5%接受放疗,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,2019,早期HD单纯化疗应用对预后的影响SEER:接受放疗的比例,1988-199162.9%,2019-201943.7%,接受放疗病人有更多预后不良因素:II期、结外受侵、B症状、淋巴细胞富有或结节硬化型。,早期HD单纯化疗应用对预后的影响SEER:生存率,5年OS:87%,5年CSS:94%,5年CSS:88%5年OS:76%KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,2019,14.5%15.0%,早期HD单纯化疗应用