肺结核的诊断和治疗.ppt

1,肺结核病Pulmonarytuberculosis重庆医科大学附一院肺科陈虹,2,概述肺结核病概念：结核(分枝)杆菌慢性感染病（肺）占器官结核病总数的80%90%其中，痰排菌者：传染性肺结核病,3,概述流行病学2019年WHO宣布进入紧急状态耐药菌(2/3)+HIV/AIDS感染96年统计：传染病致死中，肺结核占第一位近几年，肺结核由丙类乙类传染病,4,（一）传染源传染源主要:是继发性肺结核的患者。痰结核菌()患者!传染性的大小取决于:痰内菌量的多少。直接涂片法():大量排菌;直接涂片法()但培养():微量排菌。,结核病在人群中的传播,5,一、传染源,二传播途径,6,二、传播途径1、呼吸道传播咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。2、消化道、皮肤等传播少见,结核病在人群中的传播,7,三、易感人群婴幼儿、老年人;HIV感染者;免疫抑制剂使用者;慢性疾病患者等免疫力低下;(是结核病的易感人群),结核病在人群中的传播,8,四、影响传染性的因素1、结核杆菌量2、空间含结核杆菌微滴的密度3、通风情况4、接触的密切程度和时间长短5、个体免疫力的状况,结核病在人群中的传播,9,五、化学治疗对结核病传染性的影响治疗2周：结核分枝杆菌减少原有菌量5%,治疗4周：结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%,不仅数量减少，活力也减弱。,结核病在人群中的传播,10,杀灭结核分枝杆菌条件,11,原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核,结核分类,12,一、原发型肺结核(型)原发综合征(Primarycomplex)儿童多发生于边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等）,13,二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核：一次性较大量播散中毒症状重线：三均一粟粒病灶亚急性血行播散型肺结核：分批、少量播散中毒症状不明显线：三不均一播散病灶,14,15,三、继发型肺结核原因：初染后体内潜伏病灶中TB菌成人结核最常见的类型常呈慢性（但也有急性）起病和经过好发于上叶尖后段或下叶尖段病理和X线形态：渗出浸润型/增生型/干酪型/空洞型/结核球(瘤)/慢纤洞型肺结核,16,三、继发型肺结核渗出模糊片絮状阴影以为主细胞浸润增殖性结节影可伴:干酪性坏死干酪性肺炎,17,慢性纤维空洞型肺结核年收缩表现严重：毁损肺传染源厚壁空洞咯血反复感染治疗不及时或免疫力低下结核反复发生的结果治疗不彻底,18,19,【诊断】,20,诊断Diagnosis一、线索临床表现Clinicfeatures1、起病缓，病程长、症状Symptoms典型症状(1)全身症状：毒性消耗症状(午后低热、盗汗)(2)呼吸道局部症状：咳嗽、咳痰咯血：痰血大咯血胸痛：波及胸膜时气促：病灶广泛时,21,、体征Physicalsigns早期：不明显病灶位于好发部位上叶尖后段前：锁骨上下下叶尖段咳嗽后(湿罗音)且范围较大时后：肩胛间区后期：慢纤洞肺收缩体征胸腔积液,22,4、特殊表现Specialfeatures过敏反应：青少年女性，类似风湿热关节炎/痛、皮肤红斑无反应性结核：网状内皮系统结核病(结核性败血症)肝脾LN骨髓等严重干酪坏死，但结素皮试（-）临床症状重！,23,二、发现X线检查四大特点：典型可影像学诊断部位：上野多见，尤其上叶尖后段、下叶背段存在时间长,24,多种性质、新旧病灶混合存在密度不均渗出浸润病灶纤维硬结、钙化灶变质坏死灶：干酪性坏死灶空洞容易出现空洞和播散,25,三、确诊痰菌或病理检查、痰结核菌检查种方法()直接涂片法简单、快捷，但敏感性低()集菌法敏感性，但相对复杂()培养法敏感性高，可作药敏及菌型鉴定但需时长(48W)BACTEC法：57天,但费用高,有假阳性,26,痰菌结果评价：可确诊：不能除外结核标本未来自病变部位细菌浓度不够技术员水平,27,2、纤支镜检查非常规检查痰菌（）但又不能除外TB时线不典型3、组织活检：淋巴结活检干酪性坏死肺切除或穿剌标本结核结节,28,4、诊断性试疗X线较典型痰菌（）抗结核试疗抗感染治疗无效,29,四、免疫学诊断辅助诊断、结核菌素(结素)试验原理：有或曾有TB感染免疫力卡介苗接种,30,结果判断：4872小时测量皮肤硬节直径,31,阴性（）：(5mm)未感染结核分枝杆菌；结核杆菌感染不满48周，变态反应未充分建立；免疫力低下！营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重感染及重症结核病时。,32,弱中阳:意义不大(519mm)强阳性:提示结核活动，(20mm)高度支持结核诊断但应结合临床和胸片岁儿童意义大有病灶:化疗无病灶:预防性治疗,33,、结核抗体意义同结核菌素试验结核抗原可诊断，但方法不成熟,34,总之,诊断：临床表现不太可靠X线检查比较可靠痰菌检查最可靠免疫学检查供参考可作诊断性治疗,35,鉴别诊断：Differentialdiagnosis、症状鉴别发热：应想到结核病咯血:支扩、肺癌、X线原发型：中央型肺癌血播型:肺泡细胞癌继发型:肺炎、阻塞性肺炎、慢支炎结核球与周围型肺癌空洞:肺脓肿、肺癌,36,诊断书写公式肺结核范围痰菌(+/-)初治复治,原发型血播型继发型,左,右侧,双侧,涂集培,举例,37,诊断记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归,上0下浸润型肺结核涂(+)，进展期上(结核球),38,病历分析患者，女，23岁，发热、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200ml平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。体格检查：38100次/分20次/分BP120/80mmHg.发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：,39,40,诊断,一、诊断依据1、肺结核接触史2、结核病的临床表现3、X线4、痰结核分枝杆菌,41,二、治疗状况记录1、初治具有下列情况之一者：尚未开始抗结核治疗；正进行标准化疗而疗程未满者；不规则化疗未满1个月。,诊断,42,2、复治具有下列情况之一者：初治失败者；规则治疗满疗程后痰菌又复阳者；不规则化疗超过1个月；慢性排菌。,诊断,43,三、肺结核记录方式1、结核病分类2、部位3、范围4、痰菌5、化疗史如：原发型肺结核右中涂（），初治继发型肺结核双上涂（+），复治,诊断,44,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰:连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,肺结核诊断记录方式举例,45,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,46,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,47,肺结核的治疗Treatment一、对因治疗抗结核药物化疗二、对症治疗毒性症状、咯血三、手术治疗四、免疫治疗,48,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要诊断性抗痨治疗者,49,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核痰菌阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性,50,1、早期早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。2、联合可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。3、适量过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。4、规律避免耐药性的产生。5、全程提高治愈率和减少复发率。,化学治疗原则,51,不断繁殖（胞外）,细胞内菌（酸性抑制）,偶然繁殖,休眠菌,异烟肼利福平链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度慢快,52,（二）、药物一线药：异烟肼INHH全杀(胞内胞外)利福平RFPR杀菌吡嗪酰胺PZAZ胞内(酸)半杀剂链霉素SMS胞外(碱)乙胺丁醇EMBE抑菌剂(10MIC二线药:,53,表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,54,二线药：氨基糖苷类：阿米卡星()、卷曲霉素硫胺类：乙硫异烟胺(1314)丙硫异烟胺(1321)氟喹诺酮类：氧氟沙星()左氟沙星()利福布丁()：耐菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐(立克肺疾)：是老药,但耐菌株中，部分对它敏感对氨基水杨酸PASP,55,(三)、化疗方法1、常规化疗与短程化疗常规化疗短程化疗常用方案HSE或HSPHR+疗程1218个月69个月根本区别不含R含R对B、C菌弱对B、C菌强使用概况已少用主张使用,56,、间歇用药、两阶段用药提高合作性间歇用药：规律地每周次（间日）用药依据：“延缓生长”理论效果：与每日用药一样两阶段用药：强化期：3月每日3种以上联用巩固期:3个月以后针对B、菌群间歇3种药,57,3、顿服、空服提高疗效PAS例外,每日3次,饭后服、督导用药提高依从性全程访视督导用药DOTS（DirectlyObservedTreatment-Shortcoursechemotherapy）,58,(四)、化疗方案要求(1)反映并符合化疗原则(2)至少包含两种杀菌剂具体方案根据：病情轻重、缓急痰菌阳性否耐药否决定经济条件肝、肾功,59,卫生部推荐方案,初治菌阳肺结核每日用药：2HRZE/4HR间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期,60,卫生部推荐方案,初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）每日用药：2HRZ/4HR间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3,61,卫生部推荐方案,复治菌阳肺结核每日用药：2HRZSE/4-6HRE间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,62,急性血行播散型肺结核治疗,强化期3种或3种以上的杀菌药联用强化23个月，继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月如合并结脑疗程延长至18个月严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素,63,1、初治：化疗方案视以下情况而定中轻HRE/47HR涂（）相对较弱方案2HRS/47HR等肝肾功正常2HRE/47H3R3结核性胸膜炎,64,初治：重、急HRZSE/47HR涂（）相对较强方案2HRZS/47H3R3等肝肾功正常2HRZE/47HR不要机械套疗程举例：肺结核结核性胸膜炎,65,、复治：初治失败需再次就治的病例（）初治正规，仅疗程不足复发者耐药少可继用原方案（）初治不正规(不规则、未联合、量不足)耐药多选用敏感药物制定新方案药敏试验：时间长根据既往用药史：少用或未用者包括二线药疗程：痰菌转阴、病灶稳定后继用612月,66,3、耐多药（MDR）：同时耐H、R两种或以上药物诊断和治疗均：药敏实验一线：SM，EMB，PAS二线：所有强化期：45种药物巩固期：25种药物疗程：至少1821个月,药物,67,（五）考核疗效指标（）痰菌（）线失败原因：、未按化疗原则治疗、原发耐药、非结核分枝杆菌感染、免疫力低下,68,二、对症治疗（一）毒性症状一般症状：有效化疗消退，可不处理干酪性肺炎明显症状血播型皮质激素或重症结核如结脑浆膜腔结核皮质激素：须在有效抗结核基础上用,69,皮质激素应用指征：重症TB、毒性重、大量渗出,皮质激素应用前提：须在有效抗结核基础上用,皮质激素应用方法：强的松30mgqd症状好转、积液消退，立即减量至停药总疗程：1个月,70,(二)咯血小量：口服止血药，如安络血、云南白药中大量：、绝对卧床休息患侧卧位、垂体后叶素-10uNS20-40ml缓推10-20u+水500mlivgtt注意副作用及禁忌症!立止血止血芳酸鱼精蛋白输血,71,3、扩血管止血药：酚妥拉明阿托品灭菌普鲁卡因利多卡因、其它止血方法：纤支镜人工气腹支气管动脉栓塞手术,72,咯血窒息：正确的体位保持气道通畅,73,三、手术治疗、结核球直径，不能除外肺癌、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或咯血、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效、纤维厚壁空洞，复治，单侧、脓胸治疗无效,74,手术禁忌：支气管内膜结核，不在切除范围内全身情况差，心、肺、肝、肾功能不全,75,（四）免疫治疗适当休息，合理营养，增强体质（重症、年老、体弱）,76,预防1、DOTS战略2、卡介苗接种BCG3、化学预防INH,77,DOTS战略对传染性肺结核病人采用督导+短程化疗的策略（DOTS，direc