同济大学附属同济医院儿科3169页文档.ppt

风湿热,同济大学附属同济医院儿科魏东,概念,A组溶血性链球菌心脏炎游走性关节炎舞蹈病盘形红斑和皮下结节,病因和发病机理,A组乙型溶血性链球菌咽峡炎咽峡存留时间菌株：M血清型、粘液样型遗传学背景,病因和发病机理,分子模拟夹膜透明质酸：关节、滑膜细胞壁M及相关蛋白、N-乙酰葡萄糖胺和鼠李糖：心肌、心瓣膜细胞膜脂蛋白：心肌肌膜、丘脑下核、尾状核,FIG.9.Reactivityofantistreptococcal-antimyosinMAbwithhumanmyocardiuminanimmunofluorescenceassay.(Reprintedfromreference173withpermissionfromthepublisher.Copyright1989.TheAmericanAssociationofImmunologists.),FIG.10.Reactivityofantistreptococcal-antimyosinMAb36.2.2withthesurfaceorextracellularmatrixofratmyocardialcellsinculture.MAb36.2.2exhibitscytotoxicityagainstratheartcellsinthepresenceofcomplement.(Reprintedfromreference14withpermissionfromthepublisher.Copyright2019.TheAmericanAssociationofImmunologists.),病因和发病机理,自身免疫反应免疫复合物病细胞免疫反应异常T细胞反应增强、淋巴细胞母细胞化和增值反应减弱、NK细胞功能增加白细胞移动抑制试验增强扁桃体单核细胞反应异常,FIG.2.HowtheimmunesystemrecognizesgroupAstreptococciandusesopsonizationbycomplementandtype-specificantibodyagainstMproteinoranyothersurfacemoleculecapableofgeneratingopsonicantibody.FcreceptorsshownonmacrophagesbindtotheantibodyFcregion,inducingphagocytosisandkillingofthestreptococci,病因和发病机理,遗传背景HLA-B35、DR2、DR4、淋巴细胞表面标记D8/17+毒素,Figure2.PathogeneticpathwayforARFandRHD,病理,急性渗出期：34W增生期：风湿小体，34MoAschoff细胞。此细胞体积大，圆形、多边形，边界清楚而不整。胞浆丰富均质而微嗜双色。核大，圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，横切面呈枭眼状，纵切面呈毛虫状，稍后则核变的浓染，结构不清。除单核外，亦可见双核或多核。硬化期：瓣膜受累，持续34月,Figure3:MyocardialAschoffbodythecellsarelarge,elongated,withlargenuclei;somearemultinucleate,在纤维素样坏死基础上，出现巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物所形成的阿少夫细胞，胞界清而不整齐，略嗜双色，呈枭眼或毛虫状且有少量淋巴细胞，浆细胞,Figure2:Aorticvalveshowingactivevalvulitis.Thevalveisslightlythickenedanddisplayssmallvegetationsverrucae,Figure8:Stenoticmitralvalveseenfromleftatrium.Bothcommissuresarefused;thecuspsareseverelythickened.Theleftatriumishuge.Thevalveisbothincompetentandstenotic,Figure9:Openedstenoticmitralvalveshowingthickeningdistortedcusps,adherentcommissureswithcalcificationandthrombusdeposition,andthickening,fusionandshorteningofchordaetendinae,Figure10:Stenoticmitralvalveseenfromleftatrium,showingfusionofcommissures,thickeningandcalcificationofthecusps,临床表现,一般表现发热，咽峡炎，扁桃体炎，猩红热关节炎游走性大关节不留关节畸形34W,心脏炎-心肌炎HR，奔马律心脏扩大，心尖搏动弥漫，第一心音低钝心尖区/SM，吹风样X线：心脏扩大，心脏搏动减弱EKG:传导阻滞（），ST-T波改变心力衰竭,-心内膜炎二尖瓣：心尖区级，吹风样，全收缩期舒张期隆隆样杂音主动脉瓣：舒张期吹风样杂音二尖瓣关闭不全和狭窄：半年和2年急性期：心脏扩大和瓣膜充血致杂音,Figure5a:Two-dimensionalcolorflowDopplerimageoftheleftventricularinflowofapatientwithmitralregurgitationinthefour-chamberview(toppanel)andtwo-dimensionalparasternallong-axisview(lowerpanel),showinglackofappositionoftheleafletsofthemitralvalveduringsystole(arrow),Figure5b:ColorflowDopplerstudyofapatientwithaorticregurgitation,asviewedfromtheparasternallong-axisview(toppanel)andtwo-dimensionalfour-chamberview,showinghypertrophyanddilatationoftheleftventricle(lowerpanel).LV=leftventricle;LA=leftatrium;RV=rightventricle;RA=rightatrium;AO=aorta,-心包炎少量积液：心包摩擦音大量积液：心音遥远，肝大，颈静脉怒张，奇脉X线：心脏搏动减弱或消失，心影扩大，立位烧瓶形，卧位心腰增宽EKG:早期低电压，ST段抬高晚期ST段下降，T波平坦或倒置,舞蹈病-好发812岁女孩-不自主运动-兴奋或注意力集中时加剧，入睡消失-部分早期以情绪和性格变化为主-病程13月，个别12年内可反复,皮肤症状-皮下结节关节伸面骨质隆起和肌腱附着处0.11cm，圆形，质硬，活动无压痛24W消失-环形红斑躯干和四肢屈侧处时隐时现,Figure11:SubcutaneousnoduleontheextensorsurfaceofelbowofapatientwithacuteRF,Figure12a:Erythemamarginatumonthetrunk,showingerythematouslesionswithpalecentersandroundedorserpiginousmargins,Figure12b:Closerviewoferythemamarginatuminthesamepatient,试验室检查,链球菌感染证据ASO,ASK,AH风湿热活动指标发热，乏力，苍白，脉搏增快ESR,CRP,WBC,中性粒细胞，P-R间期延长，贫血，（ASO持续，无风湿热临床表现）,Jones诊断标准,注意主要症状为关节炎，关节痛不能作为次要症状主要症状为心脏炎，P-R间期延长不能作为次要症状,三种特殊情况舞蹈病：排出其他病因者隐匿性心脏炎：无其他情况者风湿热复发：风心出现一项症状，+近期链球菌感染证据,鉴别诊断,与风湿性关节炎鉴别幼年类风湿关节炎急性化脓性关节炎白血病生长痛,鉴别诊断,与心脏炎鉴别感染性心内膜炎病毒性心肌炎,治疗,治疗原则早期诊断，合理治疗，防止进展至不可逆改变据病情轻重，合理选用抗风湿药，避免危重儿死亡，控制一般病例症状防治链球菌感染，防止疾病复发注意药物副作用,治疗,休息（卧床）急性期：2W急性期有心脏炎：4W心脏炎伴心功能不全：8w，23月内逐渐增加活动饮食高营养少量多餐适当限盐,控制链球菌感染:青霉素80万U，im，bid2w苄星青霉素120万u，1次红霉素3040mg/kg/d，po，分34次/d10d,抗风湿治疗-急性病例未合并心脏炎阿斯匹林：80100mg/kg.d2w75mg/kg.d46wqid疗程812w-合并心脏炎强的松：2mg/kg.d24w，逐渐减量，疗程812w,-严重心脏炎氢化可的松DXM:0.51mg/kg23d强的松：1030mg/kg，qd充血性心力衰竭：慎用或不用洋地黄，以免中毒；正常洋地黄剂量的1/21/3低盐、吸氧、利尿、扩管,-反跳现象停激素后：低热，关节痛，ESR一般23天内消失激素减量同时合用阿司匹林，最终代替激素总疗程812W,舞蹈病治疗-激素和阿司匹林无效-可用镇静剂关节肿痛制动,预防,苄星青霉素120万u，1次/34w5。最好持续至25yr，有风心宜终身预防红霉素每月口服67d，持续时间同前手术前后预防感染性心内膜炎,病毒性心肌炎,同济大学附属同济医院儿科魏东,概念,各种病毒侵犯心肌心肌局灶性或弥漫性炎症心包或心内膜炎症（少）临床轻重不一：心衰，休克，严重心律失常，猝死（少）预后大多良好,病因,各种病毒（20余种）柯萨奇病毒B组（43.6%）腺病毒（21.2%）埃可病毒（10.9%）,发病机制,直接侵犯心脏自身免疫反应潜伏期抗心肌抗体生化机制自由基,病理,心肌细胞水肿，溶解，坏死心肌间质和血管周围炎性细胞侵润心包和心内膜炎症侵犯传导系统致心律失常慢性病例有心脏扩大,Noteinfiltrationoflymphocytesandplasmacellsintheinterstitialspace(betweenmusclefibers).Thenucleiandcrossstriationsofthecytoplasmarewellpreserved.Inordertobeclassifiedasamyocarditis,Dallascriteriamustbemet.Specifically,thepresenceofnecroticmyocyteswithlymphocyteinfiltration,Myocardialinterstitiumwithabundantedemaandinflammatoryinfiltrate,richinlymphocytesandmacrophages.Focaldestructionofmyocytes.(HEVPCRpositive).(a)Severeanddiffuseinflammatorycellinfiltrationwithevidentnecrosisofadjacentmyocytes(originalmagnification40).(b)LymphocytesshowstrongCD45ROimmunoreactivity(originalmagnification40).,临床表现,急性心肌炎-呼吸道和消化道感染的前驱症状-心脏症状-心脏体征：心脏扩大，心音低钝，奔马律，心包摩擦音，心率失常-心源性休克,慢性心肌炎-超过1年-反复发作的心律失常或心力衰竭-进行性心脏扩大-EKG改变持续不恢复-X线心影不缩小,辅助检查,EKGST段下移，T波低平，双向或倒置，QRS低电压，Q-T间期延长X线心影增大，心脏搏动减弱，肺充血，肺水肿，胸腔积液，心包积液,血清检查AST，CK，CK-MB，LDH，-HBDH病原学检查-病毒抗体检测-抗心肌抗体-病毒分离-PCR心肌活检心超,诊断及鉴别诊断,病原学诊断依据确诊指标：自心内膜、心肌、心包或心包穿刺液发现以下之一者可确诊分离到病毒探针检测病毒核酸特异性病毒抗体阳性,参考依据：有以下一项结合临床可考虑心肌炎由病毒引起自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期同型抗体4倍以上升高或降低早期特异性IgM阳性血中探针检测到病毒核酸,临床诊断依据-主要指标急慢性心功能不全或心