p压疮讲稿pt分析.ppt

,压疮的概念,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。也称压力性溃疡。,动脉性溃疡,局部缺少血流的供给深在伤口床发白患肢寒冷,不能触及脉搏疼痛血栓后出现坏死渗出量少,NPUAP,静脉溃疡,静脉血不能充分回流导致表浅红色的肉芽面伤口周缘不规则周围皮肤色素沉着往往伴有中到大量渗出溃疡发生部位:下肢,神经性溃疡(糖尿病足)？,与糖尿病相关压力作用在足部等感觉不好区域通常发生在受鞋摩擦处创面深没有痛觉伤口周边平整常有蜂窝组织炎,骨髓炎,MRSA感染,压疮的分期,期：指压不变的红肿通常在骨突出部位有局部指压不变的红肿，且皮肤完整。皮肤深的可没有明显压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷,期：真皮层部分缺损缺损涉及真皮的局部，表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡。可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡,期：全皮肤层缺损全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同：鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此期溃疡较为表浅；此期骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。,期：组织全层缺损全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。期可深及肌肉和/或支撑组织，有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见或通过触诊可及。,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于期或者期。,可疑深部组织损伤期-深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。与邻近组织相比，改区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在皮肤深的个体上比较难诊断。,压疮的发生机制,局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血软组织坏死,压疮的好发部位,压疮的危险因素,压力压力的产生,压力与作用时间的关系,压疮的危险因素,压力方面移动力、知觉组织耐受方面外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病,移动力、知觉移动力以下情况会使患者活动力下降长期卧床、躯体多部位骨折手术时间超过2小时镇静药应用,知觉智力障碍、嗜睡者或抑郁的患者可能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱）使用镇静药,组织耐受方面外部因素：摩擦力、剪切力、潮湿摩擦力皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。调查研究：中等湿度会增加皮肤表面摩擦力易产生水泡或破溃。床单皱褶不平、有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运时拖拉拽扯等动作均可产生较大摩擦力,剪切力：由摩擦力和压力相叠加而成,与体位关系密切，常发生于半卧位病人骶尾部。是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起,取半坐卧位时，要同时抬高床尾，防止身体下滑并扩大身体支撑面。,潮湿皮肤潮湿-渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。潮湿的皮肤，躯体移动时产生的摩擦力会使其加倍受损-潮湿使皮肤浸软，降低其耐受性大小便失禁大量出汗伤口大量渗液伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。,营养不良,营养不良：导致压疮发生的原因之一,也是直接影响其愈合的因素。营养障碍、营养摄入不足蛋白质合成减少负氮平衡皮下脂肪减少肌肉萎缩,营养不良可导致组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)调节应激期代谢变化能力减弱增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环,组织受压骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力受压处缺乏脂肪组织保护,血液循环障碍侧卧位30度，预防压疮最为理想,特殊人群：手术室的患者（2009年指南）,1.对即将手术的患者进行风险评估，检查其他可能导致压疮发生或增加风险的因素。包括：a)手术的时间长度b)手术进行发生的低血压C)手术过程中的低核心湿度d)术后第一天行动不便2.在手术台上为所有存在压疮高危因素的患者使用压力重新分布的气垫。（证据强度=B）,特殊人群：手术室的患者（2009年指南）,3.为患者摆放恰当的姿势，以减少手术中压疮发生的风险（证据强度=C）4.充分提升足跟（悬空足跟），以这种方式把重量分散在腿部腓肠肌，而不是把重力集中在跟腱上。膝关节应轻微弯曲。（证据强度=C）5.注意手术前后压力的重新分布。（证据强度=C）a)手术前和手术后均将患者放置在压力可重新分布的床垫上。（证据强度=C）b）手术前后为患者摆放的体位应与术中的体位不同。（证据强度=C）,围术期压疮的独特性,外科手术期间形成压疮在手术后常常没有马上被认识到。典型的术中压疮开始于烧伤样病变。皮肤的完整性在术后一个小时内开始出现变化，多数是在后72小时发生。受影响的部位出现瘀斑(瘀紫)并可能起水泡，在2至6天发生坏死；患者皮肤出现不规则淤斑的部位,淤斑会自行消退或发生全层皮肤损坏现象。预测围术期压疮的发生往往是非常困难的，因为压疮的危险性对很多外科病人来说是没有被常规考虑的。,使用气垫床预防压疮的原理,皮肤组织长时间受压，致使毛细血管灌流受阻，引起组织缺血、缺氧，组织在9.3kPa的压力下持续2h将出现不可逆的损害。使用气垫床使皮肤体压分散，降低局部压力，使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生。,体温,体温高体温升高1，机体代谢、耗氧增加10%汗液浸渍、刺激皮肤,体重,过轻(消瘦)：危险在那里？缺少脂肪组织的保护骨隆突处易受压过重(肥胖)：存在那些危险？压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位变换体位费力易产生摩擦皮肤皱褶处,年老,活动能力下降感觉下降身体抵抗力减弱血循环下降肌肉减少皮肤组织及结构下降细胞修复速度减慢,吸烟,吸烟是发生压疮的重要危险因素吸香烟一支1小时后，香烟内的尼古丁会抑制血液循环，使其最少减少50%，减少组织血供。但停止吸烟,压疮危险性显著减低。宣教对象：感知觉障碍（糖尿病、长期卧床、活动力差,系统性疾病,血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克脊髓损伤、脑血管疾病:瘫痪、移动、感觉障碍糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍重症患者：病情危重程度肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。,压疮的预防,压疮预防原则针对压疮危险因素采取预防措施缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压增加组织耐受性，保持皮肤完整。压疮预防建议使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估确认压疮危险程度根据危险因素和危险部位，实施预防措施,压力因素-感觉、移动、活动能力1.床头交接班；2.询问患者有无局部皮肤的不适感；3.变换体位：每2小时翻身一次；4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护；5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等,影响组织耐受性因素-摩擦、剪切力、潮湿、营养1.床头交接班；2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；3.坐位/半卧位时间少于30分钟；4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：（1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；（2）大便失禁：肛周贴透明膜或片状水胶体敷料，排便后用清水洗净擦干肛周皮肤；（3）伤口渗液：用透明膜或片状水胶体敷料保护4.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入,治疗措施相关危险因素引流管路、导联线等1.床头交接班；2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压；3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；5.提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。,减压方法-减少压力和剪切力变换体位正确的翻身、正确的卧位体表支持面的使用以防止压力的损伤减压用具的使用,变换体位-间歇性解除压力是有效预防压疮关键研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮高危者应少于两个小时翻身一次以时间为基础的翻身计划表，翻身间隔通常为两小时,正确的卧位侧卧应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧90时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力。,平卧除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高50到60时，会发生剪切力。应避免大于30取半坐卧位时，要同时抬高床尾，防止身体下滑并扩大身体支撑面,床面减压装置压疮高危患者：应使用泡沫床垫或充满低压空气的床垫降低压力5cm厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，10cm厚的泡沫垫可降低30的压力，建议泡沫垫子应当为10cm厚评估床垫的有效性：查看骶骨区下的床垫；如床垫支持物厚度少于2.5cm时，应更换床垫。,压疮预防措施-皮肤护理,增加皮肤耐受力-皮肤保护1、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能，如润肤露2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁3、新型敷料的应用:保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料,压疮预防措施-加强营养,了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。补充维生素和微量元素,压疮预防措施-病人宣教,向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,压疮预防措施,1、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认危险程度和危险因素2、针对危险因素采取预防措施正确变换体位正确的翻身、正确的卧位正确使用减压用具正确的移动病人皮肤护理以及早期治疗加强营养健康教育,误区1,气圈垫使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,误区2,局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,误区3,频繁、过度清洁皮肤热水、酒精擦拭皮肤独自搬动危重患者,误区4,误区5,使用烤灯是皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。应用碘酊等消毒剂，化学性刺激，细胞损害，继发不良反应。,误区6,涂凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。局部氧疗，创造高氧环境，利用纯氧抑制厌氧菌的生长，局部生理异常，形成潮湿区域，增加需氧菌感染。,层层监控、环环落实保证压疮得到及时有效护理,护理部宏观监控护士长中间监控压疮小组评价护士微观监控责任护士评价,组长（科护士长）,质控系统运行体系,副组长（造口治疗师）,委员（护士长、业务骨干、造口治疗师）,组员（专科护理小组成员）,系统指控工作分三部分：,利用循证护理依据进行风险预测(前馈控制)压疮预防(同期控制)