十二指肠溃疡.ppt

胃十二指肠疾病,教学目标：了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则；胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。掌握胃十二指肠疾病病人的护理。,课前思考题：思考题：消化道穿孔病人应采取何种体位？为什么？,教学重点及难点：重点：胃癌的临床表现、处理原则与常见并发症，胃十二指肠疾病病人的护理。难点：胃手术后并发症的观察。,胃癌,胃的解剖结构,病因：1饮食生活因素和地域环境2HP感染3遗传因素4癌前病变和癌前状态病理学分型1乳头状腺癌2管状腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎细胞癌,临床病理分型：T：T1T2T3T4N：N0N1N2N3M：M0M1,简要病例：患者：刘福成、男性、54岁主诉：上腹饱胀、隐痛2年余现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。,临床表现,症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块。,辅助检查内镜影像学检查：CT、B超、钡餐实验室检查：大便,处理原则：早期发现、早期诊断、早期治疗首选手术治疗、辅以化疗或放疗,护理措施：缓解病人的焦虑与恐惧改变病人的营养状况1）术前营养支持2）术后营养支持的护理A肠外营养支持B早期肠内营养支持3）饮食护理,采取有效措施，促进舒适感A体位B保持有效胃肠减压C镇痛D休息4并发症的观察、预防和护理,胃十二指肠溃疡,十二指肠的解剖位于幽门和十二指肠悬韧带之间长约25CM，呈C形环绕胰腺头部分四部分：球部、降部、水平部、升部,特点：1.发病率高约10%的人群一生中曾患过这种病。2.主要发生在男性青壮年。3.内科治疗多数有效，但停药后易复发。4.10%左右患者需外科治疗,概况,胃十二指肠溃疡是一种常见病,处理原则消除病因、解除症状、避免复发和并发症非手术治疗手术治疗,溃疡病的严重并发症：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽门梗阻（占21%）胃溃疡恶变（占5%）,溃疡病手术适应证,两大类,顽固性溃疡病史长，症状重。治疗效果差。溃疡深、大。,内科治疗无效或效果不满意,胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽：胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而手术治疗效果较好，复发少。胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并发症危险性大。胃溃疡可恶变。,溃疡病急性穿孔：特征1.穿孔部位2溃疡病史：占80%-90%，穿孔前症状多加重。3腹痛：突然、剧烈、持续、波及全腹。,溃疡病三种严重并发症：,4休克：约占10%。5腹膜炎体征，肠鸣音或消失。6气腹：约75%肝浊音界缩小或消失，80%膈下半月形游离气体影。7移动性浊音：积液500毫升时。,非手术疗法：1病史短，空腹穿孔，症状轻，一般情况好，无明显并发症。2穿孔24h,腹膜炎已局限，无休克。,治疗,禁食。补液。胃肠减压。抗菌素。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。中药、针灸。注意：非手术治疗6-8h病情无好转则改行手术。,措施,1.单纯穿孔缝合术：（包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、危险性少，但部分要再次手术。2.彻底手术：胃大部分切除术。穿孔缝合+迷走神经切断术。注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。,手术方法,1穿孔时间在12h内，腹腔污染不严重。2全身状况好，能耐受胃大切者。3穿孔前已有外科手术适应症者。4技术上无困难。,胃大部分切除术指征：,护理）缓解疼痛A禁饮食、持续胃肠减压B体位C应用抗身生素,2）维持体液平衡A观察病情变化B静脉输液3）预防腹腔内残余脓肿A体位B抗菌、控制感染C保持引流通畅,溃疡病急性大出血明确二个问题：1什么是大出血？2.手术指征和时机？,1.溃疡大出血：明显消化道出血症状：呕血、便血。Hb(90g/L以下)。红细胞比积降至0.28以下。出现休克前期或很快陷入休克状态。溃疡大出血占上消化道大出血约50%60%,位置多在胃小弯或十二指肠后壁。,鉴别诊断：(部位、原因）食管静脉曲张。胃癌出血。应激性溃疡。胆道出血。急诊胃镜检查鉴别血管造影,1非手术治疗：迅速补充血容量：输入液体中晶体：胶体=3：1。保持血细胞比容不低于30%。给氧，镇静剂。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。生长抑素：奥曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.急诊胃镜明确诊断和局部止血。,治疗：,2手术指征和时机：A猛烈出血：短期内休克。B持续出血：6-8h输600-900ml血不稳定。C反复出血：治疗期间大出血。D年龄60岁或伴有A硬化者。E根据过去史和合并症。F急诊胃镜检查判断。,最好在出血48h内手术，死亡率低。手术方式：1.包括溃疡在内的胃大部分切除术。2.缝扎止血并结扎出血的胃周血管主干或加胃迷走N切断术。,时机：,护理缓解焦虑与恐惧,维持体液平衡1）体位2）补充血容量3）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃4）观察病情变化5）饮食,瘢痕性幽门梗阻：1定义：幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕发生收缩，引起幽门梗阻。2.临床特征：呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内闻震水音。梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、电解质紊乱（低CL-、低K+）。,3诊断可疑判断：A空腹胃液100毫升，则表示有胃潴留，胃液混有宿食，则更表示有梗阻。BX线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。正常情况下胃内钡剂4h应排空，如6h尚有1/4钡剂存留，提示有胃潴留。如24h后仍有钡剂存留，则证明有机械性幽门梗阻。,4鉴别诊断：活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿，间歇性，无宿食。胃癌所致幽门梗阻：X线钡剂及胃镜鉴别。十二指肠球部以下梗阻：呕吐多含有胆汁，X线钡餐可鉴别。,5治疗：手术是绝对适应症。目的是解除梗阻，达到：A改善营养，纠正水电解质紊乱。B治疗溃疡病。,1胃酸高的年青者作胃大部分切除术，或迷走N切断术加胃窦切除术。2.胃酸低、全身情况差的老年人可仅做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走N干切断术。,手术方法：,护理：维持体液平衡1）静脉输液2）密切观察和记录出入水量提供营养支持其他,1.全身：A.纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。B.纠正水电解质紊乱（低CL-、低K+）。2.局部：洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。A.严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高热量流质。经过3-5天准备后再手术。,术前准备：,1溃疡病常用的手术方法分为两大类：胃大切除术：Billroth式Billroth式胃迷走N切断术：,手术目的：减少胃酸分泌。解除溃疡症状。治愈溃疡。防止复发。,介绍这两类手术方式：（一）胃大部分切除术：传统：切除胃远端2/3-3/4。现在国内：切除胃远端60%左右。即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻合。,图37-8胃大部切除范围,胃远侧2/3-3/4，包括胃窦部、部分胃体幽门和十二指肠壶腹球部的近胃部分,吻合方式分为两种：1Billroth式切除后，存留的近端胃与十二指肠吻合。2Billroth式切除后，存留的近端胃与空肠吻合。,胃十二指肠吻合术胃空肠吻合术(Billroth式）(Billroth式）,2个问题：1为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？2为什么要切除大部分胃？,胃大部分切除术历史和理论根据：1理论根据：A切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分泌也减少。B切除胃窦部（即切除了产生胃泌素G细胞大部分）：消除由胃泌素引起的胃酸分泌。,C切除溃疡好发部位和溃疡病灶：消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并发症根源。D切除幽门：增加胃内容物排空速度，减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化液通过吻合口返流入胃中和胃酸。,2大部分切除吻合方式：Billroth式或式选择。A式一般适用于胃溃疡。B式适用于各种情况胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,这两种术式的优缺点：式优点：1手术操作较简单。2吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱并发症较少。,1避免吻合口张力，可能胃切除不够溃疡复发。2吻合口张力太大易出现吻合口漏。式和式优缺点相反,缺点：,右迷走神经左迷走神经,鸦爪,6cm,（二）胃迷走N切断术,理论根据：胃酸分泌及胃的蠕动均受迷走N支配，溃疡病是由于迷N兴奋性增加，剌激胃的壁细胞，引起胃酸分泌增多，切断迷走N，完全消除神经性胃酸分泌来达到治愈溃疡。,护理：1缓解疼痛1）心理护理2）用药护理3）饮食护理预防并发症和促进康复1）观察和预防胃大部分切除术后并发症2）观察和预防迷走神经切除术后并发症,术后并发症：分两类：手术操作有关的并发症。术后胃肠功能和代谢改变引起并发症。,（一）胃大部分切除术后并发症：1与手术操作有关的并发症A术后出血：a.腹腔内出血：少见，表现为内出血症状和体征。b.胃腔内出血：时有所见（主要是吻合口出血）。,术后24h内从胃管吸出少量暗红色或咖啡色胃液不罕见，一般量少于300毫升。如果量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。,原因：术后早期出血多由于缝合、结扎止血不完善。处理：a.腹腔内出血，往往需要紧急手术再手术止血。b.胃腔内出血：一般先非手术，不行则手术。,护理1严密观察病情变化2禁食和胃肠减压3加强对腹腔引流的观察4止血和输血,B十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂特征：类似溃疡病急性穿孔。原因：局部因素。a.残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。b.空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力破裂。,全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等处理：a.按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流减压等）。b.全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加强营养支持，改善全身状况（由静脉或经空肠造瘘肠内营养）。,护理1术前胃肠道准备2维持有效胃肠减压：固定、保持通畅观察引流液颜色、性质、量3加强观察和记录4保护瘘口周围皮肤5支持治疗的护理6合理应用抗菌药,C术后呕吐、梗阻：吻合口梗阻输入段梗阻输出段梗阻残胃排空延迟,原因：术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。吻合口狭窄。粘连压迫。内疝。,共同症状：呕吐，不能进食。不同症状：吻合口梗阻：进食后上腹饱胀，呕吐物为食物，多无胆汁，X线钡餐检查见吻合口通过受阻。输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。,输入段梗阻：a.急性完全性梗阻：上腹突发剧痛，呕吐频繁但量不多，不含胆汁，呕后症状不缓解，须急诊手术。b.慢性不完全性梗阻：间歇性呕大量胆汁，呕后症状好转，呕吐与进食有关。,处理：除完全性梗阻须急症手术外，一般多先用非手术疗法，经几周或几个月不缓解，则手术。但残胃排空延迟则不要手术。,护理1禁食、胃肠减压、记录出入水量2维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支持，纠正低蛋白3应用促胃动力药物4加强心理护理5非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备,D感染完善术前准备体位口腔护理保持腹腔引流通畅术后早期活动,2术后胃肠功能和代谢改变引起并发症倾倒综合征与低血糖综合征。碱性返流性胃炎。营养性并发症。残胃癌。,倾倒综合征与低血糖综合征：倾倒综合征（早）低血糖综合征（晚）原因与残胃内食物排空快有关食物过快排入空肠，血糖，剌激胰腺分泌过多胰岛素，发生反应性低血糖发作进食后30分钟内出现症状进食后2-4h出现症状。时间,胃肠道症状：低血糖症状：上腹饱胀不适，心慌、无力、眩晕绞痛、恶心、呕吐、出汗、手颤、甚至虚脱等。肠鸣、腹泻等。神经、循环症状：头晕、乏力、心慌、出汗、面色苍白、虚脱等。,症状,调节饮食：少食多餐，避免过甜、过热、过稀饮食。进餐后平卧10-20分钟，症状严重者2年以上需再次手术。,调节饮食：少食多餐，症状发生时进食，尤其糖类食物。亦可用奥曲肽0.1mg肌注q8h。,处理,F碱性返流性胃炎：常于Billroth术后数月至数年发生，由于胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。临床上表现为典型三联征：剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治疗无效。呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状不缓解。体重减轻。,胃液中无游离酸，胃镜见残胃及吻合口粘膜充血，水肿、糜烂，易出血，活检常为慢性萎缩性胃炎。,检查,内科治疗：a.消胆胺（Cholestyramine）4gtid6Mb.吗丁啉（Domperidone）10mgTidc.西沙必利（Cisapride）5-10mgTidd.甲氧普胺（Paspertin）5-10mgTid或10mgim,处理,严重外科手术：改Billroth式吻合为Roux-en-y吻合，加迷走神经干切断术，疗效达75%-95%。,G营养性并发症：a.营养不足体重减轻。b.贫血。c.腹泻与脂肪泻。d.骨病：骨软化和骨质疏松。,H残胃癌：胃大切5年以上，残胃发生原发癌称之。,（二）迷走神经切断术后并发症：1胃潴留：由于迷走N切断后胃张力减退引起，多数经非手术治疗好转。2吞咽困难