弥漫性浸润性肺疾病HRCT表现.ppt

弥漫性浸润性肺疾病的HRCT表现,HRCT对弥漫性浸润性肺疾病（DILD）诊断方法主要是根据具体的肺部解剖结构异常及分布。一般而言，肺部疾病的HRCT表现可以分为4类，反映病理学异常。这些异常包括网状阴影、结节阴影、肺透光度增加、肺透光度降低或囊性病变。本文介绍前两种异常的影像学表现。,一、网状阴影由于以液体或纤维组织构成的肺间质纤维网增生，或细胞浸润所导致肺的网状阴影密度增高。1.肺小叶间隔增厚肺小叶有特定的大小和形状。由于增厚的肺小叶间隔可以勾勒出肺小叶的边缘，因而可辨认出肺小叶间隔增厚。在肺外周，增厚的间隔长12cm，常延伸至胸膜表面；在肺中心，增厚的间隔可以勾勒出直径为12.5cm、呈多边形（图1,2）的肺小叶。,图1间质性肺水肿的小叶间隔增厚,右肺见许多光滑增厚的间隔，增厚的间隔勾勒出肺小叶大小和形状，许多小叶中见小叶中心动脉（箭头）,图2肺癌淋巴管蔓延的小叶间隔增厚,右肺见光滑增厚的间隔，左肺正常，右侧支气管周围间质增厚形成支气管袖套征，右侧支气管壁比左侧厚，右侧也出现胸腔积液,在HRCT上，蜂窝状阴影形成厚壁、充气的囊、通常直径为310mm（可更大或更小），位于胸膜表面下。当出现广泛蜂窝状阴影时，可以形成多层次的囊，其囊有囊壁共用的特点（图3）,图3蜂窝肺,类风湿关节炎伴肺纤维化患者中见胸膜下片状蜂窝肺（箭头）阴影，胸膜下区肺形成多层有共用壁的囊,硬皮病患者的蜂窝肺，囊往往聚集，几个囊大于1cm,2.蜂窝状阴影,图3蜂窝肺,特发性肺纤维化患者的蜂窝肺，在肺背侧间单层壁的囊,红斑狼疮患者的早期蜂窝肺，侧卧位扫面见肺背侧局灶性纤维化，胸膜下见散在的蜂窝囊（箭头）,3.非特异性网状结构,网状阴影往往反映存在于肺小叶之间的间质增生或肺小叶一下结构内的肺间质增生（图4）,在浸润性或炎性肺疾病患者中，不伴有牵拉性支气管扩张的网状结构，可能代表轻度纤维化（图4A），或可见磨玻璃样影、结节及其他表现（图4B）。,图4网细状阴影（小叶内间质增生）,硬皮病患者的俯卧位HRCT显示左肺背侧细网状阴影（箭头），代表轻度肺纤维化,肺泡蛋白沉着症患者HRCT显示右肺伴有磨玻璃样影的细网状结构，也可见一些间隔增生，这种表现代表间质性浸润，而不是纤维化,4.牵拉性支气管扩张,支气管往往不十分规则，或表现为软木塞或螺丝状（图5),不存在蜂窝肺时，牵拉性支气管扩张和前来性细支气管扩张（图5B、C）对纤维化的诊断非常有帮助。,A.肺纤维化患者俯卧位HRCT显示广泛的网状阴影，伴有多个不规则扩张（软木塞或螺钉样）支气管（大箭头），称为牵拉性支气管扩张，背侧胸膜下（小箭头）见几个散在分布的蜂窝肺。B.NSIP患者的网状影伴有多个支气管扩张，表明出现辖内化，没有蜂窝肺的征象。C.混合性结缔组织病的细网状阴影，表现无特异性，但存在多发扩张支气管（箭头）表明有肺纤维化，无蜂窝肺的征象，这种表现可能由于非特异性肺炎引起。D.特发性肺纤维化患者的肺组织切片可见牵拉性支气管扩张（箭头）和胸膜下蜂窝肺形成。,图5牵拉性支气管扩张的网状阴影,二、结节1.淋巴管旁结节,形成与淋巴管有关，通常边界清楚、累及特殊的肺区域：胸膜表面和叶间裂的胸膜下间质；肺门旁的费支气管血管周围间质；小叶间隔；小叶中心位置的支气管血管周围间质（图6）。,图6淋巴管旁结节的位置,胸膜下区结节与胸膜和叶间裂相邻，肺门旁区结节与血管和支气管相邻，小叶间隔和支气管血管旁间质结节在小叶中心位置；,淋巴管旁结节模拟图，结节位于胸膜下区（黑箭头），支气管血管旁区（大白箭头），与小叶间隔（小白箭头）相连,图7HRCT上两位结节病患者的淋巴管旁结节,A.B.结节位于肺外周胸膜下间质（大箭头），与胸膜、叶间裂相邻，也可见肺门旁支气管血管周围结节（小箭头），可见小叶间隔和小叶中心型结节，但不多,结节病往往以支气管血管周围和胸膜下结节为主（图7），肿瘤淋巴管蔓延通常以小叶间隔和支气管血管周围间质（图8）为主。,2.随机结节,随机结节相对于次级肺小叶和肺的结构而言，是随机分布的并表现为弥漫性、均匀性分布（图8）。随机结节方式最常见于粟粒性肺结核或真菌感染和血行转移。,图8随机结节,结节可位于胸膜表面、支气管血管周围间质、小叶间隔，但在这些结果中，无优势分布，为淋巴管旁方式，结节整体上分布弥漫、均匀,随机结节模拟图，与图6B比较,3.小叶中心型结节,外周的结节常集中在距胸膜表面510mm的区域内，除非它们较大时可以不与胸膜相连（图9）,图9小叶中心型结节,小结节分布于胸膜面下，常常集中在距胸膜表面或叶间裂510mm的区域，由于小叶的大小相似，往往均匀分布，结节可能边界清楚或模糊，或表现为小结节组成的花环状阴影，树芽征几乎总是见于支气管的扩张和嵌塞，位于小叶中心内,小叶中心型结节模式图，与图6B比较,4.小叶中心型树芽征,当结节表现为小叶中心型分布时，可见到“树芽征”（图9A）。这一表现几乎总出现在扩张和充满液体（黏液或脓血）的小叶中心型细支气管（图10）。,A.囊性纤维化患者的右肺下叶树芽征（箭头），肺外周的分支状影（即树芽征）为伴有黏液和脓液嵌塞扩张的小叶中心支气管，在分支末梢的小圆形阴影（即树芽征）为细支气管旁炎症，也可见支气管壁增厚和马赛克灌注；B.另一位呼吸道感染患者的几例树芽征（箭头），在肺外周，树芽征比正常血管分支远端粗大；C.假单胞菌支气管肺炎患者的树芽征；D.流感嗜血杆菌支气管肺炎患者的小叶中心型结节和树芽征。,图10树芽征,三、肺密度增高肺密度增高可分为实变或磨玻璃影。1.气腔实变,HRCT上，实变使肺密度增高，肺血管显示不清，可能出现空气支气管征。实变的鉴别诊断主要根据症状的持续时间。有急性症状的包括肺炎、肺水肿、肺出血、急性肺损伤等，这些患者最有可能形成肺内的实变。在有慢性症状的患者中，最常见的原因包括慢性嗜酸细胞性肺炎（图11A）、机化性肺炎（图11B）、间质性肺炎。,肺外周相同区域的实变为慢性嗜酸细胞性肺炎,图11实变,机化性肺炎患者伴充气支气管征的片状实变区,2.磨玻璃样影,磨玻璃样影是非特异性术语，是指肺密度稍微增高，虽然可能会出现模糊阴影，但肺血管影没有消失（图12）。,图12磨玻璃样影,A.肺外周密度增高区为磨玻璃样影，在肺高密度区域仍可见血管影，患者因肺水肿导致急性呼吸困难B.上叶斑片状磨玻璃样影，免疫抑制患者，有急性发烧和咳嗽症状，支气管镜检查证实为巨细胞病毒性肺炎C.肺门旁磨玻璃样影，患者因肺孢子虫性肺炎导致急性呼吸困难D.斑片状磨玻璃样影，患者因肺孢子虫性肺炎导致急性呼吸困难D.斑片状磨玻璃样影，患者因过敏性肺炎数月导致渐进性呼吸困难,在急性症状的患者中，磨玻璃样影反映存在着活动性疾病，如肺水肿（图12A）、出血、肺炎（如肺孢子虫）、病毒性肺炎（如图12B、C）、弥漫性肺泡损伤、急性间质性肺炎、过敏性肺炎。,在亚急性或慢性症状的患者中，磨玻璃样影通常表明为急性、活动性和潜在可治愈的过程，如NSIP、脱屑性间质性肺炎、过敏性肺炎（图12D）、肺泡蛋白沉着症（图13）、结节病、类脂性肺炎和BAC。,图13磨玻璃样影伴“铺路石征”,在肺异常区域，与小叶间隔增厚有关的斑片状磨玻璃样影，代表肺泡蛋白沉着症,磨玻璃样影和小叶间隔增厚同事出现时，称为“铺路石征”（图13）。这种特征为非特异性，可见于多种急性肺疾病。,四、结节肺密度降低和囊性病变,肺密度降低的区域可能代表肺气肿、马赛克灌注或空气潴留（呼气相扫描）。局部区域的肺密度降低可能为肺气肿或肺囊肿。,1.肺气肿,肺气肿的特征性表现取决于肺气肿的类型（图14）。,图14肺气肿表现,A.小叶中心型肺气肿，左上肺叶见无壁的局部透亮区；B.左肺移植患者的全小叶型肺气肿，右肺透光度增高，血管变细，数量减少；C.间隔旁肺气肿，胸膜下以小叶间隔为轮廓的透亮影和肺大疱,典型的表现有以下几种：1）小叶中心型肺气肿。无壁的局部透亮区，通常以上叶为主。2）全小叶型肺气肿。大面积低密度区，通常弥漫性分布，伴有血管变细。3）间隔旁肺气肿。胸膜下以小叶间隔为界的透亮区或胸膜下肺大疱，通常以上叶为主。,囊性肺疾病罕见。淋巴管肌瘤病和朗格汉斯组织细胞增生症通常以多发的含气囊性病变为主要表现。囊壁薄，但容易辨别，厚度可达几毫米（图15）。,2.肺囊性病变,图15肺囊肿,年轻女性淋巴管肌瘤病患者的HRCT图，薄壁但容易辨别的多发肺囊肿，这种病中气囊为圆形，通常散在分布于正常肺组织之中,组织细胞增生症的肺囊肿，与淋巴管肌瘤病比较，气囊形状更不规则，上叶显著，此患者为厚壁气囊,在异常肺灌注和局部肺血容量减少（图16）患者中，HRCT上有时可见到片状肺密度降低区，用“马赛克灌注征”来描述。,在HRCT上诊断因马赛克灌注导致的肺密度不均匀，关键是确认相关肺低密度区的血管是否变细（图16A，18A）。,3.马赛克灌注征,图16闭塞性细支气管炎的马赛克灌注,A.HRCT显示肺下叶和左上叶（小箭头）密度降低，这些区域的血管比相对应的右上肺叶（大箭头）纤细，这是典型的马赛克灌注，在高透光肺组织区也可见异常支气管，表明病因为气道疾病；B.同层面的最小密度投影显示肺灌注不同所导致的密度差异；C.在同层面的最大密度投影显示高透光和致密肺组织区域的血管大小异常,通常情况下，呼气扫描时肺密度均匀增高，然而肺坠积效应比非肺坠积效应（图17）增加得更多。存在空气潴留时，呼气相肺仍然保持透光，测量密度略有增加，体积变化不明显（图18）。,4.呼气相CT空气潴留,图17正常呼气相HRCT图,吸气扫描相显示肺密度均匀,随后的呼气扫