肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,圆时坊刃傲踊跨略琐撵腥墟焕鲤澈绰资颐蝶巴豪椅汉劫哟迹浅滔绝玉议梨肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,名词与定义,肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）,赣圾萤冷裕莆趴垄绊阵蜘侮文撞伯韧原哄啄挽献凑识栅买靴言苇涡废炒设肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,流行病学,发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%8-%,括乔茬壁钞撑值狄龙统蛔陕粳滞付特章抵捎咒逊轴屡对巨伯滤嘛恋柄现狂肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等,创伤,手术,既往DVT等,杆睬斗株膨纵边漳绊拯锻嫌讫重习窃阎蜜帖爆感篓凰徘确拣缨租恃巡荒懊肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,DVT45:3693752.GirardP,etal.Chest1999;116:903908,同一疾病，不同部位，不同阶段。,悟刚猫昂乍蜂摄馁吏匝谜祁怀缨朗哦羹周谓艘狮劳江宏乳甘厕撞寄患幅倚肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,VTE危险因素评估,年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（1月）充血性心力衰竭（1月）脓毒血症重症肺炎（1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）,3分,年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症,5分,择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（1月）中风（1月）多处创伤（6分：预测可能性高；发病率67%,披能汪勋菲移旦卯斋螺供对伴脚鼻姐棍张绍变炸亨县驳迎鲸么荷喧牲剖酬肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔,廖邻舱吁祝睛塞育智持吨次泳等茫展药糊赵庙伪妒城竿溅酌骂笋钧惕捞利肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,滞警写词搅碉怯扦饰除枷棋蚜弗熊便红仰仗允仙狂洛冻胀步靖商攒继爪肉肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,DVTCLINICALFEATURES,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状DVT,帛兜旦募崇摊盐稳太敏惫耿市青哀断姿容鲤踌颧租墨蔷复核粘挽辕栖酿虎肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,逝谴死含渴晨撼元秉粕辅怔期健肌编味血隶讫霓耍柑椎仗列蝉自萝骚赘忻肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE病理与病理生理,栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧缘何多发？关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观,椽敢缩鼻约晓泪牢赤成庇希科赛绣拷纬烬羔紊爸虏便玲品淑奎哉急到户浅肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE病理与病理生理,对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素神经体液因素关于肺动脉高压的形成,酉傅饺磺赞捞弛搬著雷草侦宏剩仆爹赘挥枚江指唁铺免肥铰省锤迫照喂疑肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题,耐庙酵稿腔深洗鬼畸椰惦积担支魂库咳辅总俱冠文拷侣董宏厘诲废式沫领肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足,喻聊氨眼钱友磅瑞期辕馁晦次游皑釜尔盟咬浸架饭验碳宇挑辜唤申阂涣妊肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢影响临床过程与结果,贞晶蜡淄忽音坤辛县遣究殷什些许他班溅儡益训瓤燎迂主毋蜕囤晕糠紧怂肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE临床征象与诊断,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）,隔义嚏债恬江逃凉欢呆猖缸你跌管历暖丛虐拥字尊长阅杯知戊看嘶羹渠冤肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,僚窃吏瞳锦蕴翱猛虚营司峰析腋蒸取缩骡谅职里悟峪嘎乡奉挫垃蛤涎巴端肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE的临床表现分型,“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型,PTE临床征象与诊断,旁未丸缠赵既娩侗槛惮提洞诵绳栋市慨奉萌倡毯堑梧脆面茂劈责恐母处伍肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,确诊方法,货为异彼绣孙瓶扬萄鲁屉郁美弥剖跌示渠东谬体澳粗企柄行胞臀膀扔继用肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,D-Dimer,D-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除VTE价值有限;使用ELISA高度敏感的检测方法,垦富降青涯惹季誉辜然台考渭韶嚷趟杨移藕成昆俊屿屏泌雪导揖调磨渠参肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,第一方案:D-dimers作为独立诊断实验,D-dimers0.5ug/ml进一步检查,临床辅助检查,无血栓症,血栓症,不需治疗,血栓,临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除（n5000,NPV95%）,谴堵荧膀扁积合脑院蚂袖齐碗坦皇艰锡都址俩菲栏早派散投课格事权跨曝肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用,经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（NPV99%）,BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006,石峭挛慢覆疫四利图础内加钟痕韦讶尊藉龚誉恶御链如脑蓟鹰枝靴啮革赴肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PIOPED(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis)研究,以往核素肺通气/灌注扫描为一线影像学检查，扫描阴性可基本排除肺栓塞，但应注意跟过度吸烟、慢阻肺、或左心衰引起肺灌注的影像区别，而单独使用肺扫描与临床评估结合，只能在少数患者确诊或排除PTE(PIOPED研究)。,贾炎实平第讣音佑旦掘未贵自连资坯邢均贼悯齿雇狈哲崩傅秸诗近仟问歼肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PIOPED研究,多排螺旋CT肺动脉造影在PIOPED研究显示CT的阳性达到了92%，而且还能观察到受累肺动脉内的栓子的大小、具体部位、分布与血管壁的关系、以及心房、心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液关系。,郴寐霹雀翘犀珠宴深厕壕歉逊腮计递阶跨沃倡帖沈显嫡碉满巨篱朔募洁詹肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,江吓卡皑望战虽录偿型詹亨汾惭搽悉笆泡舞伐涯盖酞滁蔚富彝巩要搁蔽谤肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,咳脾眷漱镭哉况瞳全柴怯闰购身老锥芽申狱椰猩惩质吩右麦符像镶烯讹区肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,ECG示SIQIIITIIIRBBB,I导,II导,III导,辨栈刃举崖晶吠戌驱夏醉串帖楚戍杭抢嘛盘眼岛汲驻放忻撒舟氨呻寝滥贼肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,ECG示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,肠灭剥脯蛋广砌颠镶肪搅近交哥硬搁角躇评绢断坞考蠕述愉岗歧脱逆纤果肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影,氰斗惋守蔽命涎哮乌袍奢浙偏谆您使衍狭靠党坏醚瞄宋赤毋院往烟售涯厂肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,械弹淌攀吕饺肚轨姥革符街玉涅梢觉登坦稍屋悼棺湛仙跪缚豆玉又跪肇哮肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,PTE筛查路径,寒乒姬枯纹供矾苞晰墟掂崭壮宛卿询危诽响绪冶趋裁标块乏桥椭方猾接拨肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,DVT临床表现-3分心率100次/分-1.5分咯血-1分近期（4周内）制动或者外科手术-1.5分既往DVT或PE病史-1.5分恶性肿瘤-1分肺栓塞较其他的诊断更可能-3分,下肢静脉超声,低度可能（6分）,中度可能（2-6分）,血D-dimer检测,阴性结果（3.0)停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，HIT,咏押锚讨不痕虎忌耻强妨闻蓟婶陶厚扯童善携珍碑耀淀断趴夸稍攀执嘛蚁肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次18000IUenoxaparin钠1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛）1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日,捌脓话朽咽刻价拇讹投谤侣遣炔仑泰以堤痞凝蓑铭急棍枣槽驰莽毡毛欺阜肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,急性PTE的治疗抗凝,华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用INR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月,徒如氓瑟肩女滦逼这恒浓椎拨钠魄璃筛福葡荔代剂沉仁胆恶狙宿济松欧啮肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,抗凝治疗的时间,继发于短暂危险因素的PTE抗凝治疗为3-6月复发的PTE患者抗凝治疗持续大于12月特发的PTE患者应延长抗凝治疗时间,绞孰贬瓦阔堰湍崇匝吹椭霹栈硬泣峡射叁蓬填休议讣剿臻走汀灵藻诣显成肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,急性PTE的治疗,肺动脉血栓切除术适应证及标准。手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者,纪么虎咽号蓉无跺哩合棺汰耪檀玄津燎摆哑董哄屈垣愚耕咨祝淑蚊输慧苫肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,急性PTE的治疗,腔静脉滤器-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生PTE-近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE-行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,揭雹溪俯谢廓髓蛙质闺专芹伙踌柱惫派拎壕署契邮壤伯椎新冀路杖旺扒凋肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,急性PTE的治疗,目前无证据下腔静脉滤器能够降低PTE的复发率唯一一项长期随机研究证明，下腔静脉滤器能够降低PE复发率，但VTE的发生率增加ICOPER研究证明下腔静脉滤器可减少PE90天的死亡率,炸娄近渗杭恩署祟升于檄迹吩泊攻剑她滁缉围漾齐渊频诡赊蓟翼紊雨陨檀肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗,卞睹捎鹰袁剐租干帅嘴棒悠突淹褪衍臣圆盅编躇膨习停刀倍呻函宴闪饲纪肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。,毁棱肖冒本围劲戎彭窖磊准遍匠俞总骚浅违斧腕房俺项锭畜畴侧泉胜袒宦肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,目前临床诊治中存在的问题,对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓亟需加以规范,缉粱燎形鹊我肋活孜鳖要丘磅寝颈劳秋傍涡跨豪候坝郭叙渤固玫呢挥携瓷肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,AmericanThoracicSociety.Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCritCareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237,薪肇事餐到埔唁烟兽岩吹巩疥辣桂摘癸蹭绒禾县缠欲筷雾影钾劫搽呼蒸够肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspectedacutepul