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煳 血乳酸监测对重型颅脑外伤患者病情评估与预后判断价值分析 研究生：王擂 专业：外科学 导师：韩承河教授 中文摘要 目的 血乳酸测定是目前危重症患者较常用的监测指标，本文旨在探讨血乳酸 监测在重型颅脑外伤中病情评估以及预后判断的价值。 方法 选择我院收治8 6 例重型颅脑外伤患者，条件为无其它部位_ l e 重损伤、 无重要脏器疾患，所有患者入院时根据格拉斯哥昏迷指数评分( g l a s g o w c o m as c a l e ，g c s ) 分为三组，分别于入院当时，入院第二天、第三天、第七 天空腹抽取动脉血，进行血乳酸测定，跟踪观察治疗效果，三个月后进行格 拉斯哥预后评分( g l a s g o wo u t c o m es c a l e ，g o s ) 评价预后。 结果 8 6 例重型颅脑外伤患者入院早期均有不同程度血乳酸增高，患者g c s 评 分越低、血乳酸升高越明显，入院时血乳酸水平与g c s 显著负相关，尸 o 0 5 。 死亡组血乳酸浓度均明显高于生存组，p 0 0 5 。死亡组血乳酸浓度增高时 间长于生存组。患者入院血乳酸浓度与预后等级相关分析s p e a r m a n 相关系数 r = 0 7 0 0 ，尸 0 0 5 ，血乳酸浓度与患者预后密切相关。 结论 1 重型颅脑外伤患者早期血乳酸有不同程度增高。早期测定血乳酸浓度 对颅脑损伤程度的判定具有较高的参考价值。 2 血乳酸增高程度越明显，持续时间越长，损伤程度越重，预后越差 3 血乳酸监测可作为评估颅脑外伤患者预后的一个重要参数。 4 血乳酸监测具有简单、快速、成本低等优点，是重型颅脑外伤患者指 导治疗、判定预后的重要手段。 关键词重型颅脑外伤，乳酸，预后 t h ea n a l y s i so ft h ep a t i e n t s 7 c o n d i t l 0 na n d p r o g n o s i sa s s e s s m e n tb ym o n i t o r i n gt h eb l 0 0 d l a c t i ca c i dl e v e l0 fp a t i e n t sw i t hs e v e rh e a d o b j e c t i v e i n j u r y p o s t g r a d u a t e ：w a n gl e i s p e c i a l i t y ： s u r g e r y s u p e r v i s o r ：p r o fh a nc h e n gh e a b s t r a c t t h eb l o o dl a c t i ca c i dl e v e li so n eo ft h ec o m m o nm o n i t o r i n gi n d i c a t o r s o ft h ep a t i e n t sw i t hc r i t i c a li l l n e s s t h ea i do ft h i ss t u d yi st od i s c u s st h e v a l u e m e n to fm o n i t o r i n gt h eb l o o dl a c t i ca c i dl e v e li na s s e s s i n gt h ec o n d i t i o n a n dp r o g n o s i so fp a t i e n t sw i t hs e v e r eh e a di n j u r y m e t h o d s d i v i d et h e8 6 p a t i e n t ss u f f e r i n gs e v e r eh e a di n j u r yi n t ot h r e eg r o u p so nt h e b a s i so fg l a s g o wc o m as c a l e ( g c s ) ，w i t ht h ep r e c o n d i t i o nt h a tt h es e l e c t e d p a t i e n t sh a v en os e v e r eo r g a nd i s e a s ea n do t h e rp a r t so ft h eb o d yd on o ts u f f e r f r o ms e v e r ei n j u r y a r t e r i a lb l o o ds a m p l e sa r ec o l l e c t e df r o ma l lo ft h ep a t i e n t s a tju s tt h em o m e n to fi n ju r yh a p p e n s ，t h es e c o n dt h et h i r da n dt h es e v e n t hd a y a f t e ra d m i s s i o ni n t ot h eh o s p i t a la sw e l l c h e c k u p so ft h eb l o o dl a c t i ca c i da r e c o n d u c t e df r o mt h es a m p l e s t h eo b s e r v a t i o no ft h et h e r a p e u t i ce f f e c ta n dt h e p r o g n o s i sh a sb e e nm a d e r e s u i t s t h e8 6p a t i e n t ss u f f e r i n gf r o ms e v e r eh e a di n j u r yh a v eh i g h e rb l o o dl a c t i c a c i do fd i f f e r e n tr a n g e t h el o w e rt h eg c si s ，t h eh i g h e rt h eb l o o dl a c t i ca c i di s t h eb l o o dl a c t i ca c i dl e v e ro ft h ea d m i t t e d p a t i e n t sh a so b v i o u sn e g a t i v e c o r r e l a t i o nw i t hg c s ( 尸 o 0 5 ) t h eb l o o dl a c t i ca c i dc o n c e n t r a t i o no ft h ed e a d g r o u pi sh i g h e rt h a nt h a to ft h ea l i v eg r o u p ( p 4 0 m m o l l 时，具有乳酸酸中毒的诊 断意义。乳酸酸中毒通常分为a 、b 两种类型，a 型乳酸中毒主要归于组织氧 供需不平衡，患者往往有组织低氧血症的临床证据，临床上常见疾病包括休 克、严重低氧血症、c o 中毒及严重哮喘等。而b 型乳酸酸中毒指血乳酸升高 但没有组织低氧血症的临床证据，常见疾病包括各种药物、毒素所致肝肾功 能衰竭、败血症和肿瘤性疾病等。临床实践中由于病情复杂而且存在多种因 素参与，很难明确地将两者划清界限。危重病患者由于器官低灌注和组织缺 氧，使细胞内线粒体氧输送减少，糖酵解增强，乳酸合成增多，形成高乳酸 血症，进而导致乳酸酸中毒。乳酸酸中毒往往导致原发病加重和严重的代谢 紊乱。血乳酸监测对诊断急慢性高乳酸血症、预测危重病患者的预后和了解 机体组织缺氧状况等具有很高的应用价值。早在上世纪7 0 年代，大量临床实 验研究表明血乳酸定量测定是危重病患者代谢监测的有用指标，可以用来表 明疾病的严重程度和客观地判断疾病预后，临床上常结合其它各项监测指标 来计算或间接预测临床可能出现的预后1 5 j 。近几年，血乳酸定量测定已逐渐 6 广泛应用子各临床科室，用于疾病的病情评估以及预后评价，而且取得了较 好的效果，积累了丰富的临床经验。目前血乳酸已经被列为肝移植患者术 前、术中及术后作为循环性损伤的指标进行观察，其所测数值可以反映患者 的整体氧合状态。颅脑外伤后血乳酸水平的变化是临床上最常见的内环境紊 乱之一。颅脑外伤以后，外伤以及应激因素使血液中儿茶酚胺类神经递质释 放增多，这些神经递质可直接阻断细胞内线粒体呼吸链，阻断氧化磷酸化过 程，从而使无氧代谢增强，导致乳酸生成增多。同时，颅脑外伤后导致电解 质紊乱，离子紊乱需要大量的能量来增加细胞膜的离子泵功能，以保证细胞 膜内外离子平衡。细胞代谢活跃，糖代谢增加但缺少有效的等量有氧代谢， a t p 能量的获得只能通过葡萄糖的无氧酵解提供，而脑外伤已经导致线粒体 功能障碍，导致丙酮酸不能进入三羧酸循环而转化成乳酸，血液中乳酸增 多。因此，对颅脑外伤患者血乳酸的监测应该引起我们的重视。 本研究通过对颅脑外伤患者血乳酸的动态监测，结合格拉斯哥昏迷评分 以及预后评分对患者病情以及预后进行评估，旨在证实血乳酸是判断颅脑外 伤患者病情程度以及预后的一项很有价值的检测指标。血乳酸监测具有简 单、快速、成本低等优点，是重型颅脑外伤患者指导治疗、判定预后的重要 手段。结合血乳酸浓度监测能对颅脑外伤患者( 尤其是重型颅脑外伤患者) 的预后作出更准确的评估，来弥补单用g c s 的不足。 材料与方法 1 研究对象 选择2 0 0 9 年2 月至2 0 0 9 年12 月期间泰山医学院附属医院收治重型颅脑外 伤患者8 6 例。 入选患者符合以下条件：伤后6 小时内入院：年龄大于14 周岁； 入院时g c s 分值3 1 2 分。 排除标准：合并其他部位严重损伤者；既往有重要脏器急慢性疾患 者；妊娠或哺乳期妇女；年龄大于7 0 周岁者。 其中，男5 4 例，女3 2 例，年龄15 7 0 岁，平均年龄4 2 6 岁。其中脑挫裂 伤( c o n t u s i o na n dl a c e r a t i o no fb r a i n ) 2 6 例，原发性脑干损伤( b r a i n s t e m i n j u r y ) 1 1 例，硬膜外血肿( e p i d u r a lh e m a t o m a ，e d h ) 1 7 例，硬膜下血肿 ( s u b d u r a lh e m a t o m a ，s d h ) l9 例，脑内血肿( i n t r a e e r e b r a lh e m a t o m ) l3 例，全部患者入院后行手术治疗4 9 例，非手术治疗3 7 例。( 见表1 ) 所有患者入院当时即进行格拉斯哥昏迷评分，按照g c s 评分分为三组： 中型外伤组( g c s 9 , 12 分) 2 3 例，重型外伤组( g c s 6 - - - 8 分) 4 5 例，特重型 外伤组( g c s 3 5 分) 18 例。全部患者分别于入院当时、第二天，第三天、 第七天抽取动脉血进行血乳酸浓度测定，系统治疗3 个月以后对所有患者进 行格拉斯哥预后评分( g o s ) ，将治疗结局分为三种：一般恢复( 包括恢复 良好、中残和重残) ，植物生存和死亡。 表1 病历资料 2 材料、仪器 g e mp r e m i e r3 0 0 0 血气分析仪( 美国l l 公司) ； 血气试剂片( 美国l l 公司) 。 3 方法 8 所有患者于入院当时进行格拉斯哥昏迷评分，根据格拉斯哥昏迷评分分 为三组，分别为中型外伤组、重型外伤组和特重型外伤组。分别于入院当时、 第二天，第三天、第七天对所有患者抽取动脉血2 m l 应用g e mp r e m i e r3 0 0 0 血气分析仪进行血乳酸浓度测定，参考正常值 2 0 m m o l l 。系统治疗3 个月 以后对全部患者进行格拉斯哥预后评分，将治疗结局分为三种：一般恢复、 植物生存和死亡。根据血乳酸浓度变化及患者治疗结局评估血乳酸浓度对重 型颅脑外伤患者病情评估及预后判断价值。 4 数据处理 采用s p s s1 3 0 软件进行统计分析，计量资料的各组间差异比较采用方差 分析或t 检验，计量资料和等级资料分别做直线相关分析和等级相关分析。以 p 0 0 5 为有统计学意义。 9 结果 1 观察不同分组g c s 预后情况，8 6 例患者系统治疗3 个月后，一般恢复 6 6 例，植物生存6 例，死亡14 例。其中，第2 天死亡5 例，第4 天死亡6 例，第5 天死亡2 例，第6 天死亡1 例。中型外伤组患者有2 2 例一般恢复，1 例植物生存， 无死亡病例。重型外伤组患者一般恢复4 2 例，植物生存1 例，死亡2 例。特重 型外伤组患者一般恢复2 例，植物生存4 例，死亡l2 例。( 见表2 ) 表2 不同分组g o s 预后情况 2 动态比较不同分组颅脑外伤患者第一天、第二天、第三天、第七天 血乳酸数值变化，中型组、重型组、特重型组三组颅脑外伤患者入院时血乳 酸水平均高于正常水平，尸 o 0 5 。中型组、重型组、特重型组各组患者血 乳酸浓度呈逐级升高趋势，各组之间比较也有非常显著性差异，尸 0 0 5 。 血乳酸水平与病情轻重程度密切相关。动态观察血乳酸变化发现，第二天中 型组、重型组、特重型组三组患者血乳酸浓度仍高于正常值，同时各组之间 比较仍存在明显差异，p 0 0 5 。特重型组患者 血乳酸浓度仍高于正常值，且高于中型组、重型组患者，尸 0 0 5 。特重型 组乳酸下降缓慢，第七天三组患者血乳酸浓度均已正常，各组之间无差异。 ( 见表3 ) 表3 不同程度颅脑外伤患者乳酸变化与正常值比较( m m o l l ，i - - 4 - s ) 组别 存活 存活 存活 存活 乳酸 乳酸 乳酸乳酸 例数例数例数例数 注：f l 三组两两比较均有差异( p 0 0 5 ) ；b 三组两两比较均有差异( p 0 0 5 ) ，且均低于特重型组( p o 0 5 ) 3 中型组、重型组、特重型组颅脑外伤患者第一天、第二天、第三天、 第七天血乳酸变化折线图可以看出，中型组、重型组、特重型组各组患者血 乳酸浓度呈逐级升高趋势，第二天中型组、重型组、特重型组患者血乳酸浓 度仍高于正常值，第三天中型组、重型组患者血乳酸浓度大部分回到正常水 平，特重型组各组患者血乳酸仍然较高，在第七天时，三组患者血乳酸均已 降至正常。所有患者血乳酸浓度随着治疗时间推移，均呈缓慢下降趋势，中 型组患者血乳酸大部分在第三天已恢复正常，而特重型组患者乳酸恢复至正 常的时间较长，乳酸下降缓慢。( 见图1 ) 寰1 2 酸 藿8 鲁 4 口 ；o 第天第二天第三天第七天 一特重型组 一重型组 一中型组 图1 不同程度颅脑外伤患者乳酸变化折线图 4 将所有患者按照治疗结局分为生存组和死亡组，动态监测生存组和 死亡组第一天、第二天、第三天、第七天血乳酸值变化，通过对比观察生存 l l 组与死亡组入院时血乳酸浓度发现，生存组和死亡组入院时血乳酸浓度均高 于正常值，以死亡组明显。第一天、第二天、第三天血乳酸动态变化两组比 较，死亡组血乳酸浓度均明显高于生存组，尸 0 0 5 。第三天时生存组血乳 酸大部分恢复至正常，而死亡组仍然较高。第七天时生存组血乳酸均以降至 正常。死亡组血乳酸浓度增高时间长于生存组，而且乳酸下降时间较长，下 降速度缓慢。( 见表4 ) 表4 生存组与死亡组血乳酸变化比较( m m o l l ) 死亡组血乳酸明显高于生存组，尸 1 2 0 m m o l l 时，死亡6 例，植物生存l 例，死亡率 较高。血乳酸浓度与预后密切相关。( 见表5 ) 表5 患者血乳酸与预后比较( m m o l l ) 注：s p e a r m a n 相关系数r = 0 7 0 0 ，尸 4 o m m o l l 时，即可诊断乳酸酸中毒。乳 酸酸中毒的临床表现差异较大，症状也不典型。这主要取决于原发病的表现 和引起代谢紊乱的原因。较常见伴随症状包括意识模糊、乏力不适、恶心、 呕吐等，但患者一般不伴有烦渴和多尿，这也是区别于糖尿病酮症酸中毒的 鉴别要点。急性乳酸酸中毒的首发临床症状表现为呼吸浅快，出现过度通气， 其他比如血压低、脉快，甚至出现血压降低、脉快等而无明显的血管塌陷。 如果酸中毒持续存在或者逐渐加重常并发休克和少尿，严重的乳酸酸中毒常 提示疾病已进入终末期。本研究中所有重型颅脑外伤患者均有不同程度的乳 酸酸中毒，其乳酸酸中毒的临床表现较其它疾病欠典型，主要与颅脑外伤后 导致患者中枢神经系统、意识障碍以及肢体运动功能受影响有关。通过实验 室检查可以帮助我们诊断酸中毒。 血乳酸监测对判断急慢性高乳酸血症、诊断乳酸酸中毒、了解机体组织 缺氧状况和预测危重症患者的预后及对糖原累积病的辅助分型等具有很高 的应用价值亿限14 1 。上世纪7 0 年代以来，大量针对危重症患者，包括脓毒 症休克患者、儿童危重症患者、创伤和外科术后患者的研究，已经显示血乳 酸是氧输送不足和组织灌注不足的早期较敏感的生化指标，也是作为死亡预 兆的指标之一，它可以独立于血压而发挥预示作用。慢性肺心病患者，常可 发生高乳酸血症。缺氧是引起高乳酸血症的一个主要因素。另外，心功能不 全以及严重感染等也是重要因素。右心功能不全时，肝、肾等重要脏器发生 瘀血，功能障碍，加之组织细胞因缺氧或营养障碍而广泛变性坏死，致使乳 酸的清除利用能力大大降低，导致高乳酸血症。肺心病患者常合并严重的肺 内感染，严重感染时，细菌内毒素导致毛细血管内皮广泛损伤，微循环障碍， 组织灌注量减少，无氧代谢增强导致乳酸生成增多。另外，由于需要长期大 量使用激素和利尿剂，加之胃肠道瘀血所致厌食、恶心和呕吐、胃肠减压等 可引起低氯性碱中毒，碱血症使氧离曲线左移，组织缺氧加重，糖酵解增强， 乳酸生成增多。肺心病患者由于长期缺氧可继发体内红细胞增多，血液粘稠 1 9 使血液呈高凝状态，加之细胞内皮广泛损伤，内皮下胶原纤维裸露，诱发d i c ， 使组织器官灌流量降低，脏器功能进一步受损。以上多种因素综合作用导致 乳酸生成增多，乳酸利用减少、清除下降，出现高乳酸血症甚至乳酸酸中毒， 引起代谢性酸中毒及复合型酸碱平衡紊乱。慢性肺心病导致的复合型酸碱平 衡紊乱是综合因素作用的结果i l 川，不能仅凭血气分析结果和预计代偿公式来 判定6 1 ，要综合判断，综合分析。对怀疑有高阴离子间隙性代谢性酸中毒的 患者应测定其血乳酸含量。如果c o p d 和肺心病肺功能不全患者存在低氧血 症，但是未出现高乳酸血症，这可能与体内红细胞代偿性增多导致血红蛋白 携氧能力增强和毛细血管扩张导致组织灌注增加有关。有学者通过监测慢性 肺心病合并多器官功能障碍患者血乳酸变化提出，患者的血乳酸浓度能反映 患者病情，与a p a c h ei i 评分及患者预后有相关性l l7 1 。血气分析是危重患者 重要的监测指标之一，血气分析中各指标的变化反应了危重患者的病情变 化，临床上结合乳酸的测定，能对危重患者病情作出更准确的评估。乳酸与 血气分析各指标关系紧密，一般情况下乳酸与p h 及h + 无明显相关关系，但在 低氧血症时，即p a 0 2 6 小时，病死率 将显著增加1 24 1 。综上所述，严重脓毒症和脓毒症休克的患者，病死率的高低 与乳酸清除速度有关。我们抢救的目标是争取在复苏开始的黄金6 d 时内， 积极改善组织低灌注状态，缩短乳酸时间，提高患者的抢救成功率。因此， 乳酸酸中毒的治疗应当针对患者基础疾病，重点放在维持组织器官有效灌 注、改善组织器官缺氧上，而不是仅仅单纯治疗乳酸本身。临床工作者应该 动态监测患者治疗前后的血乳酸水平变化，评估组织器官功能，如果乳酸进 行性下降，说明脏器低灌注状态好转，组织器官缺氧得到改善可继续进行针 对多脏器功能障碍的综合治疗，如果乳酸不降反升则说明组织氧耗增加，病 情加重，此时应注意提高氧输送。近年来大量动物实验和临床研究显示，s i r s 时产生的内毒素会导致动物和人体血乳酸浓度增加1 2 川，其机制可能是：内 毒素抑制了丙酮酸脱氢酶的活性，即使在有氧情况下，丙酮酸也不能转化为 乙酰辅酶a 参与第二阶段反应，乳酸产生增加。s i r s 时，组织器官多表现 为高代谢、高血流动力学状态，糖酵解增强，乳酸生成增多。肝功能损害 导致肝脏清除乳酸减少。有研究报道脓毒性休克导致的高乳酸血症比出血性 休克要少，主要由于乳酸在肝脏代谢，肝功能受损程度以及肝脏灌注受损程 度是可能导致这些差异的原因。脓毒性休克患者，如果肝功能和肝脏灌注良 好，缺血时产生的乳酸很快就能在肝脏被代谢掉，所以乳酸增高可不明显。 也有研究显示小儿危重症患者血乳酸浓度均有不同程度的升高，其升高程度 与病情呈正相关1 26 1 ，特别是s i r s 时乳酸增高更明显。 血乳酸浓度监测在心脏外科应用广泛，而且积累了丰富的临床经验。有 些学者认为氧分压、动脉血压、心排血量、血管压力等对于心外科术后患者 预后的评估价值不大，因为这些指标不能准确地反映机体氧输送与氧消耗之 间的真正平衡及心脏功能。而通过连续监测动脉血乳酸变化往往能得到较满 意的结果。所以，近几年在体外循环期间和术后血气分析监测的基础上加强 了对血乳酸监测的研究，通过对患者血乳酸的监测弥补了某些血气监测所无 法评估的预后问题。心脏手术过程中行低温体外循环，当转机结束进行复温 时，原来低灌注的血管床开放并释放出大量的乳酸，进入体循环造成血乳酸 急剧升高。心脏体外循环术后2 4 d 时内患者血流动力学处于不稳定状态，这 期间仍有乳酸继续产生，再加上转机后复温时乳酸急剧升高，血乳酸浓度上 升明显。随着术后循环的改善、病情的好转，乳酸的清除逐渐大于其生成， 直至恢复到术前水平。但术后仍有少部分患者血乳酸值始终不能恢复到正常 水平，往往提示患者心功能差，组织器官灌注不足导致组织缺氧。血乳酸浓 度能否随着时间推移缓慢地恢复到术前状态，与手术时间长短、术中心肌保 护以及解剖畸形矫正的程度等密切相关。心脏术后患者血乳酸水平变化呈现 为一进行性过程，大部分患者血乳酸在术后5 小时内开始下降，并于2 天左右 基本恢复至术前水平。当术后5 小时内患者血乳酸不下降反而持续增高，多 提示预后不良，应及时给予干预。连续血乳酸监测曲线可对心脏外科术后患 者作出预后评估，有临床实验研究表明，通过观察治愈组与死亡组乳酸曲线 发现，治愈组经治疗后乳酸曲线可由中毒区域逐渐波动至高乳酸血症区域最 后达到正常水平，而死亡组的乳酸曲线则偏离较远，始终处在中毒区域内。 由此可提示血乳酸对心脏术后患者预后的判断取决于治疗期间血乳酸清除、 转化及利用的速度，下降速度愈快，预后越好，下降越缓慢或不降反升，提 示病情越重，病死率越高。血乳酸监测除了可评估心脏功能外，也可评估患 者氧合功能。上世纪7 0 年代引进血气分析仪后，血气分析已成为心脏外科围 术期常规的监测项目。但随着重症患者的逐渐增多和手术难度的加大，手术 后出现的电解质紊乱以及呼吸机治疗等诸多因素的影响，单一的血气监测已 经不能完全反映组织内部的氧供求关系，也不能准确评估心脏功能、评价预 后。而在血气分析的基础上进行血乳酸监测能弥补对复杂多变的病情及其预 后的评估。心脏手术患者由于麻醉诱导插管、手术创伤、体外循环实施低温 等刺激可引起不同程度的应激反应，导致机体血流动力学的显著改变，血液 在体内重新分布，这样一些组织和器官末梢血流显著减少，组织细胞缺血缺 氧，无氧代访 增强，乳酸生成过多，发生高乳酸血症。因此血乳酸浓度可以 反映患者的糖代谢状态、术梢循环及组织氧供情况。心脏外科术后早期患者 虽然血乳酸浓度增高，但通过吸入高流量的氧使氧分压尚能维持在较高水 平。虽然氧分压增高能提高氧输送，但此时组织器官利用氧的能力较差，远 不能满足组织需要。因此，此时虽然有较高的氧分压但并不能满足组织器官 的氧需求，反而较高的血氧分压会对患者的病情评估造成假象。而血乳酸增 高可反映组织器官缺氧，其浓度水平和持续时间可直接反映病情的严重程度 和预后。在治疗中与其一味的增加氧供，不如通过连续监测血乳酸变化了解 组织缺氧状态，为改善组织氧供与氧耗提供有益意见。虽然传统中仍将氧供 和氧耗作为评估患者组织氧合的重要指标，但它们也存在一定局限性。首先 要计算氧供和氧耗数值需要使用创伤性检查方法进行肺动脉置管，操作比较 复杂而且风险较大，不如测定血乳酸快速简单；其次，“病理性氧供依赖现 象”的存在，使得即使高于正常值的氧供和氧耗也不能作为患者治疗满意的 终点，而血乳酸在评估患者病情好转方面要优于氧供和氧耗。当患者血乳酸 增高时虽然还未达到乳酸酸中毒程度，但仍然可提示患者组织器官灌注低 下，组织缺氧，需要进行干预。要进一步了解患者组织器官灌注是否充分， 必须及时复查血乳酸，而不必理会患者的酸碱平衡状态。心脏在供血正常的 情况下，糖在心肌中以有氧氧化为主，极少产生乳酸。当心脏缺血缺氧时心 肌中无氧酵解增强，则产生大量乳酸。由于缺血心肌不能利用乳酸，而且又 不能将乳酸代谢掉，从而引起细胞内乳酸增多及代谢产物堆积，导致细胞内 酸中毒。酸中毒使冠状窦血p h 值下降，心肌细胞内钾外移，导致细胞内低钾， 出现心律失常。另外，缺氧的心肌细胞内酸中毒h + 升高还可影响c a 2 + 与肌钙 2 4 蛋白结合，导致心肌局部收缩力下降。心肌缺血缺氧引起的乳酸酸中毒还可 产生难以纠正的代谢紊乱，进而导致心肌细胞结构和功能障碍，室颤阈值降 低，患者容易出现室颤等心律失常，成为导致患者死亡的重要原因之一。因 此，心脏外科术后防治心肌细胞内乳酸酸中毒可改善心脏功能，降低死亡率。 有学者研究报道，血乳酸浓度与急性心肌梗死患者的存活率密切相关，心肌 梗死患者血乳酸大于4 0 m m o l l 患者的存活率 2 3 m m o l l 者，病死率为4 0 ，血乳酸在2 2 6 8 m m o l l 之间者，病死率为6 0 ，血乳酸 7 o m m o l l 时，病死率高达 10 0 。其发病机制可能为肝脏功能衰竭导致乳酸转化利用、代谢障碍。另外， 重症肝炎导致肝细胞大量坏死，肝脏丙酮酸代谢缺陷伴有肝糖原减少也是导 致高乳酸血症的产生的原因。m a c q u i l l a n 等对暴发性肝功能衰竭的研究表明， 患者入院1 2 小时以内的血乳酸水平对肝功能衰竭患者的预后是有预示价值。 动脉血乳酸的持续升高是提示暴发性肝功能衰竭预后不良的一个重要指标。 正常情况下，人体乳酸大约有3 0 经过肾脏清除，在乳酸增高时肾脏清除乳 酸能力代偿性增强，乳酸清除增加，其机制除可通过丙酮酸途径进入细胞线 粒体氧化供能、合成糖原外，尚可通过分泌排出。分泌是肾脏的特有功能， 在清除机制中起一定的作用。所以正常情况下，大约有2 5 的乳酸经肾脏清 除，其余经分泌排出。由于。肾脏清除乳酸主要经糖异生途径进行，当肾脏功 能受损时，乳酸的清除势必会受到影响，产生高乳酸血症。临床实验进一步 研究显示血乳酸水平与血肌肝浓度呈正相关性，说明肾功能损害越明显，乳 酸代谢所受影响越大，。当肾脏功能衰竭时，乳酸代谢障碍，血乳酸浓度升高。 血乳酸除了用于患者评估病情以及预后判断外，临床上血乳酸还用于监测药 物中毒和硝普钠的应用。镇静药物过量患者由于中枢等脏器功能抑制，心排 血量下降，导致组织灌注不足和血乳酸浓度升高，血乳酸浓度与药物中毒的 严重程度呈正相关性。在应用硝普钠进行降压时，由于硝普钠代谢为氰化物， 过量的硝普钠能够阻断氧代谢，导致乳酸的生成。当过量的硝普钠导致氰化 物中毒时乳酸浓度即是一个敏感的指标。所以，血乳酸浓度还可用于硝普钠 应用的监测。 上述对不同疾病的研究分析与实验报道结果与本次研究有较多相似之 处，较高的血乳酸水平以及较长的血乳酸持续时间是病情较重的表现，同时 也提示预后不良。 4 血乳酸与颅脑外伤 颅脑外伤除导致意识、瞳孔变化外，还可引起机体内环境的严重紊乱， 比如血糖、血电解质、血渗透压、动脉血气异常等。脑外伤后脑组织中乳酸 增多，其增多机制与血乳酸增多机制大致相同，但是血乳酸不是脑乳酸的主 要来源，因为血脑屏障的作用使得血乳酸难以到达脑内。颅脑外伤后，受损 的脑组织在局部血肿内神经毒素、血管活性物质等的作用下脑血管痉挛、脑 细胞水肿使脑水肿加重，脑内缺血缺氧，无氧代谢增强，糖不能被彻底氧化， 丙酮酸被还原成乳酸，导致乳酸生成增多。受伤局部的酸中毒加重原有的损 伤，形成恶性循环。血乳酸独立于脑乳酸而发挥作用。外伤以及应激因素使 血液中儿茶酚胺类神经递质释放增多，儿茶酚胺类物质兴奋血管的a 受体， 使皮肤、脑、肾脏、肝脏等血管收缩，局部组织缺血缺氧，这些神经递质又 可直接阻断细胞内线粒体呼吸链，阻断氧化磷酸化过程，从而使无氧代谢增 强，导致乳酸生成增多。同时，颅脑外伤还会导致机体严重的电解质紊乱， 离子紊乱需要消耗大量的能量来增加细胞膜的离子泵功能，以保证细胞膜内 外离子平衡。细胞代谢活跃，糖代谢增加但缺少有效的等量有氧代谢，a t p 能量的获得只能通过糖的无氧酵解提供，而脑外伤已经导致线粒体内膜损 害，使之功能障碍，导致丙酮酸不能进入三羧酸循环而转化成乳酸，血液中 2 7 乳酸增多。所以对颅脑外伤患者监测其血乳酸变化具有重要的临床意义。 本研究所有入选患者均有明确的外伤史，符合伤后6 小时内入院、年龄 大于l4 周岁，而且入院时g c s 分值3 12 分。而合并其他部位严重损伤者； 既往有重要脏器急慢性疾患者；妊娠或哺乳期妇女；以及年龄大于7 0 周岁 者均被列为排除条件。避免了由于原有重要脏器疾患对实验结果的影响，以 及儿童、妊娠或哺乳期妇女特殊体质患者由于内分泌代谢的不同对乳酸浓度 以及代谢的影响。通过对所有患者入院第一天、第二天，第三天、第七天进 行血乳酸含量测定，结合g c s 评分分组评估病情以及预后可以看出。动态 比较不同分组颅脑外伤患者第一天、第二天、第三天、第七天血乳酸数值变 化，中型组、重型组、特重型组患者颅脑外伤患者入院时血乳酸水平均高于 正常水平，而且 4 0 m m o l l ，提示存在乳酸酸中毒，中型组、重型组、特重 型组患者血乳酸浓度呈逐级升高趋势，各组之间比较也有非常显著性差异p o 0 5 ，特重型组患者血乳酸浓度为最高，血乳酸水平与病情轻重程度密切 相关，病情越重，血乳酸越高。通过对入院当时、第二天、第三天以及第七 天观察血乳酸动态变化发现，入院当时各组患者血乳酸浓度较高，第二天各 组患者血乳酸浓度仍高于正常值，存在明显差异，尸 o 0 5 。第三天以后中 型组、重型组患者血乳酸浓度大部分回到正常水平，中型组与重型组之间无 差异，特重型组患者血乳酸浓度仍高于正常值，乳酸下降缓慢，高于中型组、 重型组患者，尸 0 0 5 。第七天三组患者血乳酸浓度均己正常，特重型组乳 酸下降缓慢。治疗三个月后，18 例特重型患者有12 例死亡，其余6 例也预 后不良。患者入院时损伤越重，血乳酸浓度越高，乳酸浓度下降缓慢，高乳 酸持续时间越长，乳酸下降越快，往往提示病情好转。同样，如果患者入院 时血乳酸浓度越高，往往提示病情越重，死亡以及致残率越高。通过对比生 存组与死亡组发现，生存组和死亡组入院时血乳酸浓度均高于正常值，以死 亡组明显。死亡组脑损伤较重，血乳酸浓度在12 0 m m o l l 左右，均明显高 于生存组，第一天、第二天、第三天血乳酸动态变化两组比较，死亡组血乳 酸浓度均明显高于生存组。第三天时生存组血乳酸大部分恢复至正常，而死 亡组仍然较高。死亡组血乳酸浓度增高时间长于生存组，而且乳酸下降时间 较长，下降速度缓慢，而生存组血乳酸的清除速度较快。持续的高乳酸时间 提示患者的预后不良，这一点与休克以及心脏外科术后患者的研究的报道相 2 8 一致。这提示我们颅脑外伤患者的预后取决于治疗期间血乳酸清除、转化及 利用的速度，下降速度越快，预后越好：下降越缓慢或乳酸浓度持续增高， 死亡率越高。以不同等级程度血乳酸浓度分组，比较不同程度血乳酸浓度预 后情况，中型组、重型组、特重型组患者入院血乳酸浓度与预后等级相关分 析s p e a r m a n 相关系数r = 0 7 0 0 ，尸 4 m m o l l 持续l2 小时以上，此患者预后肯定不 良。如果乳酸浓度逐渐下降，当浓度_ 8 o m m o l l ，病死率 也从2 0 增加至7 0 ，其中14 例血乳酸值 12 o m m o l l 其死亡率高达9 0 以 上，这个研究说明血乳酸增高是危重症患者内环境恶化的表现，预示着患者 的死亡危险性明显增加。 4 2 乳酸与脓毒血症 脓毒症是危重症患者发生乳酸酸中毒的最常见原因，乳酸酸中毒来源于 组织氧输送和氧消耗的不平衡，这种不平衡可以出现在组织局部或全身组织 器官。脓毒症时，由于全身组织器官呈高代谢状态，外周氧需求增加明显， 局部组织血流的自我调节功能失调，导致全身组织血流增加，而代谢活跃的 组织氧输送则明显减少。局部组织缺氧，组织进行无氧代谢使血乳酸水平升 高。因为乳酸的生成、清除、转化及利用是一个综合性的动态过程，而且血 乳酸浓度的变化除了提示细胞缺氧外，还能提示如骨骼肌n a + k + a t p 酶活性 上调、丙酮酸代谢抑制或其产物增加等机制。因此有学者主张应该动态监测 患者血乳酸水平变化或者测定乳酸清除率( 是指疾病初期6 小时内乳酸生成和 清除的比例) 来评价组织灌注情况，尤其是乳酸清除率，是反映患者 a p a c h ei i 评分改善、器官功能衰竭和病死率降低的独立预示指标。大量关 于这方面的临床研究发现，脓毒症休克患者存活组与死亡组最初血乳酸水平 并无明显差异，动态观察发现如果6 小时内血乳酸清除大于基础值的1o ，提 示器官功能较前改善，病死率明显下降；如果2 4 d 时内乳酸能被清除，病死 率为1o ；如果到2 4 d 时以后乳酸水平仍然在持续升高，病死率约为