原发性骨质疏松症诊治指南.ppt

骨质疏松诊疗指南,骨质疏松近30年来的重大成就,无创性骨量技术测定DXA,无创性骨转换生化标志物,大系列临床药物试验新药问世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，锶盐,骨质疏松诊疗指南,1999-2006年间23个国家级骨质疏松诊疗指南,原发性骨质疏松症诊治指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2006年11月,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH(2001)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。,骨质疏松症:定义,TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001,骨折,TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001,骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联),骨强度,骨密度,骨质疏松症的防治目标,预防首次骨折预防再次骨折,骨折,骨质疏松症的结果指标？骨折（What）,骨折:谁有危险？（Who）,骨折,如何预测某人发生骨质疏松性骨折的危险性,？,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,通用诊断指标,脆性骨折骨密度测定,脆性骨折的判断,指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折最典型部位：椎体股骨颈Colls骨折,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,脆性骨折从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折,脆性骨折的判断,骨密度与年龄,绝经,骨峰值,骨密度,01020304050607080,年龄(岁),ByynyandSperoff1996,-1,-2.5,0,T,WHO:骨质疏松症的诊断标准,/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,骨矿含量和骨密度测定法,SPA：单光子骨密度测定仪SXA：单能X线骨密度测定仪DXA：双能X线骨吸收仪QCT:定量CTQUS:定量超声,WHO2003ISCD2006是诊断骨质疏松的金标准,双能X线骨密度测定法,RelationshipBetweenBMDandFractureRiskinUntreatedPatients,RelativeRiskofFracture,Bonedensity(SDunits),Reducedbonemassisakeyriskfactorforthefragilityfracture,Reducedbonedensityreflectsreducedbonestrength,临床问题:以骨密度为诊断标准,是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？,临床问题,是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？,否！不必要不可能,谁该测骨密度？,指南：谁该测BMD？,1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR指南，2005,临床危险因素评估（谁需要测BMD）,有()1项测BMD,亚洲骨质疏松症风险自我测试方法(OSTA,OsteoporosisSelf-AssesmentToolforAsiansindex),OSTA指数=（体重-年龄）*0.2,保留整数-1：低危,亚洲骨质疏松症风险自我测试方法(OSTA),体重(kg),年龄(yr),低风险,高风险检测BMD并开始治疗,风险偏高检测BMD,KohL.,etal.ASimpleTooltoidentifyAsianWomenatincreasedriskofOsteoporosis.Osteoporosis,Int;2001:12:699-705,临床问题,是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？,测骨密度的临床意义何在？,诊断,是否必须诊断了才开始治疗？,骨折患者不一定都是骨密度T-2.5骨密度T-2.5也不一定都骨折实际上：绝大多数骨折前无BMD检查！没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？,测骨密度的临床意义何在？,诊断（不是最终目的）评估骨折风险,临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定（风险再评估）,谁该治疗？,发现高危患者（CaseFindingStrategy）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定评估骨折的风险（谁该治疗？）制定骨质疏松防治策略,谁该治疗？CSOBMR指南,Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5,谁该治疗？,谁需要治疗？（国际专家共识）,MJA2004;180(6):298-303,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,骨质疏松的防治策略,基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗,一般措施,尽量减少糖皮质激素用量充足的营养及饮食钙摄入适当负重体育运动改变不良生活习惯：戒烟、避免酗酒等,锻炼身体减少饮酒、含咖啡因饮料戒烟,骨质疏松症的治疗目标,缓解症状减少骨量丢失提高骨密度防治骨折发生-最终目的,低BMD无骨折,第一次骨折,第二次骨折,干预,预防,防治骨质疏松药物,美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,指南,各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施,NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23,钙和维生素D防治骨质疏松症的“基础措施”,何谓“基础”?重要，不可缺少;不是全部,也不是唯一,中国人钙摄入量的调查结果,作者时间地区性别Ca(mg/d)人数(年)摄入量KeyouGu(1)199230citiesF/M405947491994provincesYinfengHu(2)1992BeijingF3682501993XiheZhao(2)1993BeijingF3203911994,1.KeyouGe,etalACTANutrimentaSinica17(2):123!9952.Xi-heZhao,etal9thInt.SymposiumofWo109:267,对照组：安慰剂钙1000mgVitD400IU/d,1255绝经后骨质疏松妇女，975一次以上脊椎骨折研究年限：5年,PROOFStudy,0%,安慰剂N=203,鲑鱼降钙素200IU/日N=207,29.6%,19.3%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,危险性降低,至少一次新发椎体骨折百分比,200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36,36%,PROOFStudyCharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276,*RR=0.6495%CI:0.430.97P=0.03,PROOF：预防新椎体骨折,QUEST研究QuantitativeEffectsofSalmonCalcitoninTherapy,鲑鱼降钙素对骨质量的影响,HMRI研究鲑鱼降钙素对骨微结构作用,骨质量桡骨远端骨微结构,区域1距远端终板7mm每一区域层厚为2.5mm,符合完成5张MRI的断层扫描的要求,区域1区域2区域3区域4,MRI桡骨远端检测,桡骨远端MRI:骨小梁数量,各自基线值的比较:*p0.01;*p0.005,-12.0,-10.0,-8.0,-6.0,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,p=0.01,p=0.01,p=0.049,区域1,区域2,区域3,区域4,*,*,*,鲑鱼降钙素,安慰剂,与基线值比较的平均变化（%）,24个月时骨小梁数量的平均变化,QUEST研究：结论,密盖息鼻喷剂200IU治疗两年结果：改善腕部骨质量(与安慰剂对照)：腕部骨小梁骨容量、数量及分离度等改善改善髋部骨质量(与安慰剂对照)：T2*延迟时间显示，股骨颈、转子上下区域均获改善MRI检测显示：无论BMD是否有变化，密盖息均能够改善骨质量,降钙素：缓解骨痛,缓解多种骨痛缓解骨质疏松性骨痛,降钙素,能有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强,防治骨质疏松药物,双膦酸盐化合物,Generation,Chemicalmodification,Examples,Antiresorptivepotency,Shortalkylorhalidesidechain,First,EtidronateClodronate,110,Cyclicsidechain,Third,RisedronateIbandronateZoledronate,1000-10,0001000-10,00010,000+,WattsNB.EndocrinolMetabClinNorthAm.1998;27:419-439.,Second,CyclicsidechainAmino-terminalgroup,TiludronatePamidronateAlendronate,10100100-1000,阿仑膦酸钠（福善美）临床研究证据,FOSIT（1年）FIT（3-4年）福善美的10年研究FLEX（FIT研究延伸）荟萃分析,福善美减少低骨量(T1.6)妇女的椎骨骨折(4年),摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.,0,5,10,15,无骨折史,有骨折史,%骨折妇女,p=0.001,p0.001,基础状态,3.8,2.1,15,8,78/2077,43/2057,145/965,78/981,FIT(骨折干预试验),44%,47%,福善美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险,无椎骨骨折(T2.5),有椎骨骨折(T1.6),基线时椎骨骨折状态,100人年危险率,降低56%(382%),降低51%(177%),0.77,0.37,0.53,0.23,*Posthoc分析显示了骨折危险的降低情况(95%CI)摘自CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118-4124.,FIT(骨折干预试验),51%,56%,FIT：骨质疏松患者的汇总数据*与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比,*基线时股骨颈BMD-2.5或存在椎体骨折,脊柱骨折,多发性脊柱骨折,临床脊柱骨折,全部临床骨折,髋部骨折,腕部骨折,Black.JCEM2000,48%,87%,30%,27%,53%,30%,应用10年持续增加腰椎BMD,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,年,平均百分比改变(SE),福善美5mg(n=78),福善美10mg(n=86),福善美20mg/5mg/安慰剂(n=83),BoneHGetalNEnglJMed2004;350:11891199.,与基线比，第10年的平均百分比改变,(9.3%)p0.001,(13.7%)p0.001,(9.3%)p0.001,应用10年持续增加全髋BMD,福善美5mg(n=78),福善美10mg(n=86),福善美20mg/5mg/安慰剂(n=83),BoneHGetalNEnglJMed2004;350:11891199.,与基线比：第10年的平均百分比改变,年,平均百分比改变(SE),(2.9%)p0.05,(6.7%)p0.001,(3.4%)p1non-vertebralfragilityfracture,RR0.46(0.25,0.86)*,RR0.47(0.25,0.88)*,NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.,PTH,增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折