围术期体温管理.ppt

围术期体温管理,福建医科大学附属第二医院麻醉科何荷番,一、体温的生理调节,1、体温调节中枢人体的体温调节由三部分组成：外周和中枢的温度感受器、下丘脑体温调节中枢、外周和中枢体温调节效应器体温调节的基本中枢在下丘脑：下丘脑前部存在散热中枢下丘脑后部存在产热中枢两者之间交互抑制,2、体温调节方式自动控制系统分为两种调节方式：行为性体温调节，如人在严寒中原地踏步、跑步以取暖等自主性体温调节，如寒战、发汗、血管舒缩等,调定点,下丘脑体温调节中枢,产热装置（骨骼肌，肝脏）,散热装置（汗腺，皮肤血管）,深部温度,温度感受装置,体温,（1）产热又称化学性体温调节受交感-肾上腺髓质系统及甲状腺激素等控制产热最多的器官：内脏尤其是肝脏(52)骨骼肌(25）运动及寒战是均可使产热增加,（2）散热又称物理性体温调节：辐射、传导、对流、蒸发散热速度取决于皮肤与环境之间的温度差：皮肤温度越高或者环境温度越低，散热越快温度差为零时，辐射、传导、对流失效蒸发：常温下无感蒸发环境温度升到2530时，可感蒸发环境温度体温时，蒸发是唯一的散热方式,二、麻醉手术期影响体温的因素,1、全身麻醉体温降低：机体代谢率下降、中枢抑制、血管扩张体温升高：诱导不平稳、麻醉过浅麻醉机故障等导致CO2蓄积恶性高热2、椎管内麻醉神经传入和传出冲动被阻滞交感神经阻滞局麻药毒性反应,3、其他药物影响肾上腺素能受体激动剂单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺和三环类抗抑郁药抗胆碱药4、环境温度的影响室温过低或过高5、年龄的影响小儿体表面积大，体温调节中枢发育不完善老年人代谢率较低，自主体温调节能力差,6、手术操作的影响下丘脑附近的手术胸腹腔手术术中大量低温液体冲洗体腔或局部低温保护脏器7、其他影响因素炎症、感染和脓毒血症体弱消瘦者术中输注大量低温液体或库存血、酒精皮肤消毒等,三、围术期体温异常对患者的影响,1、低体温的影响体温低于36时为低体温（1）循环系统：术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍低体温心肌负性传导、负性肌力室性心律失常（2）能量代谢：人体代谢率碎体温降低而降低器官血流量明显减少，无氧代谢产物增加低体温引起的寒战使产热量、氧耗量和CO2增加,（3）血液系统：抑制血小板功能，凝血功能紊乱，渗血、出血增加增加毛细血管静水压，血栓发生可能性增加（4）神经系统：降低脑耗氧量脑血流量减少，脑血管阻力增高周围神经传到速度减慢动作电位增强，肌张力增加,（5）呼吸系统（6）肝肾功能：降低肝脏代谢率和解毒能力，降低肾小管滤过率，抑制肾小管重吸收和分泌功能。增加肝脏对缺氧的耐受，对肾缺血也有保护作用。（7）切口感染率：直接损害机体免疫功能，使切口感染率增加。（8）对麻醉的影响：增加中枢神经系统对麻醉药的敏感性麻醉药作用时间延长,2、高体温的影响（1）机体代谢率增高，氧耗量增大。（2）心率加快，心脏负荷增加，容易发生心律失常和心肌缺血。（3）代偿性每分钟通气量增加，并可导致呼吸性碱中毒。（4）出汗和血管扩张可导致血容量降低及静脉回流减少。（5）严重的水、电解质紊乱和酸碱失衡。（6）体温升至40以上时，常导致惊厥。,1、维持环境温度大于212、覆盖保温毯3、液体加温，尤其在大量输液和冲洗4、使用紧闭或半紧闭麻醉循环回路，减少蒸发5、对暴露体表进行覆盖6、辐射加热器和加热灯,低温麻醉又称全身低温，即在全身麻醉的基础上，用物理方法人为地降低患者的体温，旨在降低全身及各组织器官尤其是脑组织的温度和代谢率，减少氧耗量，增加细胞对缺氧的耐受力，从而保护大脑及其他代谢率较高的器官。浅低温、中低温、深低温,低温麻醉,体温和意识的关系34神志清，记忆力减弱或消失3332开始嗜睡，对简单命令有反应能随意运动，但表达能力减退3231开始有麻醉作用，随意运动失调29对命令仍有反应，但随意运动丧失27反应迟钝，命令无反应，不能说话2625瞳孔对光反射、呕吐反射全消失2018意识完全消失,1、体表降温：（1）冰水浴或冰屑降温法：方法：身体的大部分浸泡在冰水中维持水温04温度降至3433撤去冰水体温续降：少者23，多者56续降程度：体型、室温、药物、冰浴时间注意：心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触优点：效果好、简单，不需体外循环,（一）降温方法,（2）冰袋、冰帽降温法,方法：冰袋置于大血管浅在部位，头部置于冰槽或戴冰帽或二者联合应用特点：降温缓慢，寒战反应少，体温续降少适应证：适用于婴幼儿、脑复苏、术中高热、严重感染缺点：成人降温效果差、尤其体胖者,（3）变温毯降温法,方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水交换机相连，管道内的水不断流动、循环体温下降适用：浅低温、低温的维持,2、体腔降温,多用于胸、腹腔手术方法：04生理盐水灌洗胸、腹腔注意：冰水接触心脏心律失常缺点：需大量生理盐水，操作时需暂停手术辅助手段、补救方法，一般不单独应用,3、体外循环血液降温法：体外循环手术,装置：人工心肺机、热交换器（变温器）方法：血流引向体外热交换器冷却用泵将血回输体内特点：降温、复温快，可控性好，血流丰富的心、脑、肝、肾降温快注意：降温不均匀、温差大代谢性酸中毒水和血温差810，以免形成气栓最高水温不宜42，以免破坏RBC,4、静脉输入冷液体(46)降温,适用于术中高热、严重创伤注意：冷液体输注过快心律失常,体表复温：变温毯腹腔或胸腔用40-45盐水复温体外循环下复温,（二）复温,（三）低温麻醉注意事项麻醉处理保持适当的深度体温监测降温速度与幅度,（四）低温麻醉的适应症,心血管手术神经外科手术中毒性疾病或高代谢状态脑复苏肝和肾手术,（五）低温麻醉的并发症,1、御寒反应麻醉深度不够严重御寒反应耗氧量措施：适当加深麻醉、应用肌松药或神经节阻滞药,2、心律失常降温各种心律失常，如频发室早、室速室颤：体温28时易发生临界温度：成人为2628儿童可更低而不发生室颤诱发原因：交感相对兴奋、酸碱失衡（酸、碱中毒）、电解质紊乱（低钾、高钙）措施：加强监测，避免中心体温28充分供氧，避免过度通气和CO2蓄积及时纠正各种严重的