烧伤.ppt

烧伤(BURN),定义,烧伤是由热液、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、微波、酸、碱、磷等多种因子引起的一种损伤。通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。其它原因造成的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。,病理生理改变,热烧伤的病理生理改变取决于:1.热源温度.2.受热时间.3.病人的机体条件病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度.,局部改变,热力作用于皮肤或粘膜后,局部可形成水泡,严重的可使皮肤、甚至深部组织炭化形成焦痂.水泡是由于毛细血管通透性增高、渗出的结果.渗出液为血浆成分(蛋白质稍低).小面积烧伤一般只有局部病变,没有全身性病理改变.,全身性反应,1.血容量减少:组织烧伤后的立即反应是体液渗出,伤后23小时最为急剧,8小时达高峰,一般持续3648小时。大面积烧伤由于毛细血管通透性增高,渗出不仅经创面渗至体外,血浆成分还可渗入组织间隙(第三间隙),使血容量急剧减少。,2.能量消耗和负氮平衡.3.红细胞破坏.以三度烧伤和电烧伤为严重.原因:红细胞的直接被破坏.血管内凝血.红细胞形态和脆性改变.4.免疫力下降.,烧伤病理生理和并发症,容易感染免疫力下降低蛋白血症烧伤皮肤屏障缺陷渗出蛋白质丢失焦痂细菌入侵侵袭性感染脓毒症心肌抑制因子、LPS心肌功能下降,烧伤病理生理和并发症,应激性溃疡,胃扩张等并发症内脏缺血(胃肠)肠源性口渴感染渗出血容量低血容量性休克急性肾衰肺间质水肿ARDS肺泡通,换气障碍肺泡水肿肺泡萎陷,临床表现和诊断,一.烧伤面积估计(Estimateofburnsurface)手掌法:以病人本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计.中国新九分法:(Chineseruleofnines)二.烧伤深度识别(Judgmentofdepthburn)三度四分法(见表),中国新九分法,三.烧伤严重性分度(小儿各项指标减半)1.轻度烧伤:TBSA9%以下.2.中度烧伤:TBSA1029%;或面积不足10%.3.重度烧伤:TBSA3049%;或面积1019%;或虽不到上述比例但已有并发症或有复合伤.4.特重烧伤:TBSA50%以上;或烧伤20%以上;或已有严重并发症.,四.吸入性损伤(Inhalationinjury)致伤因素:热力烟雾(CO化学毒物)诊断:.密闭的环境中烧伤。.面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。.剌激性咳嗽,痰中有炭屑。.鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状。.声嘶、吞咽困难或疼痛。.呼吸困难或(和)哮鸣。,烧伤临床分期,一.急性体液渗出期(休克期Shockstage)烧伤后体液渗出立即开始,23小时最快,8小时达高峰,48小时基本停止。有资料显示TBSA40%,12h可丧失血容量的75%。故休克期如不正规补液,病人将发生休克。,二.感染期:多在伤后3d2w发生。早期暴发性感染:3天内发病,急骤,见于延期复苏病人,多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症:痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌105/g,多为侵袭性感染.三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后一段时期,应注重功能的恢复。,烧伤治疗原则,1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的恢复。,烧伤的现场急救,1.迅速脱离热源冷水冲淋:作用为降温止痛减少渗出2.保护受伤部位3.维护呼吸道通畅4.处理合并伤5.止痛药:一般不用,剧痛时静脉用药。,烧伤转送与初期处理,1.转送时机:大面积烧伤病人原则上就近治疗,一般休克期不长途转送。2.TAT的应用3.创面处理:已有休克的病人待休克稳定后再清创。4.建立静脉通道,补液治疗。,烧伤休克的临床表现与诊断,1.心率增快,脉搏细弱,呼吸浅、快。2.血压下降,脉压缩小。3.尿量减少。4.烦躁不安。5.小儿休克有皮肤颜色的改变。6.血液浓缩。,烧伤休克的补液治疗,第一个24小时补液估算公式:补液量1%TBSA()Kg1.5ml基础需水量(小儿2.0ml)胶:晶中重度烧伤0.5:1特重0.75:0.75基础需水量:成人5%GS2000ml2岁儿童5%GS100150ml/kg2岁儿童5%GS50100ml/kg,补晶胶体另一半,水分24h均匀输入。补液后休克渡过仍不平稳,只能增加晶、胶体量,而不增加水分.第二个24小时补液量:晶、胶体:为第一个24h实际输入量的一半。基础需水量:同第一个24h。晶体:平衡盐溶液.补液速度:前8h补晶胶体总量一半,后16h胶体:血浆全血血浆代用品白蛋白等。,烧伤补液监测,1.尿量:成人30ml/h,小儿1ml/kg/h。2.病人安静,无烦躁,无明显口渴。3.血压、心率、呼吸平稳,血气分析正常。补液量是否合适的观察指标:4.CVP、PAWP正常。病人尿少,烦躁,CVP则加快输入晶胶体。病人尿多,CVP则减慢输入晶胶体。,烧伤延期复苏,重度烧伤病人早期未得到及时或有效的补液治疗,入院时病人已出现休克或休克早期表现,这类病人称烧伤延期复苏。已有休克的延期复苏病人按休克抢救,因延期复苏存在再灌流,应重视清除O2-。延期复苏病人感染出现早而严重、并发症多、预后差、死亡率高。,烧伤全身性感染,感染途径:1.创面感染.2.肠源性感染.3.肺部感染.4.导管感染.感染细菌:G+菌:主要是金葡菌.G-菌:主要是绿脓杆菌.,全身性感染临床表现和诊断,性格的改变.心率加快.呼吸急促.体温升高(39以上)或下降(36以下).创面骤变,出现坏死斑.腹胀.WBC计数骤升或骤降,血气变化.,全身性感染的防治,1.防治休克.2.防治肠源性感染.3.正确处理创面.4.抗生素的合理应用.5.营养支持治疗,注意水、电平衡.,烧伤创面处理,创面:无特殊处理.浅创面:保护创面,避免感染,疱皮完整时,去除疱液,保留疱皮.深创面:保守治疗感染难以避免,主张早期进行削痂手术.创面:主张早期进行切痂手术.,植皮术,游离皮片移植:刃厚中厚全厚皮片人工复合皮皮瓣移植:带蒂皮瓣游离皮瓣大面积烧伤植皮术:1.大张异体(异种)皮开洞嵌自体皮2.自体微粒植皮3.网状植皮,电烧伤(ElectricBurn),类型:电弧烧伤:基本类似火焰烧伤电击伤:局部损伤轻,全身损伤重.电烧伤:局部损伤严重.雷电损伤:损伤多严重,可有合并伤.,电烧伤局部损伤特点和并发症,1.有“入口”和“出口”.2.损伤深,可达骨骼和内脏.3.常有跨关节的跳跃性损伤.4.局部有血管、神经损伤,易并发局部出血.5.肌肉损伤多时易并发急性肾衰.6.创口深,易并发严重感染,截肢率高.7.出入口邻近眼部时,晚期可并发白内障.,电烧伤的治疗,补液治疗:1.量应稍多,维持尿量50ml.2.碱化尿液.3.应用甘露醇,保护肾功能.切开减压:避免血管受压及筋膜室综合症TAT应用抗生素应用,电烧伤的创面处理,早期手术,皮瓣或肌皮瓣修复.目的:1.保护暴露的重要组织及间生态组织.2.尽量恢复关节功能,避免截肢.3.为二期修复手术作好软组织准备.4.充填清创后的残腔或缺损.肢体电烧伤确需截肢者,早期截肢.,化学烧伤,酸烧伤:组织脱水、蛋白质凝固坏死,无水泡,焦痂可保护创面.碱烧伤:碱能皂化脂肪,使创面加深.磷烧伤:磷可自燃导致烧伤,磷是细胞浆毒物,对肝、肾等毒性很大.,化学烧伤治疗,处理原则:1.局部创面冲洗:越早越