临床药物治疗学.ppt

复习前节内容,Drugsaffectinggastrointestinalfunction,作用于消化系统的药物,本章要求,掌握熟悉了解,胃肠道粘膜在某种情况下被胃消化液所消化而造成的溃疡,胃溃疡:gastriculcer（GU）十二指肠溃疡:duodenalulcer(DU),消化性溃疡：pepticulcerdisease.,流行病学,约10的人口一生中患过此病十二指肠溃疡发病率逐年升高我国南方高于北方，城市高于农村DU:GU=3:1发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季常见,一般临床表现,SymptomsAbdominalpainNauseaAbdominalindigestionVomitingWeightlossFatigueNote:Theremaybenosymptoms.,病因学与发病机理,消化性溃疡的病因和发病机理是复杂的，是由多种因素影响和构成的。,“漏屋顶”假说“LeakingRoof”Hypothesis,粘膜屏障受损,胃酸,“雨”,“屋顶”,粘膜防御,格言Noacid,noulcer(无酸便无溃疡)Noacid,noHp,noulcer(无酸，无Hp,便无溃疡),消化性溃疡病因认识的演变,幽门螺杆菌感染（Helicobacterpylori）,中和胃酸的抗酸药氢氧化铝三硅酸镁,抑制胃酸分泌的药物H2受体阻断药，西米替丁H+-K+-ATP酶抑制药，奥美拉唑,保护胃黏膜的药物米索前列醇硫糖铝,根除幽门螺杆菌药甲硝唑,抗消化性溃疡药,抗酸药-减弱攻击性因子的作用,吸收性抗酸药碳酸氢钠（Sodiumbicarbonate）非吸收性抗酸药氧化镁（Magnesiumoxide）、氢氧化铝（AluminiumHydroxide）、铝碳酸镁（Hydrotalcite）,抗酸药antacids,壁细胞,保护屏障,胃腔,H+,H+,H+,H+,H+,氢氧化铝aluminumhydroxide氢氧化镁magnesiumhydroxide,抗酸药作用机制,中和胃酸抑制胃蛋白酶活性减轻疼痛(发作时给药效果最佳),H+,Lumenofstomach,H+,H+,H+,pH,含铝抗酸药增强黏膜保护作用促进溃疡愈合(小剂量),吸收性抗酸药的作用特点和副作用,作用特点直接中和胃酸，减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用；作用迅速；,副作用中和胃酸产生大量二氧化碳，增加胃内压力，使胃扩张，产生嗳气，刺激溃疡面，对严重胃溃疡有发生穿孔的危险；pH升高，刺激幽门，引起促胃泌素释放，反射性引起胃酸分泌增加；,非吸收性抗酸药的作用特点和副作用,作用特点作用较碳酸氢钠强、缓慢、持久；不产生二氧化碳；含镁抗酸剂有轻泻作用；含铝抗酸剂可导致便秘，有止血和保护溃疡面的作用；,副作用较少副作用；少量铝离子被吸收，可能引起痴呆等中枢神经系统的病变；含铝抗酸剂妨碍磷的吸收；含铝、镁的抗酸剂可相互抵消副作用；,抗酸药的药物相互作用,因中和胃酸，此类药物不宜与胃酶、维生素C等药物合用；含多价金属离子的抗酸剂可与四环素等形成络合物，影响后者吸收；氢氧化铝可通过多种机制干扰地高辛、华法令、奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、异烟肼、普奈洛尔及巴比妥类等的吸收，应避免合用；,胃酸分泌机制,M3,CCK2,H2,EP3,H+-K+ATPase,K+,Ca2+-dependentpathway,cAMP-dependentpathway,HIST,Ach,gastrin,K+,K+,Cl-,Cl-,Parietalcells,PG,Protonpump,H+pH0.8,H+pH7.3,Gastriclumen,抑制胃酸分泌的药物,H2受体拮抗剂质子泵抑制剂乙酰胆碱拮抗剂胃泌素受体阻断剂,H2受体拮抗剂,西咪替丁（Cimetidine）雷尼替丁（Ranitidine）法莫替丁（Famotidine）尼扎替丁（nizatidine）罗沙替丁（roxatidine）,H2受体拮抗剂作用机理,外源性和内源性组胺作用于胃壁H2受体，刺激胃酸分泌。H2受体拮抗剂能选择性阻断此作用，并能拮抗胃泌素和乙酰胆碱所引起的胃酸分泌作用。,M3,CCK2,H2,H+K+ATPase,K+,Ca2+-dependentpathway,cAMP-dependentpathway,HIST,ECLcell,HIST,Ach,gastrin,K+,K+,Cl-,Cl-,Parietalcells,Ach,M？,CCK2,gastrin,H2受体阻断药作用机制,H2antagonists,H+,组胺与西咪替丁化学结构的比较,H2受体拮抗剂的化学结构与组胺有相似之处，与H2受体竞争而发挥拮抗作用,西咪替丁,能抑制多种因素引起的胃酸分泌；能轻度抑制胃蛋白酶的分泌，并有保护胃黏膜和增加胃黏膜血流量的作用；口服吸收迅速完全，维持34h缓解症状，促进愈合疗程4周可通过血脑屏障可有定向力障碍、幻觉与雄激素受体结合而抗雄激素作用与P450结合抑制肝药酶,西咪替丁的临床应用,适应证主要用于十二指肠溃疡、胃溃疡用法常用剂量每次200400mg，每日8001600mg；饭后及睡前各服1次，疗程46周；也可1次400mg，1日2次；,其他H2受体拮抗剂的作用特点,Ranitidine、famotidine、nizatidine、roxatidine的H2受体拮抗剂作用更强，副作用更小，药物相互作用更少；用途也更加广泛；,雷尼替丁,作用与西咪替丁相似，但抗酸作用强对肝药酶的抑制作用弱治疗量不改变血催乳素、雄激素浓度,质子泵抑制剂,特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中H+-K+-ATP酶的活性，抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于H+-K+-ATP酶又名“质子泵”，故本类药物称为质子泵抑制剂（PPI）PPI是迄今为止作用最强的一类胃酸抑制剂奥美拉唑（Omeprazole）兰索拉唑（Lansoprazole）泮托拉唑（Pantoprazole）雷贝拉唑（Rabeprazole）,M3,CCK2,H2,EP3,H+K+ATPase,K+,H+,Ca2+-dependentpathway,cAMP-dependentpathway,HIST,Ach,gastrin,K+,K+,Cl-,Cl-,Protonpumpinhibitor,H+,H+-K+-ATP酶抑制药Protonpumpinhibitor,环化次磺酰胺类化合物,H+-Na+ATP酶抑制药奥美拉唑1.抑制H+-K+-ATPase20mgqd7ddailyproductionofacid（95%）2.抗幽门螺杆菌,奥美拉唑的作用特点,对各种因素包括H2受体拮抗剂不能抑制的二丁基环腺苷酸（DCAMP）刺激引起的胃酸分泌都有强而持久的抑制作用对胃灼热和疼痛等的缓解率高于H2受体拮抗剂，对十二指肠溃疡的治愈率也高于后者与抗生素和用可有效地杀灭幽门螺杆菌,奥美拉唑的作用特点,干扰肝脏细胞色素P450酶系活力，合用时影响多种药物的代谢；,华法林地西泮苯妥英,奥美拉唑的临床应用,适应证十二指肠溃疡和卓-艾综合征，也可用于胃溃疡和反流性食管炎用法十二指肠溃疡每日1次，每次20mg，疗程24周；,选择性抗胆碱药,选择性抗胆碱药对胃壁细胞的M受体有高度亲和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的胆碱受体的亲和力低，故应用一般治疗剂量时，即能有效抑制胃酸分泌，而很少有其它抗胆碱药对瞳孔、胃肠道平滑肌、心脏、唾液腺和膀胱等的副作用。选择性抗胆碱药以哌仑西平（Pirenzepine）为代表。,M3,CCK2,H2,EP3,H+K+ATPase,K+,H+,Ca2+-dependentpathway,cAMP-dependentpathway,HIST,ECLcell,Ach,K+,K+,Cl-,Cl-,M?,M1,Ach,Ach,哌仑西平Pirenzepine,M受体阻断药,M受体阻断药(作用较弱，不良反应多),inhibit,M受体阻断药作用机制,哌仑西平的作用特点,对M1受体有高度亲和力，而对其它组织的胆碱能受体亲和力低；治疗剂量仅抑制胃酸分泌，大剂量可抑制唾液分泌，抑制胃肠道平滑肌并引起心动过速；对胃液PH影响不大，主要是使胃液（包括胃蛋白酶原和胃蛋白酶）分泌量减少；,哌仑西平的临床应用,适应证胃与十二指肠溃疡，能明显缓解疼痛，降低抗酸药用量；用法常用剂量为50mg，每日2次；早晚餐前1.5小时服用；疗程46周。,胃泌素受体阻断剂,本品的化学结构与胃泌素的末端结构相似，能竞争胃壁细胞上的胃泌素受体，从而抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；本类药物以丙谷胺（Proglumide）为代表；,M3,CCK2,H2,EP3,H+-K+ATPase,K+,H+,Ca2+-dependentpathway,cAMP-dependentpathway,HIST,ECLcell,gastrin,K+,K+,Cl-,Cl-,CCK2,促胃液素受体阻断药作用机制,丙谷胺的作用特点,本品除能抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌外，还能增加胃黏膜的己糖胺含量，促进糖蛋白合成，增强胃黏膜的屏障作用；有缓解胃肠道平滑肌痉挛的作用；单次用药不显示活性，需连续用药，治疗终止后仍可维持疗效数周；,丙谷胺的临床应用,适应证胃及十二指肠溃疡；急性胃黏膜病变和急性上消化道出血；用法治疗胃溃疡，口服，每次.4g，每日次，饭前15min服，疗程周；治疗急性上消化道出血等，静脉注射，每次.4g，每小时次；,增强胃黏膜屏障作用的药物,长期以来，对溃疡病的研究重点放在对胃酸的抑制方面。针对溃疡病的发病机制，目前着重于恢复攻击因素和保护因素两者之间的平衡，并开始重视黏膜屏障的保护作用，以及细胞保护因子、胃和十二指肠局部血液循环等抗溃疡因素。,return,Mucusbicarbonatebarrier,胃黏膜保护剂,药物：前列腺素E衍生物（米索前列醇，Misoprostol）、胶体铋制剂、硫糖铝等机制：增加胃黏液的分泌和局部黏膜的血液循环，阻断胃蛋白酶的活性，隔绝各种攻击因子对胃黏膜的侵蚀作用，从而保护溃疡面，促进组织再生和溃疡愈合。,H2,EP3,H+K+ATPase,K+,H+,cAMP-dependentpathway,HIST,C20fattyacids,NSAIDS,PGE2PGI2,EP3,胃黏液,HCO3-,胃黏液,HCO3-,Superficialepithelialcell,Parietalcell,MucouslayerpH7,GastriclumenpH2,胃黏膜保护药,米索前列醇的作用特点,刺激保护性胃黏液的分泌，使黏膜层增厚和碱性分泌液增多；改善胃及十二指肠局部黏膜的血液循环，促进黏膜再生；抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；可能有细胞保护作用，可防止许多致坏死物质对胃黏膜造成的损伤；,米索前列醇的临床应用,主要用于胃及十二指肠溃疡；每次200ug，每日4次，于餐前及睡前口服，疗程48周；用于预防和治疗非甾体抗炎药引起的出血性消化性溃疡；与米非司酮序贯应用，用于终止停经49天以内的早期妊娠；,不良反应与药物相互作用,主要不良反应为胃肠道反应，常见有稀便和腹泻等；其他可有轻微短暂的恶心、头痛、眩晕和腹部不适等；不良反应与剂量有关；本品对妊娠子宫有收缩作用，怀孕妇女禁用；低血压患者服用本品可使病情恶化；,硫糖铝作用机制溃疡面形成保护膜(inanacidenvironment)阻止黏膜损伤+促进溃疡愈合吸收胃蛋白酶和胆汁酸刺激局部PG合成、释放，吸附EGF在溃疡处,餐前空腹服用,不易Antacid+sucralfate,给药注意事项:,硫糖铝（Sucralfate）硫酸蔗糖+氢氧化铝,EGF,PG,结合溃疡面纤维蛋白（酸性），形成保护膜。吸收胃蛋白酶及胆汁酸,抗幽门罗杆菌药物,抗溃疡病药物抗菌药,抗生素:阿莫西林/克拉霉素,联合用药,抑制胃酸分泌药+阿莫西林/克拉霉素,H.pylori,eg:omeprazole-clarithromycin-amoxicillin(2周),H.pylori感染治愈率(75%),H.pylori根除率溃疡复发率,PU的治疗策略,Hp阳性：根除Hp，24周的抑酸治疗Hp阴性：H2RA或PPI，DU46周，GU68周或粘膜保护剂维持治疗：Hp未根除，长期服用NSAID，高胃酸，吸烟，合并症小剂量维持或间断服用抑酸剂手术适应证,预防和恢复期的保健措施,AvoidingsmokingAvoidingtea,coffee,andsoftdrinkscontainingcaffeineAvoidingalcoholAvoidingaspirinandNSAIDsEatingseveralsmallmealsadayatregularintervals,第二节消化功能调节药,助消化药促进食物的消化，用于消化道分泌机能减弱，消化不良。稀盐酸、胃蛋白酶（pepsin）胰酶（pancreatin）乳酶生：干燥活乳酸杆菌制剂，能分解糖类产生乳酸，使肠内酸性增高，从而抑制肠内腐败菌的繁殖，减少发酵和产气。常用于消化不良，腹胀及小儿消化不良性腹泻。,止吐药延脑的呕吐中枢，可接受来自催吐化学感受区（CTZ）、前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。5-HT3受体D2受体M1受体呕吐H1受体,5-HT3受体（）昂丹司琼D2受体（)氯丙嗪吗丁林M1受体（）东莨菪碱H1受体（）苯海拉明、茶苯海明,甲氧氯普胺（胃复安）1.阻断CTZ的D2R止吐2.阻断胃肠D2R，加速胃的正向排空用于包括肿瘤化疗、放疗所引起的各种呕吐，对胃肠的促动作用可治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍包括恶心、呕吐等症。,胃肠动力药,胃肠动力药是一类调节胃肠动力功能紊乱，增加胃肠推进性蠕动的药物；胃肠动力药可分为多巴胺2受体拮抗剂（DARB）和5-羟色胺4受体激动药（5HTRA）；,胃肠动力药的作用机理和分类,多巴胺2受体拮抗剂：甲氧氯普胺，多潘立酮，依托必利5-羟色胺4受体激动剂：西沙必利，莫沙必利，替加色罗,胃肠动力药的临床应用,反流性食管炎胃轻瘫功能性消化不良便秘与抗酸药、胃粘膜保护药合用治疗消化性溃疡,胃肠动力药在消化性溃疡治疗中的作用,通过改善胃肠动力，加强胃排空而使细菌不能在胃内久留，减少了溃疡创面感染的机会；同时减轻食物刺激胃窦部的G细胞和壁细胞，减少了胃酸和胃蛋白酶的分泌。,多潘立酮又名吗丁林1.阻断胃肠D2R，加强胃肠蠕动，胃肠促动药2.不易通透血脑屏障对偏头痛、颅外伤，放疗引起恶心、呕吐有效，对胃肠运动障