百度20186多处压疮坏死并感染的护理查房.ppt

单位：医院科室：骨科责任护士：甲主持人：乙护士长：丙时间：2018年6月10日,脊柱多发椎体转移肿瘤并截瘫多处压疮坏死并感染的护理查房,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPoint,目录标题,Putyourbestwordhere.,骨折解剖,02,护理诊断、措施、评价,03,健康教育,04,知识链接,05,01,病历资料,第一部分,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPoint,患者于2058年11月出现双下肢无力、行走不稳，摔跤，12月入我院住院治疗，腰椎MRI提示T11、L3、S1、S2椎体转移灶、L3椎管占位明显，脊髓神经受压。经治疗，症状缓解不明显。2018年5月10日以“脊柱多发椎体转移肿瘤并截瘫，多出压疮坏死并感染”再次入院治疗，今日再次以该病入住。患者神清，精神差，纳差，小便留置导尿，大便失禁。,3床，甲婆婆，女，74岁，入院：T：36.9，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。（截瘫、双下肢肌力0级，长期卧床，神志清楚）中医诊断：萎症（气血虚弱）西医诊断：1.脊柱多发椎体转移肿瘤并截瘫，多出压疮坏死并感染2.低蛋白血症3.贫血,2030年行甲状腺手术、高血压病史10年。2059年12月脊柱多发椎体转移肿瘤并不全瘫住院治疗、2056年5月10日以“脊柱多发椎体转移肿瘤并截瘫，多出压疮坏死并感染”住院治疗。,一.病例资料,第二部分,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPoint,1,胸椎、腰椎、骶椎的椎体解剖结构：胸椎：在胸腔后，分12块，形成脊椎中间部份，具有承受重力、缓解冲力、支持脊神经及血管等作用。腰椎：椎体较大；棘突板状水平伸向后方，相邻棘突间间隙宽，可作腰椎穿刺用，关节突关节面呈矢状位。人体有五个腰椎，每一个腰椎由前方的椎体和后方的附件组成。骶椎：骶椎是生物脊柱的一部分，在大多数哺乳动物中，三个至五个椎骨融合成骶骨，两栖类有一个骶椎，爬行类通常有两个，鸟类则为10-23个椎骨融合成综合骶骨。,2,脊髓压迫症：脊髓压迫综合症系指由脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管受压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。脊柱、脊膜、脊髓和神经根病变(包括肿瘤、外伤、结核、脓肿等)都可能导致脊髓压迫综合症。,3,压疮：压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。,二、1.骨折解剖,患者左侧髋部1015cm四期压疮,专科检查：双下肢肌力0级，双下肢感觉消失，左侧大转子部位压疮，面积约10X15cm，有脓性分泌物流出，有恶臭，股骨大转子外露，右侧大转子部位压疮形成，少许分泌物,实验室检查：HB：88g/L（110-150g/L）PLT：481X109/L尿酸：95umol/L,单击此处可编辑内容，根据您的需要自由拉伸文本框大小,二、2.辅助检查,插入血检单,插入分泌物培养单,二、3.动态表（1）,插入体温单发烧,二、3.动态表（2）,插入护理记录单,插入压疮报告表,二、4.治疗方案,患者于2018.5.2616时5分入院，入院时诉截瘫并压疮3月，查体发现右侧臀部8X12cmIII期压疮；左侧髋部10X15cmIV期压疮，入院后立即予水胶体辅料敷贴右侧髋部创面处，左侧创面行压疮持续负压吸引，同时给予活血、补液对症治疗，现在取下右侧水胶体敷料，发现创面红润，少量渗液，保持其干燥，防止持续受压，每2h翻身一次，左侧持续负压吸引治疗。,第三部分,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPoint,2,6,5,3,4,营养失调：低于机体需要量，摄入食物减少有关,有发生坠床的危险：与双下肢截瘫有关,生活自理能力缺陷：与双下肢截瘫、长期卧床有关,皮肤完整性受损：与压疮创面溃烂渗血、渗液有关,有发生下肢静脉血栓的风险：与长期卧床行动不便有关,护理诊断,三、1.护理诊断,1,感染（肺部感染、尿路感染）：与长期卧床及疮面伤口渗液及长期留置尿管有关,1抬高换肢20-30度，遵医嘱促进静脉血液回流。2防止皮肤再次破溃，保持皮肤清洁。3.按摩双下肢皮肤，防止血栓形成；4.协助患者做双下肢的被动功能锻炼。,1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸；2.提供肠内营养；3.提供多种维生素、果汁；4.监测生化指标中白球蛋白比例；水电解质平衡、血脂、血糖等情况,1根据动态评分（14分，中度危险），在床头粘贴警示标志，悬挂健教单。2根据分级护理级别及病情按时巡视病房。3将患者常用的东西放置在易取用的位置。4开长期医嘱留陪一人，告知患者家属预防跌倒坠床的方法，保证床栏的正常使用。,1.做好患者的生活护理，基础护理；协助患者完成洗漱、进食、排便等；3.保持肢体的功能体位，每2小时协助翻身，防止局部受压过久,1根据Braden量表动态评分（8分高风险）告知风险做好口头宣教和及时填写健教单，已填写压疮报告表并上报护士长和护理部。2避免皮肤长期受压，保持床单位整洁，做好“七勤”。3由于大便失禁，做好肛门皮肤处的护理，便后温水冲洗，用毛巾轻轻擦拭肛周，局部可涂氯化锌油，防止肛周皮肤溃烂。,有发生下肢静脉血栓的风险,皮肤完整性受损,生活自理能力缺陷,有发生坠床危险,营养失调,三、2.护理措施,感染,1.严格执行无菌操作；2保持管道通畅在位，各种敷贴干燥，无污染、及时更换；3.做好手卫生、尿道外口护理、标准预防等防止交叉感染；4.做好消毒隔离，空气消毒,2.营养失调：病人保持一般性营养状态。,3.有发生坠床的危险：患者住院期间未发生跌倒坠床的意外,4.生活自理能力缺陷：病人需要他人协助方可完成基础生活自理,5.皮肤完整性受损：患者右髋部伤口已变为红润，正在好转，左侧行VSD负压吸引，其余皮肤完好未破损。,三.3.护理评价,1.感染：尿培养显示假单胞杆菌感染，创面局部感染，暂时未发展至全身感染。,6.有发生下肢静脉血栓的风险：暂时未发生栓塞。,第四部分,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPoint,饮食指导,因患者卧床时间较长，食欲下降，负压引流瓶引流物中大量蛋白质大量丢失，防止患者发生负氮平衡，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，忌烟酒、辛辣等刺激性食物。多饮水，促进体内细菌排出，防止便秘。,心理护理（临终护理）,1.心理沟通：主动与患者进行沟通，了解其心理活动情况，耐心安抚病人，分散其注意力，尽力驱散围绕在脑海中的死亡阴影。2.减轻疼痛：按照WHO三阶梯止痛原则按医嘱给药3.生活护理：临终患者已失去生活自理能力，护士应协助料理日常生活。,四、健康教育,第五部分,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPoint,1压疮的原因,力学因素：压力、摩擦力、剪切力。局部经常受潮湿或排泄物的刺激。全身营养障碍,力学因素,垂直压力：局部组织受到持续的垂直压力，当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。单位面积越大，引起组织坏死的所需的时间就越短。,力学因素,剪切力：病人在活动时，皮肤受床单。轮椅、垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗液、尿、粪刺激容易发生压疮。,力学因素,剪切力：相邻组织间的滑行，产生进行性相对位移。,五、1、知识链接-压疮（原因）,摩擦力,剪切力压力摩擦力,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科、ICU、急诊科,皮肤受潮湿的刺激,皮肤受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低，皮肤组织极易破损。,全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,五、1、知识链接-压疮（原因）,除了皮肤潮湿外，更有化学的刺激,共同危险因素？,五、1、知识链接-压疮（原因）,1原则：去除病因，加强预防。2做好六勤，嘉庆营养。3红，紫外线照射。,五、1、知识链接-压疮（分期及护理）,局部红、肿、热、痛、麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常,护理措施,一期淤血红润期,临床图片,临床表现,五、1、知识链接-压疮（分期及护理）,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡，此期静脉淤血，炎性细胞浸润，渗出增加。,护理措施,1原则：保护皮肤，避免感染。2加强营养，水泡处理。小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收。大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎。3红、紫外线照射。,二期炎性浸润期,临床图片,五、1、知识链接-压疮（分期及护理）,临床表现,水泡扩大，表皮破损，露出红润创面，有黄色渗液、伴感染时创面有脓性分泌物，仍有疼痛,护理措施,1应尽量保持局部清洁干燥，以鹅净灯距创面25cm照射创面，每天1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌法处理创面。2还可以用水胶体辅敷料敷贴创面治疗，注意脱落和更换。,三期浅表溃疡期,右髋部812cm三期压疮,临床表现,五、1、知识链接-压疮（分期及护理）,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,护理措施,1此期应清洁创面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。2溃疡面可有脓液者可用0.1%-0.3%利凡诺溶液清洁创面。3溃疡较深，引流不畅时，应用.%的H2O2溶液冲洗，防止厌氧菌感染。4可用VSD负压吸引流出渗液，防止感染。,四期坏死溃疡期,左髋部1015cm四期压疮,五、1、知识链接-压疮（治疗原则和预防措施）,治疗原则,抗感染、消肿、改善微循环、换药及手术等治疗,预防措施,1应做到六勤，2避免局部组织长期受压，3避免局部刺激，4促进局部的血液循环，5改善机体营养，积极治疗原发病，6做好健康教育。,六勤：勤观擦，勤翻身，勤擦洗，勤更换，勤整理，勤按摩,适应症：1大面积的创伤、撕脱伤，脱套伤以及皮毛组织大面积缺损。2烧伤：一期无法植皮。3骨髓炎：配合微创钻孔可以直达病灶。4其他：褥疮。伤口不愈合以及糖尿病足,适应症,VSD负压封闭引流技术是用VSD材料半透膜三通接管负压吸引器进行负压吸引的技术,概念,五、2、知识链接-VSD负压吸引（概念和适应症）,装备,糖尿病足,1,2,3,4,调节负压：负压的大小会影响到伤口的愈合，将引流管固定于床边，检查中心负压有无异常，半透膜黏黏处是否漏气，引流管内液体是否流动，在无液体引流出的情侣下看不到液体流出时可以通过负压值判断运转情况，引流管管型、VSD负压辅料严密无塌陷都来做出判断。,引流瓶的密封和无菌：1使用前注意引流管、引流瓶是否完好，无破损，引流管应低于出口位置，24h持续引流，防止血块等引流物堵塞引流管，更换负压瓶时，应用血管钳夹闭引流管，并关闭负压，避免引起逆行感染。、2功能锻炼：在伤后15-20d创面愈合后，指导病人进行患肢功能锻炼按照循序渐进的原则，进行患者关节的主动和被动运动，包括肌力，髌骨的训练，股四头肌等长收缩，踝关节屈伸以及足背活动等训练。,观察与记录：1引流物如果过于黏稠，坏死组织多，在更换引流时置入-静脉输液管，每日间断地主0.9%NS250ML和糜蛋白酶8000u，滴注过程中短时间关闭负压，糜蛋白酶可使脓液变稀，易于引流，注意置管及冲洗过程中的无菌操作，避免感染。记录24小时引流液的量、性质、气味以及颜色、考虑是否有出血的可能，一般为暗红色血腥，20-200ml/d，尤其也可无引流液。如引流量过多，应及时通知医生。,护理措施,五、1、知识链接-VSD负压吸引（护理措施）,注意重点观察：1.负压值是否在规定范围内；2VSD材料是否塌陷；3.有无大量新鲜血液流出；4.预防引流管脱出；5一般负压引流持续3-10天。如坏死组织较多，应及时更换。最长不超过10天。,讨论环节1,甲（护士）：如何协助病人翻身？,1四肢瘫从仰卧位到侧卧位的翻身辅助向右侧翻身:患者仰卧，护士立于患者的右侧，帮助患者将左上肢横过胸前，将左下肢跨过右下肢，左足置于右侧床面。护士一只手置于患者左侧腰下，另一只手置于患者左侧髋部下方，腹部抵住床沿作为支撑点，用力拉动患者髋部向上，使患者右侧卧。后帮助患者调整好卧姿。2四肢瘫患者一人转移法患者坐在轮椅中，双足平放于地面上面向患者，采用髋膝屈曲、腰背伸直的半蹲位，用自己的双脚和双膝抵住患者的双脚和双膝的外侧，双手抱住患者的臀部，同时患者躯干向前倾，将下颏抵在护士的一侧肩部。然后用力将患者向上提起，呈站立位后，再向床边转动。左手仍扶住患者臀部，右手向上移动至其肩胛骨部位以稳定躯干，同时控制住患者的膝关节，屈曲其髋关节，将其臀部轻轻放到床上。3截瘫患者的坐位转移训练人员面对患者，双膝抵住患者膝部，双手扶患者臀部，将患者托起。患者一手扶住训练人员肩部，另一手自然下垂。辅助患者缓慢转移到床上。截瘫患者从轮椅到床的侧方成角转移从右侧转移轮椅右侧靠近床，与床成30角，制动，移开右侧脚踏板。患者在轮椅中先将臀部向前移动，右手支撑床面，左手支撑轮椅扶手，同时撑起臀部并向前、向右侧方移动到床上。4截瘫患者从轮椅到床的正面转移轮椅正面靠近床，其间距离约为30cm，以供抬腿之用，然后制动。四肢瘫患者躯干控制能力差，需用右前臂勾住轮椅把手以保持平衡。将左腕置于右膝下，通过屈肘动作，将右下肢抬起，放到床上。用同样方法将左下肢放到床上。打开轮椅手闸，向前推动轮椅紧贴床缘，再关闭手闸。双手扶住轮椅扶手向上撑起，同时向前移动坐于床上，此过程中要保持头和躯干屈曲。,方法,讨论环节2,乙（护师）：护理记录单应该怎样记录压疮？,方法,1每天交班评估患者压疮情况，而不是每班进行理论上的复制粘贴，不符合病情和实际。2当每次进行更换引流瓶后都要进行清洗和记录。3每次翻身后都要在翻身卡上记录。4做好心理护理和健康教育.5VSD负压引流技术的正常值应该是0.04K