体液平衡的监控.ppt

体液平衡的监控,Thesupervisionofbodyfluidequilibrium,教学目的要求,了解：体液平衡的监测熟悉：基础理论：水，电解质，酸碱平衡基本概念：第三间隙、晶体渗透压、胶体渗透压、残余阴离子、BE、SB、PaCO2、HCO3-掌握：体液平衡失常的处理原则,体液平衡的基本内容,四个重要内容容量平衡细胞外液量变化电解质平衡成分的改变及分布变化浓度平衡渗透浓度变化酸碱平衡代酸、呼酸、代碱、呼碱,体液60(男)55(女),细胞内液(ICF)40%(男)35%(女),细胞外液(ECF)20%,血浆5%,组织间液15%,功能性细胞外液13-14%,非功能性细胞外液1-2%,第一节概述体液的分布,年龄体液总量细胞内液组织间液血浆新生儿8035405婴儿7040255儿童6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187,一、不同年龄人群的体液分布(体重),功能性细胞外液能与血浆进行交换，并取得平衡，维持机体的水和电解质平衡作用的细胞外液非功能性细胞外液胸、腹膜液、房水、淋巴液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等，具有生理功能第三间隙(thethirdspace)部分被滞留或交换很缓慢和体液所在区域或部位称第三间隙手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿；内脏血管床扩张淤血；体液淤滞于腔体内,(一)相关概念,水分、电解质、蛋白质、葡萄糖、尿素氮等不同部位的构成比例不同ICF和ECF内电解质浓度差别最大组织间液较血浆中的蛋白质含量低,体液的组成,(二)电解质,细胞内外液中电解质组成及其量和分布保持在一定范围内的平衡细胞外液和细胞内液的渗透压相等正常血浆渗透压为290310mmol/L,NaClHCO3蛋白质,K+Mg2+HPO42-蛋白质,不同的组织所含电解质浓度有差异血浆中的蛋白质等物质能够结合离子而影响浓度测定,不同部位体液内电解质浓度（mmol/L）,二、水和电解质与渗透平衡的关系,机体的渗透平衡主要发生在：由细胞膜分隔的ECF与ICF之间在ECF与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，Na+在ECF中的含量几乎占一半，是ECF渗透性的主要决定者K+主要决定ICF的渗透性由毛细血管壁分隔的血浆与ISF之间蛋白质不易通过毛细血管壁，蛋白质(尤其白蛋白)是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质,体液的渗透作用,渗透(osmosis)必须有溶质存在要有只能透过溶剂而不能透过溶质或能透过小分子而不能透过大分子的半透膜,血浆渗透克分子浓度的单位,重量渗克分子浓度(osmolality)mOsm/kg容积渗克分子浓度(osmolarity)mOsm/L概念有别，但临床差异常被忽略,晶体渗透压(crystalosmoticpressure)小分子颗粒，如无机离子和不解离的溶质(如尿素、葡萄糖等)所产生渗透压的总和血浆晶体渗透压的98由电解质产生，其中Na+几乎占一半胶体渗透压（colloidalosmoticpressureCOP）由分子量大于30,000的大分子提供血浆胶体渗透压的83由白蛋白产生，人体正常胶体渗透压约为25mmHg,晶胶本渗透压,体液渗透平衡失常有两种状态,造成晶体渗透压的主要是钠离子，渗透浓度变化常伴有体液容量的变化。体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型：低渗状态低钠、低蛋白血症、水中毒高渗状态钠过载、脱水,三、水电解质与酸碱平衡的关系,相互联系、相互依存、互为因果亨-哈方程式、电中性定律、等渗透浓度定律,(一)基本定律,一个公式二个定律,1、Henderson-Hasselbach方程式,又称：代谢-呼吸相关方程式三量相关方程式肺-肾相关方程式,2、电中性定律,电解质溶液中，阴阳电荷数相等血浆、组织间液和细胞内液中的阴阳电荷数相等,3、等渗透浓度定律,相互能进行水交换的机体各区间内渗透浓度相等若血浆、组织间液和细胞内液的某一区间渗透浓度有所增高，必然导致水从低渗区域向高渗区域移动，直到三个区间出现新的平衡，达到一个新水平的等渗透浓度为止,二、血浆阴阳离子对照图,BBp,酸碱平衡的调节,肺的呼吸排出CO2，降低血中的PaCO2，即调节血中的H2CO3肾的排泄酸碱平衡调节中发挥重要作用肾调节酸碱平衡的机制为：Na+-H+交换，排H+产生NH3与H+结合成NH4+排出HCO3-重吸收尿的酸化，排H+,酸碱平衡与电解质平衡的关系,BE可以反映HCO3-的变化净量HCO3-与Cl-呈逆向变化关系阴离子间隙(RA)增加提示代酸K+与H+关系密切，钠-钾交换与钠-氢交换互相竞争：细胞外H+增高-酸中毒-高K+血症细胞外H+减少-碱中毒-低K+血症细胞外K+增高-酸中毒，反常性碱性尿细胞外K+减少-碱中毒，反常性酸性尿,第二节体液平衡的监测,一、体液量的监测病史一般监测症状、体征、HR、BP、体重、尿量/比重特殊监测CVPPCWPX-ray、B超、CT、MRI,二、电解质的监测,血清电解质及非电解质正常浓度范围和异常改变程度,血清浓度降低正常范围升高重度中度中度重度Na+(mmol/L)170K+(mmol/L)8.0Ca2+(mmol/L)3.7Cl-(mmol/L)130CO2(mmol/L)45pH7.6蛋白质(g/L)30456080葡萄糖(mmol/L)33.3血尿素氮(mmol/L)2.97.517.835.735.7,三、酸碱平衡的监测,pH正常人体动脉血：7.35-7.45pHa7.45：碱血症7.35pHa7.45：正常或代偿状态,BHCO3,血中碳酸氢盐的浓度实际碳酸氢盐浓度(AB)标准碳酸氢盐浓度(SB)血温37，Hb充分氧合，经PCO2=40mmHg的气体平衡后的碳酸氢盐浓度正常值：24mmol/LAB受PCO2影响AB=SB：代谢性酸碱紊乱ABSB：呼吸性酸中毒,PCO2,PACO2=PaCO2PCO2反映肺的通气功能呼吸性酸碱平衡的重要指标正常值：36-44mmHg气血比例失调、通气不足或过度、CO2产生增加、换气/通气功能障碍均可影响PCO2,BB、BE、BD,BB缓冲碱，即具有缓冲作用的阴离子总和正常值：45-52mmHgBE/BD碱超/碱缺，标准条件下，将血浆或全血滴定到7.4时所需的酸或酸的量正常值：3mmHg3mmHg，代碱-3mmHg，代酸,四、渗透浓度监测,(一)晶体渗透压(二)胶体渗透压有效渗透分子与无效渗透分子,第三节体液平衡失常的处理原则,水、电解质平衡失常Na+平衡失常K+平衡失常体液渗透浓度失常低渗状态高渗状态酸碱平衡失常,低钠血症(hyponatremia)20mmol/L肾性钠丢失145mmol/L高钠血症多伴有血浆渗透浓度升高，整个机体含钠量可升高、正常或降低，ECF容量可正常、减少或增加,主要原因是机体摄入水不足、失水大于失钠或钠摄入过量,高Na+病因,临床上最常见的一种类型是高钠血症伴有ECF量减少，钠与水均丢失，但失水大于失钠，形成高渗性脱水低血压，心率加快，中心静脉压降低高钠血症导致脑细胞脱水，将出现CNS症状与体征，表现为嗜睡或精神状态改变，可发生昏迷和惊厥,高Na+的临床表现,高Na+的诊断,145mmol/L,主要是补水，逐步纠正高钠血症切记不要纠正过快脑水肿,高Na+的治疗,高钠血症伴有ECF容量正常体内缺水量(L)=体重(kg)0.6(测得血清钠值140-1)高钠血症伴有ECF容量减少先给予生理盐水纠正血容量，当血容量基本恢复后，再用5%葡萄糖液补充所缺的水，调整血清钠的浓度，使其逐步恢复正常高钠血症伴有ECF容量增多在以5%葡萄糖液补水稀释血清钠浓度的同时，辅用袢利尿药，排钠利尿，使血清钠和机体含水量都得到纠正若患者伴肾功能衰竭，用透析方法纠正,高Na+的补液原则,二、钾平衡失常(PotassiumInbalance),体内钾总量50mmol/kgICF(150160mmol/L)，98%ECF56mmol(3.55.5mmol/L)，2%低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L,钾的生理功能,参与、维持细胞的正常代谢维持ICF的渗透压和酸硷平衡维持Neuromuscular组织兴奋性维持心肌正常功能(抑制心肌兴奋性),钾的生理作用与代谢,通过以下机制精细调节细胞内外钾浓度的稳态Na+、K+-ATP酶儿茶酚胺血糖和胰岛素血钾浓度运动肾脏对钾平衡的调节作用,(一)低钾血症（hypokalemia）,血钾低于3.5mmol/L轻度3.03.4mmol/L中度2.52.9mmol/L重度2.5mmol/L,钾的摄入不足钾的丢失过多胃肠丢失肾性钾丢失(盐皮质激素的分泌过多或过多使用利尿药)钾从细胞外转移到细胞内碱中毒、胰岛素治疗、应激状态下儿茶酚胺的分泌和低钾引起的周期性麻痹手术应激可使钾浓度降低约0.5mmol/L，儿茶酚胺类药物如异丙肾上腺素、特布他林、肾上腺素等均可降低血K+水平2受体激动药治疗呼吸系统疾病的病人以及需心血管支持的重症病人,低钾的病因,与低钾程度有关，出现临床症状时，血清钾一般在3mmol/L以下神经肌肉症状骨胳肌表现为肌无力，严重者累及呼吸肌，可出现软瘫和呼吸肌麻痹，腹胀、便秘和麻痹性肠梗阻心脏症状,低钾的临床表现,影响心肌细胞的除极和复极，其特征性改变是心室复极延迟。ST段低平，T波低平或倒置，u波增高达lmv以上，P-R和Q-T间期延长,传导减慢，易发生各种类型的心律失常,低钾的EKG改变,低钾血症的临床表现,肌无力消化道功能障碍：肠麻痹心脏功能异常：传导阻滞和节律异常肾损害多尿、夜尿和烦渴酸碱失衡细胞内酸中毒ECF碱中毒代谢性碱中毒：反常性酸性尿EKG变化T波降低、变宽，双相倒置，ST段压低，Q-T延长，U波,诊断,病史临床表现血K+EKG,低钾血症的治疗,病因治疗缺钾量的评估血清K+低于3.5mmol/L时，体内缺钾量约为300400mmol,若血清钾为2.1mmol/L，缺钾量约为400800mmol补充的钾在细胞内外达到平衡约需1518小时，宜边补充边复查，逐步纠正血钾水平,口服钾盐：轻度低钾血症静脉滴注补钾：多采用10%氯化钾。1g氯化钾含钾量为13mmol见尿补钾补钾速度不宜过快严密监测心电图,同时进行血清钾监测钾盐溶解于生理盐水内补充顽固性低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补镁方可纠正周围静脉补钾浓度不宜超过6g/L，速度不宜过快，否则会引起局部静脉疼痛、静脉炎和血栓形成,补钾的方法,高钾血症(Hyperkalemia),血清钾大于5.5mmol/L病因,高钾血症的临床表现,神志淡漠、迟钝、嗜睡、昏迷，感觉异常与低钾血症一样可有肢体软弱无力，主要累及骨骼肌，甚至产生肌麻痹、腱反射减低或消失严重高钾：微循环障碍，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等常有心动过缓或心律不齐最危险的是高血钾可致心搏骤停血钾浓度超过7mmol/L，都会有EKG的异常变化,典型高钾EKG改变,传导阻滞及各种快速性室性心律失常，室颤和停搏T波高而尖Q-T间期延长,QRS增宽P-R间期延长,诊断,病史高钾血症常见于肾功能衰竭，严重挤压伤，烧伤等病人。麻醉中如对此类病人或神经肌肉瘫痪病人误用琥珀酰胆碱可致高血钾血清钾浓度高于5.5mmol/LEKG,治疗,高钾血症一经诊断(有导致心搏突然停止的危险)，应积极予以治疗治疗原则：限制钾的摄入促进钾的排泄以及向细胞内转移拮抗钾的心肌毒性作用：10葡萄糖酸钙,降低血清钾浓度的措施,三酸碱平衡失调的诊治,机体正常pH：7.357.45人体对酸碱平衡的调节主要有三种方式缓冲、代偿和纠正,开放性缓冲对碳酸-碳酸氢钠非开放性缓冲对磷酸二氢钠-磷酸氢二钠血浆蛋白酸-血浆蛋白根还原血红蛋白酸-还原血红蛋白根氧合血红蛋白酸-氧合血红蛋白根,缓冲,肺的代偿性调节增加或减少CO2的排出肾的代偿性调节则排出H和回收HCO3-或保留H和排出HCO3-来实现的“肺快肾慢”代偿作用是有限度的代偿是机体的一种生理性反应代偿作用以重要脏器功能为基础,代偿,酸碱平衡的呼吸代偿,酸碱平衡的肾脏代偿,分析酸碱平衡失调的基本要点,四个基本指标pH、PaCO2、BE或HCO3-及RA,PaCO2反映呼吸性因素,原发性呼吸功能障碍引发PaCO2的改变正常值：3644mmHg意义PaCO2是反映肺泡通气量的可靠指标，也是判断酸碱失衡的一个重要指标当PaCO245mmHg时，CO2潴留，称高CO2血症或高碳酸血症。其意义为：通气不足，呼吸性酸中毒的原发反应，或代谢性碱中毒的代偿反应,BE/HCO3-反映代谢性因素,原发性固定酸或碱的得失引发HCO3-的改变正常值：BE：3mmol/LHCO3-：243mmol/L意义：BE排除了呼吸因素，是代谢性酸碱失衡的重要指标。正值增加一般提示为代谢性碱中毒，负值增加为代谢性酸中毒。但是在急性呼吸性酸中毒时，BE可以为负值,一、代谢性酸中毒,临床最常见的酸碱失调主要病因碱性物质丢失过多酸性物质过多肾功能不全代谢性酸中毒的代偿临床表现轻度代谢性酸中毒可无明显症状重症病人a.中枢b.呼吸c.心血管诊断,代谢性酸中毒的治疗,病因治疗：首位不必应用碱性药物轻度代酸(HCO3-为1618mmol/L)常可自行纠正低血容量性休克可伴有代酸，经补液、输血以纠正休克对HCO3-7.65)氯化胺：1-2g，口服，tid；必要时0.8%iv.drip稀盐酸：10%，HCl，稀释40倍，口服盐酸精氨酸彻底治愈碱中毒：关键是解除病因(如完全性幽门梗阻),三、呼吸性酸中毒,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症常见原因机体对呼吸性酸中毒的代偿临床表现和诊断,呼吸性酸中毒的治疗,尽快治疗原发病因采取积极措施改善病人的通气功能呼吸机的使用,四、呼吸性碱中毒,由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升通气过度的原因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、CNS疾病、低氧血症、肝衰竭，以及机械通气过度代偿临床表现和诊断,呼吸性碱中毒的治疗,积极治疗原发疾病用纸袋罩住口鼻，增加死腔系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整功呼吸频率及潮气量危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸,复合性酸碱平衡失调,呼酸不可能合并呼碱，但代酸却可能合并代碱,四手术病人的体液平衡与管理,体液补充量的评估术中所需要的液体量基础生理需要量术前累计丢失量术中继续损失量药物性扩张量第三间隙缺失量术后需要量基础需要量术后额外丢失量,液体的基础需要量,年龄(y)需要量(ml/kg.d)青年163040成年255535高龄556530超高龄6525,正常人体每天约2500ml。此基础需要量与是否进行手术无关，但与代谢状态相关。麻醉期间基础代谢率通常降低约10，故对水的需要量接近基础值,禁食期间基础需要量(ml)基础需要量/24禁食时间(h),禁食期间基础需要量,术前累计丢失量,因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或失血等应特别注意其液体额外丢失