介入超声.ppt

介入超声,彭清海,第一部分,总论,前言,20世纪70年代，各种影像技术和介入性方法的迅速发展使得临床医学发生了重大变革。现代影像技术奠定了介入方法的基础，介入方法则把影像诊断推进到组织病理的高度。1983-哥本哈根世界介人性超声学术会议被正式确定介人性超声(interventionalultrasound)。优点：实时显示、灵敏性高、引导准确、无X线损伤、无需造影剂、操作简便、费用低廉等。,定义,介入性超声（InterventionalUltrasound):在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术。主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术，达到与外科手术相媲美的效果。此外，术中超声和内镜超声将探头置入体内，用以完成各种特殊的诊断和治疗。,简史,一超声引导穿刺1961年Berlyne用A型超声探伤仪和普通探头在肾病患者尸体上肾脏定位和穿刺研究；1967年Joyner等用A型和M型对常规穿刺引流失败的胸腔积液定位成功；1972年Holm和Goldberg成功研制出带有中心孔的穿刺探头，并用于B型超声，清晰显示病灶和穿刺针尖，这是临床超声引导穿刺术开端的标志。之后，相继出现肝肿瘤活检、肾活检、羊膜腔穿刺以及膀胱、甲状腺、胰腺、前列腺、心包腔、胸腔等的临床应用，还有囊肿、脓肿、胰腺假性囊肿的穿刺引流及经皮肝门静脉造影、胆管穿刺等的广泛应用。,简史,二术中超声：1961年Schlegel应用A型超声探查肾脏不显影结石；70年代末80年代初，B型超声发展和小高频探头研制成功；1980年Lane和Sigel将B型超声用于肝胆外科及胰腺外科；1982年Knake和Lange应用术中超声进行脑肿瘤定位；1984年Montalvo报道术中超声对脊髓外伤修复有重要监护作用。,简史,三腔内超声1964年Watanabe用旋转式直肠探头探查前列腺成功；1974年Holm和Nothered首创经尿道膀胱检查；1981年日本发展内窥镜（胃镜）超声技术；1983年Natori创用线阵式食道探头探查食道肿瘤，1986年Martin报道食道超声心脏应用；近年来，阴道超声迅速发展。,我国简史,1962年，陈公白、潘永辉用A型超声和侧射型脑针式探头经颅骨钻孔脑内超声探查；1980年李阐道研制A型超声有孔穿刺探头及“C”型穿刺探头，在羊膜腔注药引产应用中成功；1982年董宝玮、陈敏华等多次报道B型超声引导细针穿刺活检在肝、胆、胰及其他腹部脏器的应用价值；许炎生报道B型超声引导肝胆管穿刺造影和引流获得满意效果；1983年周永昌等开展多种器官的超声引导下穿刺；1985年陈敏华报道普通超声加水囊术中对脑内肿瘤定位；赵玉华报道肝占位病变术中探查；1986年王金锐等报道超声引导肾穿刺抽吸造影及经皮肾造瘘术；袁补全等报道腹腔脓肿穿刺抽吸及置管引流；之后，相继有肺、胸腔、胃肠、前列腺、妇产科等以及腔内、术中的广泛应用,介入性超声内容,诊断1超声引导经皮穿刺2体腔内超声3宫内胎儿诊断4术中超声,应用范围细胞学、组织学活检、抽吸物常规、生化、细菌学检查、X线造影腔内超声诊断、针吸活检、针刺抽吸物活检羊水生化、遗传物检查、绒毛活检超声扫描、针吸活检、抽吸物化验,介入性超声内容,治疗1囊肿、脓肿、积液2胆系疾病3肿瘤治疗4腔内超声5宫内胎儿处理6术中超声,应用范围穿刺抽吸、置管引流、药物注射、脓肿冲洗胆道置管引流、胆囊置管引流及溶石、排石药物注射、同位素颗粒植入、微波天线瘤内注射某些含液病变穿刺抽吸治疗、穿刺抽吸取卵胎儿输血、多胎妊娠的处理、胎儿治疗性穿刺引流术术中监护、液性病变抽吸引流、胆道造瘘、扩张脑室置管内引流术,细针穿刺的临床应用价值,超声引导穿刺技术在临床上不仅适用于各种液体的引流，近20年的经验证实超声引导对肝胆胰脾肾胸肺、腹腔、腹膜后以及乳腺、甲状腺、软组织等的占位病变穿刺活检，是一种实用价值较高的有效方法。该项技术的主要特点：1.采用实时超声或彩超引导，方向性好，易避开重要脏器及大血管；穿刺过程中能监视针尖的位置，引导装置较精确，故定位准确，取材可靠。2.采用带针芯的细长针,针尖锋利,针管韧而有弹性,对脏器组织易穿透,损伤小。只要严格掌握适应症、禁忌症，选择正确的穿刺途径，穿刺取材方法适宜，就能减少损伤而达到无严重并发症。据统计，细针穿刺活检的成功率可达8998，诊断率达8694。,穿刺用具选择,一超声仪及穿刺探头二穿刺针及引导针三穿刺物品准备及探头针具消毒,一超声仪及穿刺探头,一.超声仪：目前常用的高分辨率超声仪为引导穿刺的理想仪器，可监视操作过程，直观性好，定位准确，能实时显示脏器、血管、肿块的位置以及穿刺移动过程和针尖的准确位置，彩超仪可观察穿刺途径的血流状况，便于避开较粗大血管，从而更安全引导穿刺。二穿刺探头：a.机械扇型扫描探头：显像方式呈扇型，最大夹角达90度，探头小而灵活，进针方向与超声扫描线呈一角度，故针尖显示良好，穿刺准确性高。近场角度小，易刺中近距离目标，远场角度大，有利于对肝穹隆部取材，是较理想的穿刺探头。但此型探头无动态聚焦，图像欠清、欠稳定。b.电子相控阵扫描探头、小凸阵扫描探头：体积较其他类型探头小，可以作扇型扫描或聚焦声束扫描，除具有扇型扫描探头的优点外，其图像质量更高，操作方便、灵活。c.凸阵扫描探头：扇面最大角度可达98度，对于浅表部位的穿刺，更优于扇型及相控阵探头。d.线性扫描探头：具有动态聚焦，成像更清晰，显像方式呈长方形，探头较其他类型大，穿刺时便于把握，稳定性好。缺点是探头底面较宽，灵活性差，其引导方向多为中央型。面前常用于肺表面小肿瘤的穿刺。,超声仪及穿刺探头,三引导器在探头上附加导向器，可保证穿刺针沿预定的角度与方向，刺中目标，提高穿刺的准确性和可靠性。引导器大致分为侧方型、中央型和改良中央型。以侧方型为佳，既不影响图像质量，配以扇形、小凸阵探头，操作方便，穿刺也准确；也可配用在线阵凸阵探头使用。中央型和改良中央型多用于线阵探头，尤中央型因探头中央缺2mm晶片，故图像受影响，穿刺方向易偏移，近年以少生产。引导器一般有角度控制调节装置，一类为固定式，一类为可调式。导向器附有不同规格的针槽，可固定相应粗细的穿刺针。,穿刺针和引导针,一常用穿刺针类型1普通穿刺针：针管与针芯尖端呈斜剖面，后接普通注射器；临床上PTC常用。2多孔穿刺针：外形同普通穿刺针，针管远端有24个侧孔。3导管针：有外套管、穿刺针管和针芯三部分，穿刺时三管同时穿入囊腔或脉管，留外套管以达到引流。4组织活检针：a手动穿刺抽吸活检针：如Sure-Cut针、Greeme针、Turner针等，由针管和针芯组成，后部接一特殊注射器，长度721cm。针管薄而有弹性，针芯细，其尖端可与针管长度相齐，针尖呈斜面，也可略长于针管，针尖部呈梭性外露在前端便于顺利穿透组织。b切割式活检针：如Tru-cut针，其针芯较粗长、外露，尖端有5mm盲区，其后为一凹槽，约1.5-2cm长，外套针针尖锐利，便于切割组织。可分为手动式和自动活检装置两类。c自动活检针为一配有内槽式针芯的活检针，针管及针芯闭合状态下可置于自动活检装置上，在超声引导下将针刺中目标，按动开关，快速切割组织。常用射程15mm或22mm两档，取材1015mm。,穿刺针和引导针,二穿刺针管径常用的穿刺针管径国际以G表示，国内以号表示:国际(G)232221201918171614国内(号）67891012141620外径(mm)0.60.70.80.91.01.21.41.62.0内径(mm）0.40.50.60.70.81.01.21.41.8三引导针唯一能通过活检针的短粗针，其尖端锋利，便于刺入腹壁、胸壁，以保证活检针准确刺中目标。四导管橡胶管、乳胶管、硅胶管和塑料管，管径以F表示1F0.333mm五导丝,穿刺物品准备及探头针具消毒,一穿刺物品准备1穿刺包：2其他物品：穿刺针、标本瓶、利多卡因、络合碘、创可贴等。二探头消毒禁忌侵泡及高压蒸气消毒，常用消毒方法：1气体消毒法：还氧乙烷或甲醛熏蒸1224小时。2消毒包裹法：将特制的无菌消毒塑料套包裹探头，配以消毒耦合剂或消毒盐水。三针具的消毒与处理一般为一次性1穿刺前消毒：戊二醛消毒液或75的酒精侵泡20分钟以上；2穿刺后首先用消毒液侵泡3060分钟或过氧乙酸侵泡，清水冲洗备用。四预备药品常规抢救药品、抗过敏药品、止血药物等,术前准备,1查出、凝血时间2术前谈话3家属或本人同意并签字4其他,术前术中配合,1局部皮肤清洁：观察皮肤有无感染灶，摆好体位，充分暴露穿刺部位，询问药物过敏史；2向患者解释穿刺过程，精神紧张者给予适当镇静剂；3简单介绍并发症并签字备案；4皮肤消毒5取材成功后，装入标本瓶6观察标本满意程度7细胞片制作8穿刺毕，常规消毒包扎伤口9术后观察患者有无合并症，常规留观。,穿刺前预备工作,一模拟水槽试验了解仪器及引导装置是否能准确命中目标二实体模拟试验熟练操作，掌握要领,命中率与被穿刺目标直径大小的关系实验结果显示,超声引导穿刺水深约6cm时，橡皮结节的直径与命中率分别为：8mm、6mm、4mm及2mm98%、90%、38%及24%,超声引导穿刺的准确性的限制超声仪分辨力局部容积效应介入超声操作医师技术水平病人配合程度误差虽然较小，1至数毫米但影响大,(一)、纵向分辨力：理论值与波长相当，实际为波长的34倍，3.5MHz探头为1.31.75mm。如在超声引导对胆管穿刺时，针尖在纵深所显示的位置可能与实际位置有12mm的误差(二)、横向分辨力：单探头声束宽度一般不超过2mm，线阵探头(侧向分辨力)则不超过4mm。当针尖与病灶接近而并排于声束宽度内声像图则呈现针尖位于病灶内的假像。,(三)、局部容积效应：超声图像是一定厚度层内信息的叠加图像，声束厚度一般为46mm。把接近于目标的针尖呈现为在目标内的假像。四)、空间三维上分辨力：超声显示的为二维结构图象，实际上空间三维方向上分辨力有限制，介入超声时，即使看到针尖显示位于靶目标内，但实际上有可能偏离1至数毫米。,操作原则,1遵守无菌操作规则2重视局部麻醉3穿刺针进入腹腔胸腔时，嘱患者屏气，避免咳嗽及急促呼吸4切取组织动作敏捷、准确5密切注视针尖位置6自动活检枪在针尖刺入目标打开保险，确认针尖后方能按动开关7避免在一个针点反复穿刺，以减少并发症的发生8避开重要脏器和大血管，避开血供丰富区9彩超除外动静脉瘤10在患者屏气状态下进针11穿刺后常规超声检查，观察有无出血及气体、液漏等征象12穿刺病例按从无菌到有菌的程序,穿刺方法选择,1较小或较硬的肿瘤，应选凹槽式针及自动活检枪2深部小肿瘤，尤后方有重要血管或脏器时，手动抽吸式较适宜，自动活检枪须谨慎或精确计算距离,提高穿刺成功率,1充分解除患者紧张心理，以获得更好配合2把针尖前端磨粗糙或划痕，提高针尖显示率3重视手感4肌肉紧张时，加强麻醉，安慰患者5对位置深的小肿瘤，多方位立体定位，多点穿刺6重视取材部位，避开坏死区7重视一针两用，即组织、细胞学互补,细针穿刺活检的安全性和并发症,一安全性实时监测安全二并发症少1肿瘤的扩散2出血和血肿3胆汁漏及胆汁性腹膜炎：避免盲穿4胰腺炎：慢性胰腺炎病史者须谨慎5感染：严格遵守无菌操作、避开消化道、减少穿刺进针词数、利用引导针,第二部分,超声引导穿刺的腹部应用,第一节,肝脏病变的穿刺活检,适应症,1疑肝细胞肝癌需确诊者2肝脏恶性肿瘤需确诊是原发或继发者3肝脏晚期恶性肿瘤，为保守治疗须确诊并了解肿瘤的组织学分型及分化程度者4疑诊肝脏良性肿瘤但恶性肿瘤待排者5介入治疗前明确诊断，治疗后疗效评价者,方法及穿刺要点,负压抽吸活检法1用普通探头扫查病灶，并选择穿刺路径2按穿刺部位选择适宜体位3常规消毒铺巾4换上无菌穿刺探头及引导装置，再度确认穿刺点、途径，可用彩超避开血管5局麻6需要时，插入引导针7选择适宜的活检针，刺入肿瘤表明8拔起真栓针芯后刺入肿瘤，并在上下范围内提拉2次，然后旋转拔针9推进真栓针芯以推出组织，并固定10继而取出针芯，针管接注射器，加压反复推23次，制玻片并固定染色自动活检法方法同上,注意事项及并发症,注意事项1肿瘤活检路径须经过正常肝组织2穿刺活检在患者屏气下进行3肝表面较大肿瘤，彩超引导避开血管4引导粗针达肝表面，避免呼吸划伤肝表面5较大肿块应多点取样，避开坏死区6高位近膈面肿块避免损伤胸膜腔7液性成分病变以细针抽吸为主8根据穿刺取材决定穿刺词数并发症一般无严重并发症,第二节,肝囊肿的诊断及治疗,诊断、治疗原则,1诊断穿刺适用于超声显示的肝囊性占位病变，尤其对声像图不典型或囊肿形态不规则，囊壁厚而不光滑或有乳头状突起，囊腔内有异常回声等。对临床诊断发现其他恶性病变时超声显示肝内囊性病灶须进一步穿刺明确诊断2肝囊肿影响患者日常生活或出现继发症状时需进行治疗3治疗前必须明确病变性质为良性,适应症,1有症状的，大于5cm单发或多发的较大的单纯性囊肿2肝囊肿合并感染3患者迫切要求治疗，但不适合手术的肝囊肿4对于多囊肝，虽然穿刺疗效不显著，但可以缓解压迫症状5肝包虫囊肿的诊断及治疗,禁忌症,1酒精过敏者2囊肿与胆管有交通者3囊肿位于穿刺不易达到的部位，或穿刺途径难免损伤临近脏器及大血管和扩张的胆管4肝、肾衰竭，有严重的出血倾向，合并其他严重疾病，精神高度紧张不合作者,方法,1选择穿刺目标，确定穿刺途径2常规消毒、铺巾、局麻3实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达囊腔中心时，患者可恢复平静呼吸4拔出针芯接注射器抽液，将最先抽出的部分囊液留作常规、生化、细胞学及细菌学等检查。诊断性穿刺，抽液后即可拔针，硬化治疗，则充分抽尽囊液5再次确认穿刺针仍在囊腔后，注入硬化剂（无水酒精、四环素等）6注入量为抽出液的1/3或稍多，500ml可适当减量，若酒精量超过100ml应考虑患者的耐受能力，酌情减量或分次治疗7注入后保留半小时，反复改变体位，其后抽尽8再次抽出的液体应少于或等于注入量，抽出液体增多时，一般疗效欠佳，应再次注入硬化剂9注入酒精疼痛者可适当注入利多卡因10术后常规留观。数周后观察，复发者数月后再次治疗,常见并发症,1术后剧烈疼痛（利多卡因、抽尽残留液）2术后发热（可自动退热）3一过性肝功增高（一月内可恢复正常）4少数患者出现过敏、感染5老年患者偶见嗜睡,注意事项,1穿刺进针时嘱患者屏气，抽液、注药时平静呼吸，以免划伤脏器2注入硬化剂前，需确认针尖在囊腔，以免损伤周围肝组织3防止酒精外漏，导致腹膜炎4巨大囊肿可分次治疗,第三节,胆系介入性诊断及治疗,一胆系肿块穿刺活检,胆系肿块穿刺活检,1意义：明确肿块性质2适应症：超声能显示的肿块3禁忌症：肝门部或肝外胆管肿块不明显，仅为壁增厚型，胆囊肿块较小，穿刺途径不满意。患者一般状况差，大量腹水，严重出血倾向等,操作要点,A胆囊肿块取经肝胆囊床入路，注意是否系膜胆囊（游离胆囊）B胆囊肿块取材点宜选择胆囊壁增厚显著处粘膜附近C肝门部胆管肿块可经肝穿刺D远离肝门的肝外胆管肿块直接经腹穿刺，避开胆管、胆囊、大血管E穿刺肿块，抽液量多时往往混入胆汁，可离心沉渣涂片镜检,注意事项及并发症,A胆囊癌常见胆囊取腔合并胆泥、凝血块、泥沙样结石等，易误认“肿块”致穿刺假阴性B胆系高分化腺癌恶性特征不明显，应结合细针组织学、细胞学进行鉴别C常见并发症：胆汁性腹膜炎、胆汁漏,二经皮肝胆管引流（PTCD）及经皮胆囊胆汁引流（PGBD),适应症及禁忌症,1适应症胆系梗阻不能或不宜立即手术者，如不能切除的癌肿阻塞、急性化脓性胆管炎等2禁忌症严重出血倾向、大量腹水、肝多发转移癌,操作方法及技术要点,1选择穿刺的胆管支。原则上选扩张显著且距肝门有一定距离的便于可靠置管的胆管，左支较方便。PGBD原则上选经肝入路2于穿刺点常规消毒、铺巾、局麻3在皮肤进针点用小尖刀戳一达肌层的小口4实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达胆管壁时有突破感，拔出针芯有胆汁溢出或负压吸出胆汁5将导丝沿穿刺针置入胆管胆囊内6固定导丝，拔出穿刺针7顺导丝方向置入扩张管，扩张致肝实质8数秒后，拔出扩张管9将引流管顺导丝插入胆管或胆囊内10胆汁引流通畅后，缝扎固定,注意事项及并发症,1常见并发症：胆汁漏、胆汁性腹膜炎。另外可出现胆管出血、腹腔出血、败血症、膈下脓肿等2为减少并发症，尽量减少进针次数，避免误伤大血管3常规应用抗生素,三经皮肝穿刺胆管造影（PTC),适应症,1阻塞性黄疸，明确病因，了解阻塞部位和病变范围2了解结石数量、分布，胆管有无狭窄3胆道畸形4胆系术后，任有梗阻者5传统X线造影失败，ERCP不能确诊，疑胆系疾病者,禁忌症,1过敏者2出血倾向3大量腹水4肝肾功能衰竭5胆管扩张13G2对皮肤松弛者，需放置带气囊导管,第五节,前列腺穿刺活检,适应症,1鉴别前列腺结节及异常回声的性质2确定前列腺癌的分级3对非手术疗法的疗效评价,术前准备,1查凝血功能2清洁灌肠3术前谈话4预防性抗生素,方法步骤,1患者取截石位或左侧卧位2会阴部皮肤常规消毒3消毒直肠穿刺探头经肛门直肠多点穿刺（常规6点）；或Tru-cut针下经会阴部穿刺4穿刺后，压迫数分钟止血5标本福尔马林固定送检6术后留观，常规服抗生素三天,注意事项,1穿刺应避开尿道，深度勿达膀胱，以免损伤2前列腺在穿刺过程中常有“退让”现象，有向顺时针或逆时针方向旋转可能，要凭经验加以修正,并发症,甚少发生偶见血尿,第六节,脾脏细针穿刺,适应症,1临床或超声发现实性占位需确诊者2淋巴瘤患者疑脾脏侵犯者3血液病患者需明确其类型或了解脾功能或脾脏侵润情况4疑疟疾或黑热病而血液、骨髓病源学未证实5脾脏含液性病变需抽液确诊或置管引流者6门静脉高压患者需作经皮脾窦压力或脾门静脉造影,禁忌症,1凝血机制障碍2传染病的急性期3淤血性脾肿大伴脾亢者4位于脾脏表面的肿块缺乏正常脾组织覆盖，尤其高度怀疑海绵状血管瘤或伴有严重坏死的较大肿瘤5大量腹水6咳喘严重，无法控制呼吸者,术前准备,1查出凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间2精神紧张者用镇静剂3咳喘严重者预防性应用镇咳平喘药4必要时术前应用止血药或输新鲜血,注意事项,1选最短途径2经肋间隙穿刺，尽可能选较低肋间，沿肋骨上沿进针3高位或较深肿块，应在较低肋间大角度进针，避免损伤肺组织4穿刺应避免在脾下沿较薄处进行，避免脾撕裂5脾脏穿刺宜用细针，进针时屏气6含液性病变应在呼吸中位时进针7活检应避开肿块中心坏死区8活检时发现抽吸血量较多应立即拔针，防止稀释有效细胞9术后注意血压、脉搏和腹部情况,第七节,胃肠肿块穿刺活检,适应症,1胃肠壁增厚性病变难以确定性质者2中晚期胃癌需病理确诊：胃镜检查禁忌；胃镜检查困难；弥漫性胃癌粘膜下侵润3胃粘膜下或外生性肿瘤4小肠肿瘤，纤维内窥镜活检困难者5结肠占位病变高疑癌或淋巴瘤等恶性肿瘤未能确诊者6胃肠晚期恶性肿瘤失去手术机会需得到病理诊断者,禁忌症,1严重出血倾向2胃肠梗阻，以免穿孔或腹腔感染3大量腹水4病变位置较深，显示不清晰5肿块太小，尤其5个）3广泛门静脉癌栓，或心脏和大血管栓子，肝外转移4肿瘤部位穿刺可能或易损伤其他器官者5胃肠道溃疡和酒精过敏者,方法,1单点注射2多点注射3多平面注射4多向注射5旋转注射6延迟注射7有深及浅注射,酒精剂量,1一次量直径5cm，一般每次量控制在30ml左右2总量直径3cm按V4/3x3.14x（肿瘤直径0.5）x3，或以肿瘤预测体积1.52.0倍量3疗程46次为一疗程，每周12次，总量一疗程注完,注意事项,注射过程中出现下列情况立即中止1腹痛剧烈，暂停不缓解者2注入瘤内酒精迅速向周围血管或正常肝组织渗漏3注入酒精后，患者昏厥或烦躁不安,第四部分,介入性超声在妇产科的应用,卵巢囊肿穿刺抽液,CA125正常1cm，肺肿块1cm以上，能较好控制呼吸者4肿块表面有少量肺气隐约显示者亦可,禁忌症,1肿块大，内有支气管气相，位于肺表面2肿块较小，患