成人护理4外科感染病人的护理.ppt

学习情境：成人基本护理,项目4：外科感染病人的护理,定义：一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，占外科疾病1/3以上。分类：（1）非特异性感染（化脓性感染或一般感染）致病菌：金葡菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌一种致病菌引起不同化脓性感染：金葡菌引起疖、痈、急性乳腺炎；几种致病菌引起一种化脓性感染：金葡菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌都能引起急性蜂窝织炎。（2）特异性感染致病菌：破伤风梭菌、气性坏疽梭状芽孢杆菌、结核分枝杆菌特种致病菌引起的一种感染性疾病,知识回顾：外科感染,临床表现,1.局部表现2.全身表现较重者，畏寒、发热、头痛、乏力、食欲减退、脉搏增快、全身不适等中毒症状。甚至代谢失调、消瘦、贫血、水肿、感染性休克、多器官功能障碍综合征。白细胞计数增加、核左移。3.特异表现破伤风肌肉强直性痉挛气性坏疽皮下捻发音,急性感染红、肿、热、痛、功能障碍,慢性感染疼痛和触痛大多不明显,常见浅表软组织化脓性感染,疖皮肤的单个毛囊及其所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染痈多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染急性蜂窝织炎皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部疏松结缔组织的急性化脓性感染丹毒皮肤及其网状淋巴管的急性炎症急性淋巴管炎和淋巴结炎致病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性感染脓肿急性感染坏死组织液化，形成局限性脓液聚集，其周围为炎性肉芽组织所构成的完整脓腔壁,情境导入1,田某，男，45岁。1周前因车祸致左小腿开放性骨折急诊入院。今日突发寒战、高热，伴头痛、头晕、呕吐入院。入院查体：T39.5，P112次/min，R25次/min，BP130/90mmHg。面色潮红，烦躁不安，心肺听诊正常，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。左小腿创面红肿，可见脓性分泌物。辅助检查：血常规示白细胞19109/L，中性粒细胞95%。心理社会状况：病人对病情非常紧张，有恐惧感，希望早日明确诊断，给予治疗，缓解病情。任务1：该病人发生了何种感染？有何依据？任务2：针对该病人的治疗要点有哪些？任务3：对该病人应采取哪些护理措施（包括心理护理和健康教育）？,全身化脓性感染病人的护理,全身性化脓性感染,指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖、产生毒素而引起严重的全身感染表现，常继发于局部化脓性感染、严重创伤及医源性因素。脓毒症：因化脓性感染引起的全身性炎症反应；菌血症：脓毒症中血培养检出致病菌采用综合性治疗措施，提高机体抗病能力，给予全身支持疗法及对症处理；消除致病菌，及时、彻底处理原发病灶及联合足量应用有效抗生素；密切观察病情变化，应特别重视生命体征、神志、有无内脏损害或转移性脓肿等，预防并发症；做好各项有关化验检查；按重症护理，专人监护。,护理评估,1.致病因素（哪些原因可能引起全身化脓性感染？）（1）是否有相对持久的感染因素：如胆道疾病、尿路感染、大面积烧伤、开放性骨折等（2）是否存在削弱抵抗力的因素：如老年人、幼儿；慢性病、长期使用激素、免疫制剂等2.身体状况（全身化脓性感染有哪些具体表现？）,多有原发感染病灶；,全身感染中毒症状：寒战、高热，伴头痛、恶心、呕吐等；,严重者神志淡漠、谵妄和昏迷，甚至发生感染性休克；,体检可有肝、脾肿大，黄疸、皮下瘀血、转移性脓肿等。,起病急、发展快、病情重,3.辅助检查血液常规检查:白细胞计数明显升高，检测红细胞计数、血糖、尿糖,了解贫血、糖尿病等是否存在血培养如是阳性有确诊的价值，最好在未用抗菌药或寒战发热时抽血、送检，提高阳性率，同时做药物敏感试验怀疑有转移性脓肿时，可借助X线、B超、CT检查以确诊和定位4.心理社会状况起病急、病情重、变化快，病人及家属极度紧张、焦虑、恐惧，精神压力大，希望及早明确诊断，给予治疗，缓解病情。,护理评估,1.生活护理（1）卧床休息，限制活动（减少毒素吸收，使炎症局限，减轻疼痛）（2）保持呼吸道通畅，协助病人翻身，鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰（3）保持皮肤清洁干燥（4）合适的营养支持2.病情观察监测病人生命体征、神志变化；记录24H出入水量；长期大量使用广谱抗生素者，应注意口腔粘膜是否出现真菌感染的白色斑点，警惕发生二重感染。（又称重复感染，是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象）,护理措施,3.治疗护理（1）抗休克：有感染性休克时应首先纠正休克，给予吸氧，及时建立多条静脉通路，用于输血、输液及抗休克药物（2）应用抗生素：可联合应用大剂量有效抗生素，以提高抗菌疗效,血液或脓液培养阳性者，可根据药敏试验选择有效抗生素,按时给药，观察治疗效果（3）对症护理：当病人体温超过38.5应给予冰袋、冰囊或酒精擦浴等物理降温,护理措施,4.健康教育（1）加强体育锻炼、增强机体抵抗力（2）注意劳动保护，避免损伤（3）发现感染病灶，应及时就医（4）讲解疾病的病因、症状、治疗方法及预后，使其充分了解病情，及时、彻底地治疗原发疾病,护理措施,情景分析1,1.该病人发生了全身性感染，因为病人除有局部外伤伤口及感染外，同时伴有全身性感染表现。并有实验室检查结果的支持。2.局部加强换药，控制感染；联合足量应用有效抗生素；全身支持治疗及对症处理等。3.护理上应严密观察病情变化；局部加强换药；遵医嘱使用有效抗生素；告知病人卧床休息；积极给予对症和支持治疗；加强心理护理，缓解病人紧张情绪。,情境导入2,徐某，女，32岁。10天前下田劳作时，右手被镰刀割伤，回家简单处理后自行包扎。2天后出现伤口化脓，未进一步处理。3天前感全身乏力，头痛、头晕，咀嚼无力，背部、胸部肌肉均感僵硬，1天前开始出现阵发性痉挛。入院查体：T38.5，P105次/min，R24次/min，BP110/70mmHg。神志清楚，“苦笑”面容，颈项强直，头后仰，心肺正常，腹平坦，腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。右手可见3cm长的伤口，局部有红肿，挤压后有脓液流出。辅助检查：血常规示白细胞15109/L，中性粒细胞90%。心理社会状况：病人对病情非常恐惧，有孤独感，此外痉挛发作时极度痛苦，生活不能自理，同时张口困难，影响进食和语言表达。任务1：该病人发生了何种感染？如何预防？任务2：该疾病有哪些常见并发症？应如何护理？任务3：病人有孤独感和恐惧感，应该如何对她进行心理疏导？,破伤风病人的护理,破伤风,指破伤风梭菌侵入人体伤口后，在缺氧环境下生长繁殖、产生的毒素引起全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛为特征的一种特异性感染破伤风梭菌为专性厌氧、革兰染色阳性细菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中；破伤风梭菌的菌体易杀灭，但芽孢的抵抗力很强，能耐煮沸60min、高压蒸气10min才可将其杀灭破伤风梭菌致病必须具备3个条件：破伤风梭菌直接侵入人体伤口；厌氧环境：伤口窄小、深、缺血、坏死组织多、引流不畅；机体抵抗力下降。,护理评估,1.致病因素有无开放性伤口？有无产后感染或新生儿脐带消毒不严等病史？是否刚摘除了存留体内多年异物？有无破伤风预防接种史？伤口是否存在厌氧环境？2.身体状况（1）破伤风梭菌侵入伤口后，平均经过6-10天潜伏期，出现乏力、头晕、咀嚼肌紧张等前驱期症状（2）约经12-24小时后，进入发作期,首发症状是张口困难，随后牙关紧闭，依次出现“苦笑面容”、颈项强直、“角弓反张”等肌肉强直性收缩引起的症状（咀嚼肌-面肌-颈项肌-背腹肌-四肢肌-膈肌-肋间肌）（3）任何轻微的刺激等均能诱发阵发性痉挛（4）发作时病人面色紫绀、大汗淋漓、口吐白沫、头频频后仰、躯干呈“角弓反张”、四肢抽搐不止，可持续数秒或数分钟不等,3.辅助检查如有伤口，取伤口渗出物涂片检查发现破伤风梭菌，可证实诊断4.心理社会状况破伤风发作期需要隔离，保持环境安静，病人易产生孤独和恐惧感,此外由于病人牙关紧闭，很难表达其需要，应注意患者的眼神、形体动作来了解其心理反应,护理评估,1.生活护理病人住隔离病房，保持安静，减少一切刺激，避光，防止噪音，治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人引起抽搐加强安全措施，加床栏，关节处垫软垫高热量、高蛋白质、高维生素流质或半流质饮食，少量多餐，必要时鼻饲、胃肠外营养加强基础护理2.病情观察：设专人护理，每4H测生命体征一次，根据需要测血压，病人抽搐发作时，观察并记录抽出的次数、时间、症状,护理措施,3.治疗护理（1）保持呼吸道通畅备好气管切开包、吸引器、吸氧肺部感染和窒息是常见而严重的并发症（2）破伤风抗毒素（TAT）或人体破伤风免疫球蛋白应用的护理中和游离毒素TAT做皮试、静滴；免疫球蛋白不做皮试、肌注（3）伤口护理彻底清创、清除坏死组织、异物敞开、充分引流，3%过氧化氢冲洗伤口，消除局部厌氧环境,护理措施,（4）使用镇静、解痉药物的护理减少痉挛和痛苦地西泮、苯巴比妥钠、10%水合氯醛（5）抗生素杀灭需氧菌、间接抑制厌氧菌，防止呼吸道感染首选青霉素，抑制破伤风梭菌的繁殖体，控制其他需氧菌甲硝唑，控制厌氧菌（6）其他对症护理：尿潴留、抽搐发作（7）隔离护理：接触性隔离，严格消毒隔离隔离衣、洗手、戴帽子、口罩、手套器械、敷料专用；使用过的器械，先用1%过氧乙酸溶液浸泡10min，清洗后高压蒸汽灭菌；敷料应焚烧出院按终末消毒处理,护理措施,4.健康教育（1）主动免疫：（健康人群的预防方法）目前最可靠、最有效、最经济的方法通过注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产生抗体-破伤风抗毒素，从而达到免疫的目的注射方法：肌肉或皮下注射类毒素3次第一次皮下注射，间歇6-8周，再进行第二次注射，可获得基础免疫；在半年至一年后注射第三次，可获得较稳定的免疫力；以后每5年加强注射一次。这样就可获得较为稳定的免疫力。这种免疫力可保持10年，随后5年追加注射1次（0.5ml），便能保持足够的免疫力。有基础免疫力的伤员，伤后只要皮下注射类毒素0.5ml，便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力，能有效防止破伤风的发生。,护理措施,我国早已将百日咳菌苗，白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫,（2）被动免疫（受伤人群的预防方法）伤后12h内，皮下或肌肉注射TAT1500U伤口污染严重或超过12h，剂量可加倍，必要时1周后再注射1次过敏试验；脱敏注射法；人体破伤风免疫球蛋白（TIGH）（3）避免不洁人工流产，普及科学接生（4）加强劳动保护，正确及时处理伤口。,情境分析2,1.破伤风。因有外伤史伴局部伤口感染，并有典型破伤风的病理过程、症状和体征，有血常规检查阳性结果的支持。预防：局部伤口彻底清创，以清除毒素来源；应用TAT或破伤风人体免疫球蛋白中和游离毒素。2.并发症：肺部感染、窒息。护理：对痉挛频繁发作者，药物不易控制者，可协助医生尽早作气管切开，及时清除呼吸道分泌物，必要时给予人工辅助呼吸，改善通气功能。行气管切开做好气管切开护理。3.由于病人病情危重，生活不能自理，住隔离病房，但神志清楚，有孤独和恐惧感。由于张口困难，难以表达内心感受，应通过眼神、形体动作来了解其心理