夏瑞祥弥漫大B淋巴瘤诊.ppt

,ECOG体能评分,ECOG体能状态评分又称为WHO评分或Zubrod评分ECOG体能状态评分由0至5分，0分代表完全健康，5分代表死亡。一般认为ECOG体能评分为3、4分的患者不太适合接受化疗。0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无差异；1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2分：能自由走动并生活自理，但丧失工作能力，日间可以起床活动的时间不少于一半；3分：生活仅能部分自理，日间超过一半时间卧床或坐轮椅；4分：卧床不起，生活不能自理；5分：死亡,MMOken,etal,JClinOncol1982,5(6):649-55,国际预后指数,IPI用于判断侵袭性淋巴瘤预后Fivefactors:age(60yearsvs.60years),lactatedehydrogenase(LDH)value(upperlimitofnormalULNvs.ULN),performancestatus(EasternCooperativeOncologyGroupECOG0,1vs.1),AnnArborstage(I/IIvs.III/IV)thenumberofextranodalinvolvements(0,1vs.1).TheIPIscoreseparatesfourprognosticgroupsbasedonthenumberoffactorspresent0,1:lowriskgroup;2:low-intermediateriskgroup;3:high-intermediateriskgroup;4,5:high-riskgroup.,在WHO分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型(cb)、免疫母细胞型(ib)以及间变型。通过检测生发中心B细胞标志(CD10、bcl-6)和生发中心后的B细胞标志(MUM1)可将DLBCL分为GCB亚型和non-GCB亚型。,IPI与治疗：CHOPvsR-CHOPR-CHOP未体现IPI价值基因表达谱（GEP）：三类第一类：GCB型（germinalcenterBcell-like）、第二类：ABC型（activatedBcell-like）、第三类：表达谱与上述不同，但预后与ABC型相似。含蒽环类化疗，5年生存率：GCB60%ABC型35%第三类39%,基因表达GCB：bcl-2、myc、EZH2、MLL2、EP300、bcl-6、relABC：bcl-6、blimp-1、bcl-2PMBCI：NF-B途径的rel、SOCS1、JAK2,免疫组化：CD10、Bcl-6、MUM1GCB：CD10+；CD10-、Bcl-6+、MUM1-非GCB：CD10-、Bcl-6-、MUM1-/+CD5+DLBCL（10%）与套淋不同，不表达cyclin-D。DLBCL之CD5-者预后较+者好。生发中心标志物LMO2：CD20单抗治疗预后较好,特殊部位：中枢神经系统、皮肤、纵膈、EBV+等等。中枢神经系统、皮肤：前者好发于男性，后者主要累及老年女性小腿，形态以中心母细胞为主，大多为非GCB亚群，预后较差。10%无免疫缺陷者有EBV，随年龄增长，EBV+比例增高。EBV+比阴性者预后明显较差。,PETvsCT(HL、NHL)对结内病变，无差异对结外病变，敏感性88%vs50%，特异性100%vs90%，差异有统计学意义PETvs增强CTPET对结内、脾、肺、骨髓受累的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均明显高于增强CTNCCN：治疗前应PET分期,治疗期间PET：2-3疗程R-CHOP/CHOP，阴性者90%完成治疗后，保持DFS，阳性者29%保持DFS阴性者预计2年DFS82%，阴性者43%治疗前、2疗程：最高标准摄取值下降65.7%者预后良好阴性预后好；阳性？地位未定，待更多临床研究,治疗后PET：残留组织：肿瘤、坏死、纤维化完成治疗后阴性预测值85-100%3-8周期PET评价疗效、再分期完成治疗后每半年一次，2年后1年一次，随访3年以上，高摄取部位活检，66%证实复发。有助于发现早期复发，待更多临床研究,诊断,治疗,治疗现状,由于利妥昔单抗的应用，规范一线方案（R-CHOP）治疗后，4年无病生存率67%三分之一患者难治/复发大多数复发为早期复发，少数晚期复发甚至可发生在无病生存5年后，约占总复发的7%,化疗时代的标准：CHOP与其他方案的比较,Fisheretal.NEnglJMed.1993;328:1002.,年,0,1,2,3,4,5,6,总生存率,(%),Atrisk225223233218,Deaths88939793,3-yearOS54%52%50%50%,R-CHOPvs.CHOP,R-CHOP:43.5%(mOS:8.4年)CHOP:27.6%(mOS:3.5年),CoiffierB,etal.Blood2010;116:2040,R-CHOP的其他经典研究,个体化治疗策略,确诊患者,年龄60岁,aaIPI1分,年龄80岁,巨块7.5cm,68xR-CHOP21,6xR-CHOP21+RT高强度R-ACVBP,心功能不全,8xR-CHOP21,年轻,高龄,高龄,超高龄,低危,高危,是,否,是,否,无,有,是,否,无,有,目前暂无标准方案密集R+CHOP21,年轻DLBCL患者的治疗推荐,预后较好且无巨块者：R-CHOP-21方案6低危伴巨块或低-中IPI危险度者：R-CHOP-21方案6及巨块部位放疗，或采用R-ACVBP方案中到高危IPI者：尚无标准治疗方案。R-CHOP-21方案可能强度不够建议采用更强烈的化疗方案：R-CHOPE-14、R-ACVBP方案，并应用HDT/ASCT或其它强烈方案巩固（在临床试验的基础上）,老年DLBCL的治疗建议,老年患者应进行全面评估，包括合并症；对于身体状况较好者建议R-CHOP-218R-CHOOP-146+2RCR患者再行R-CHOP-214即可；80岁且无明显心功能异常者，建议采用R-miniCHOP-216对于存在心功能异常者，可采用R-COP方案或R-CEOP方案。,DLBCL一线治疗方案汇总,一线治疗CHOP21(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)+利妥昔单抗；化疗密集CHOP14+利妥昔单抗；剂量调整EPOCH(依托泊甙+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素)+利妥昔单抗；左心功能不全患者的一线治疗CEOP(环磷酰胺+依托泊甙+长春新碱+泼尼松)+利妥昔单抗；CDOP(环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松)+利妥昔单抗；一线巩固治疗高危患者达到CR后可考虑进行大剂量化疗+自体干细胞移植；,DLBCL复发后治疗推荐,年轻患者，应用R+铂类为基础的化疗；对于化疗敏感患者，缓解后采用HDT/ASCT进行巩固性治疗；不适于HDT/ASCT者，选择铂类和/或吉西他滨为基础化疗，推荐进入临床试验。,ASCT能显著增加复发DLBCL的DFSASCT对于既往接受利妥昔单抗治疗的高风险患者同样能够改变其疾病进程,DLBCL二线治疗方案,考虑大剂量化疗+自体干细胞移植DHAP(地塞米松+顺铂+阿糖胞苷)利妥昔单抗；ESHAP(依托泊甙+甲泼尼龙+顺铂+阿糖胞苷)利妥昔单抗；GDP(吉西他滨+地塞米松+顺铂)利妥昔