抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验.ppt

抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验,特殊人群,乙型肝炎肝硬化小儿慢性乙型肝炎,肝硬化的主要病因,感染病毒慢性乙肝（是亚太地区肝硬化最主要的原因）慢性丙肝其他感染性疾病酒精性肝病非酒精性脂性肝炎(NASH)自身免疫性肝病遗传代谢性肝脏疾病胆管疾患胆汁淤积药物、毒素肝脏淤血隐原型肝病,肝硬化的病因:,(1)感染肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型肝炎病毒感染者有部分人发生慢性肝炎，而慢性乙型肝炎又有部分发展为肝硬化。丙型肝炎约一半发展为慢性肝炎，其中10%30%会发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒方能发生肝炎，有部分患者发展为肝硬化。寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见，可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后治疗不及时可发生肝硬化。,肝硬化的病因,(2)酒精性肝病长期大量饮酒导致肝细胞损害，发生脂肪变性、坏死、肝脏纤维化，严重者发生肝硬化。非酒精性脂性肝炎(NASH)(3)胆管疾患及胆汁淤积：长期慢性胆汁淤积，导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬变。,肝硬化的病因,(4)淤血因素：长期反复的慢性心功能不全、缩窄性心包炎及肝静脉阻塞可引起肝脏淤血，使肝细胞缺氧而坏死、变性，终致肝硬化。其中由于心脏引起的肝硬化称心源性肝硬化。,肝硬化的病因,(5)药物性或化学毒物因素：长期服用某些药物，如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可导致药物性肝炎，最后发展为肝硬化。长期接触某些化学毒物，如四氯化碳、砷、磷等可引起中毒性肝炎，发展为肝硬化。,肝硬化的病因,(6)遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱，见于肝豆状核变性。铁代谢紊乱，见于血色病、半乳糖血症、纤维性囊肿病、-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症，以上情况与遗传代谢缺陷有关，均可导致肝硬化。,肝硬化的病因,(7)自身免疫性肝病自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化(8)其他因素：高度营养不良可致肝硬化，还有少部分肝硬化原因不明为隐匿性。,以上是引起肝硬化发生的常见原因，其中慢乙肝是最主要的病因，特别是在亚太地区。在我国，80%左右的肝硬化患者都源自乙肝病毒感染。在慢性乙肝患者中近30%发展为肝硬化。,肝硬化疾病进展,代偿期肝硬化,肝细胞癌,死亡,失代偿期肝硬化,5年病死率14-20%,5年病死率70-86%,每年发生率3%,中国慢性乙肝防治指南2019EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.JHepatol，2019,39(Suppl):S3-S25,研究国家/地区样本量随访每年转化率n(年)(%),Kinoshita19811日本204.53.3Liaw19882台湾6842.92.1HsuYS20193台湾28392.6,慢性乙型肝炎进展至肝硬化的比例,1.Kinoshitaetal.JInfectDis.1981Oct;144(4):303-62.LiawYFetal.Hepatology,1988,8:493-4963.HsuYSetal.Hepatology,2019,35:1522-1527,1、Weissbergetal,AnnInternMed.1984Nov;101(5):613-62、DeJonghetal,Gastroenterology.1992Nov;103(5):1630-5,肝硬化的结局(慢性乙肝肝硬化的五年生存率),慢性乙肝肝硬化发生的危险因素,HBVDNA负荷HBeAg持续阳性ALT水平高或反复波动嗜酒合并HDV、HCV、HIV感染性别,DiMarcoVetal.Hepatology,2019,30:257-264BrunettoMRetal.Hepatology,1989,10:198-202FattovichGetal.Hepatology,1988,8:1651-1654,ChenCJetalJAMA2019;295:65IloejeUetalGastroenterology2019;130:678686,慢性乙肝肝硬化发生与血清HBVDNA水平密切相关,随着HBV载量升高，肝硬化发生率增加,ChenCJetalJAMA2019;295:65IloejeUetalGastroenterology2019;130:678686,HBV病毒载量与慢性肝病死亡高度相关(无HCC),HBVDNA300倍更强活性)LVDR耐药株:ETVEC50=29nM(活性较其它核苷类药物更强),在细胞培养中比较核苷类药物对HBV的EC50,OnoSK,etal.JClinInvest2019;107:449-5,博路定治疗慢性乙肝患者96周优于拉米夫定,JGastroenterolHepatol2019;21(Suppl2):abstract52JHepatol2019;44(Suppl2):abstract45,博路定快速降低血清HBVDNA水平，2周降低HBVDNA2log拷贝,治疗核苷初治患者HBVDNA较基线的变化均值（bDNA法）,中华肝脏病杂志2019，vol13(7):484,博路定治疗肝硬化患者48周HBVDNA300拷贝/毫升的患者比例高于拉米夫定,E.Schiff，AASLD2019,PosterNo.986,博路定治疗肝硬化患者48周获得组织学改善的患者比例高于拉米夫定,E.Schiff，AASLD2019,PosterNo.986,博路定治疗肝硬化患者48周ALT复常的患者比例高于拉米夫定,E.Schiff，AASLD2019,PosterNo.986,博路定治疗核苷初治中重度肝纤维化患者48周纤维化改善患者比例高于拉米夫定,患者比例(%),改善*,没进展,恶化,57,0,35,49,6,59,2,31,53,5,HBeAg+,HBeAg-,*改善=Ishak评分改善：自基线下降1分；恶化：自基线增加1分基线和48周时有可评价的肝活检结果的患者,41stAnnualMeetingoftheEASLposter,*改善=Ishak评分改善：自基线下降1分；恶化：自基线增加1分基线和48周时有可评价的肝活检结果的患者,41stAnnualMeetingoftheEASLposter,博路定治疗拉米夫定耐药中重度肝纤维化患者48周肝纤维化改善比例高于拉米夫定,小结,乙肝肝硬化患者，需长期抗病毒治疗以延缓疾病进展，减少失代偿和肝癌发生，延长生存期，提高生活质量抗病毒治疗宜选择抗病毒能力强且耐药发生低的药物博路定：肝硬化抗病毒治疗的新选择,博路定:慢性乙肝肝硬化新选择,博路定强效快速抑制病毒复制，治疗慢性乙肝核苷初治患者3年耐药为零博路定治疗肝硬化患者在降低HBVDNA水平、组织学改善、ALT复常等方面均有明显疗效有效改善肝纤维化，逆转肝脏损害,15例肝硬化患者博路定治疗情况,年龄39岁78岁男:女9:6HBVDNALog10拷贝47ALT/LN300u疗程12周48周HBVDNA阴转2周8周临床情况好转100%,11例儿童乙型肝炎患者博路定治疗情况,年龄3岁1例5岁5例710岁3例1215岁3例HBVDNALog10拷贝58ALT/L80u500u药物剂量0.167mg0.5mg疗程12周48周HBVDNA阴转2周8周临床情况好转100%,婴儿乙型肝炎患者