《病理学总论肿瘤》.ppt

,病理学总论肿瘤,肿瘤（Tumor，Neoplasm）,常见病发生率世界900万/年，中国160万/年有核细胞均可恶变严重后果死亡率世界700万/年，中国120万/年多为壮年困难病因多，发病机理不明，缺少有效防治,概念，良恶性，形态结构，分类命名，生物学特性，播散，分级分期，癌前期病变，原位癌，病理诊断，肿瘤与宿主，常见肿瘤，病因发病,本章内容,肿瘤的概念细胞的异常增生质的改变形态、功能、代谢、行为间变（anaplasia）幼稚细胞分化中误入歧途，发生质变去分化（dediffrerntiation）细胞失去在发育成熟过程中得到的特征附：不典型增生（atypia)变化轻，可逆自律性（autonomy)失控制，无限制，不协调不同于：生理性增生，一般病理性增生，再生，化生病变细胞具有“遗传性（heredity)”和“异质性(heterogeneity)”,肿瘤的良恶性根据危害程度关系治疗预后一、分化（differentiation）“肿瘤即细胞分化的障碍”,二、生长方式（modeofgrowth）膨胀性良性界限，包膜，治疗效果好浸润性恶性需根治，加化疗、放疗,三、生长速度（speedofgrowth）慢良性停止，退行性变，可恶变快恶性出血坏死,四、核分裂象（mitosis）少，正常（菊花，赤道板）良性多，异常（多极，不对称，顿挫）恶性,五、转移（metastasis）脱落，运行，新肿瘤形成原发瘤，继发瘤（转移瘤）,六、对宿主的影响（effectsonhost）良恶性肿瘤：压迫，阻塞，功能影响，心理影响良性肿瘤：激素作用恶性肿瘤：出血，疼痛，发热，感染，转移，恶病质，肿瘤伴随综合征七、治疗结果（resultoftreatment）良性肿瘤：切除后不复发恶性肿瘤：切除后可能复发，需根治术,良恶性的相对性：血管瘤，皮肤基底细胞癌，颅内肿瘤，心脏间皮瘤良性肿瘤恶变：结肠腺瘤恶性肿瘤逆转：神经母细胞瘤，黑色素瘤交界瘤（边界瘤）：良性形态,恶性行为：喉、膀胱乳头状瘤，唾腺多形性腺瘤恶性肿瘤,行为不恶：腹壁纤维瘤病，成人的“幼年性黑色素瘤”,肿瘤的形态和结构一、形态外形：决定与肿瘤本身、生长部位、生长方式、组织特点,隆起球结节息肉菜花,绒毛蘑菇（蕈伞）溃疡,球结节葫芦分叶浸润,颜色：灰白，灰红，黄，黑，多彩大小：决定于良恶性，时间，部位，对宿主影响，求医条件。0.8mm30cm,164.35kg数目：单个单中心“多发性肿瘤”同时，不同组织，不同性质或相同性质同时或不同时，同一组织，同一性质脂肪瘤，神经纤维瘤，淋巴瘤，骨髓瘤,二、结构实体瘤实质肿瘤细胞主要成分，体现来源，决定特征间质纤维、基质、血管、神经、淋巴细胞（TIL）支持，营养，排废物影响质地硬癌，髓样癌,肿瘤的分类和命名一、分类依据器官胃瘤组织纤维瘤，脂肪瘤行为瘤，癌（或肉瘤）,二、命名良性组织+“瘤（-oma）”adenoma，lipoma囊性（cyst），乳头状（papillary）除外：动脉瘤，粥样瘤（atheroma），黄色瘤（xethoma）,coma，hematoma，granuloma,恶性癌carcinoma（G），cancer（L），岩=上皮来源鳞状，腺，基底，移行肉瘤sarcoma间叶来源淋巴造血非淋巴造血（纤维，脂肪，平滑肌，软骨，骨，血管，淋巴管）,癌与肉瘤的区别癌肉瘤组织来源上皮间叶年龄45轻组织形态巢状，片状。富细胞，间质少,间质量不等围绕细胞生长情况浸润性，切面如蟹足肉眼下界限清楚镜下浸润早转移循淋巴管循血管,特殊癌肉瘤（carcino-sarcoma）母细胞瘤（-blastoma）神经，髓，肾，肝，视网膜肌，骨，软骨恶性瘤胚叶不明，或多胚叶、多形态恶性脑膜瘤，恶性多形性腺瘤，恶性畸胎瘤习惯名称leukemia，Hodgkinsdisease，Ewingstumor，melanoma，seminoma,肿瘤细胞生物学特征一、形态1光镜，HE染色良性肿瘤分化好恶性肿瘤“怪（bizarre）”形态，大小，核浆比，染色，排列，核变化，核仁，分裂象特殊：小细胞癌，透明细胞癌，巨细胞瘤,2电镜无特征性变化分化愈低，细胞器愈简单有助于鉴别诊断：桥粒，张力原纤维，毛细胆管，颗粒，肌原纤维3染色质核型haploid，diploid，multiploid，aneuploid234669,9241,96形态结构断裂，缺失，移位，成环，重组229phCGL821AGL,4组织化学DNA，RNA，脂肪，胆红质，-GT，DOPA反应5免疫组织化学，原位分子杂交AFP，ferratin，CK，Des，Vim，LN，FN，Col，病毒抗原，基因HBV，HCV，HPV肿瘤基因，肿瘤抑制基因及其蛋白产物,二、生理1分泌与功能胰岛素，胆红质，肌原纤维2异常物质Bence-Jones蛋白，异位激素（ACTH，ADH，PTH）3失接触抑制（lostcontactinhibition）4肿瘤血管形成5信号传递变化6体外培养成细胞株7免疫缺损动物接种,三、生化1细胞间糖、多肽等输送增强，间隙连接异常2细胞膜阴离子，Ca2+细胞间粘度3有氧糖酵解（CrabtreeeffectAntiPasteureffect）Na+，K+-ATPase乳酸4合成代谢亢进RNA，DNA5外源性凝集素（ConA等）受体6酶无特异酶谱合成酶多特殊肿瘤与酶：AKP，ACP,四、免疫1实验动物肿瘤抗原TSTA，TA，TAA2人体肿瘤抗原TAA，胚胎性抗原（AFP，CEA），分化抗原（PSA，CALLA），联合抗原？3单克隆抗体：黑素瘤，神经母细胞瘤,肿瘤的播散肿瘤的播散（侵袭、浸润、转移）是恶性实体瘤特征。一、肿瘤细胞的侵袭（invation）分离增生，Ca2+，catenin运动阿米巴运动，AMF作用亲和LN，integrin作用基质降解PA，CathepsinD，MMP突破基底膜,二、肿瘤的局部浸润（infiltration）浸润：炎细胞，色素，异物，肿瘤细胞肿瘤浸润：按摩、挤压、肌肉收缩的作用导致淋巴管渗透，血管渗透，血管内瘤栓形成,三、肿瘤的转移（metastasis）1三步骤detachment，transportation，formation2影响因素“种子和土壤”癌细胞表面特性，活动度，粘度，受体“高转移株”ras，c-erbB-2；nm23，WDNM2；TIMP粘附分子CD44局部生化环境甲状腺、胰、软骨局部结构功能脾、横纹肌宿主免疫状态和局部免疫因素NK细胞,3转移途径淋巴道转移癌多，有助于发现原发瘤，根治术的依据VirchowsLN,血道转移肉瘤，未分化癌。肝，肺。转移瘤（继发瘤）多个，球状，脏器边缘部位，边界清楚，“脐凹”,种植性转移浆膜腔转移血性积液，粘液样物质积聚，组织粘连肋膈窦、直肠膀胱陷窝、直肠子宫陷窝转移瘤Krkenbergstumor脑脊髓腔转移，粘膜面种植性转移，医源性种植,肿瘤的分级和分期影响治疗和预后一、肿瘤的分级（grading）决定于细胞分化和分裂象数Broders法鳞形细胞癌，Stouts法分化良好，分化中等，未分化,二、肿瘤的分期（staging）决定于肿瘤范围和播散UICCTNM系统TNM1-40-30-1AJCS0原位器官内器官外邻近器官远处播散综合考虑整体情况，间质反应,癌前病变（precancerouslesion）非癌，倾向变癌，不一定变癌。关系到肿瘤发生机理探讨和肿瘤预防按流行病学调查乳腺纤维囊性病（乳腺囊性小叶增生），结肠多发性息肉，粘膜白斑（女阴，口腔），慢性溃疡（皮肤，胃），部分不典型增生性病变，慢性炎症（胃，胆囊，子宫颈），结节性肝硬变，未降睾丸,结节性肝硬变与肝细胞癌硬变+癌癌硬变188（8545%）220188（5095%）369,原位癌（carcinomainsitu）癌位于表皮或粘膜层，未侵犯穿透基底膜。既0期癌，非浸润癌切除后预后好,肿瘤的病理诊断一、病理诊断的权威性和重要性明确诊断阐明肿瘤的组织起源、性质、扩展程度决定治疗方案放疗，化疗了解肿瘤复发可能性，估计预后科研中实验动物肿瘤的确诊,二、种类1活组织检查（biopsy）切除活检手术，内镜。立即固定，填表送检。组织可对比。针刺活检乳腺，淋巴结，腮腺，软组织，肝，肾，胰，肺。包括细针。冰冻切片cryostat，CO215明确诊断，了解范围,2脱落细胞学简单，方便，可重复，可用于普查分泌液，排出液，积液HE，Papanicoloaus,3其他电镜，透射电镜，扫描电镜，共聚焦激光扫描电镜,组织化学:脂肪,多糖(PAS),酶(AKP，ACP),Dopa反应免疫组织化学,免疫细胞化学:CK,Des,Vim,EMA,GFAP,NF,PSA,甲状腺球蛋白激素受体(ER,PgR,AR)癌基因蛋白p21,p53胚胎抗原(AFP,CEA)病毒抗原(HBV,HCV,HPV)细胞仪:测定核型,各期细胞图象细胞仪(ICM),流式细胞仪(FCM)分子杂交技术，如荧光免疫原位杂交(FISH)和聚合酶联反应(PCR)DNA,RNA,病毒核酸序列,癌基因,抑癌基因,肿瘤与宿主一、肿瘤对宿主的影响良恶性肿瘤:压迫,阻塞,疼痛,影响容貌,心理障碍良性肿瘤:激素,恶变恶性肿瘤:出血,坏死,感染,发热,播散,复发恶病质肿瘤伴随综合征(paraneoplasticsyndrome)产生异位激素(APUD,non-APUD)产生其他生物活性物质,二、宿主对肿瘤的作用与反应1促激素作用雌激素与子宫、阴道、乳腺肿瘤雄激素与前列腺癌2免疫反应抗原:胚胎抗原(AFP,CEA),分化抗原(CALLA,PSA)细胞：T，巨噬，NK，TIL，LAK体液：IgM，淋巴毒“blockingfactor”LC-Ag-Ab-TC生物反应修饰剂（BRM）：IFN-，IL-2，TNF-,3肿瘤血管形成：血管生成因子：VEGF，bFGF，抗血管生成因子：thrombospondinI，TNP-470，Angiostatin，Endostatin,常见肿瘤十大肿瘤：肺、肝、乳腺、胃、大肠、食管、子宫颈、鼻咽癌、淋巴瘤、白血病一、上皮组织1良性乳头状瘤（papilloma）,腺瘤（adenoma）乳腺、甲状腺、结肠、卵巢,2恶性癌鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma),基底细胞癌（basalcellcarcinoma),移行细胞癌（transitionalcellcarcinoma),腺癌（adenocarcinoma),未分化癌（undifferentiatedcarcinoma),类癌（carcinoid),二、非淋巴造血组织年龄轻，良恶性相对性，组织转变（形态多样，成分复杂）肿瘤特点决定于组织发生和生长部位。纤维，脂肪，肌肉（平滑肌、横纹肌），脉管（血管，淋巴管），骨，软骨。,三、淋巴造血组织全为恶性，年龄范围广，对放射线敏感。淋巴瘤Hodgkins,non-Hodgkins白血病,四、神经组织神经，神经相关组织。中枢，周围。胶质细胞瘤，脑（脊）膜瘤，神经鞘瘤，,五、杂类黑痣和黑色素瘤多形性腺瘤（良恶性）畸胎瘤（良恶性）绒毛膜细胞癌,肿瘤的病因一、外界环境中的致瘤因素化学致瘤因素1775Pott1915Yamajiva（山极），Ichikawa（市川）实验动物肿瘤中的致癌剂1000+人类肿瘤有关致癌物30+,1，化学致癌剂作用方式直接致癌：烷化剂：丙烯内酯，环磷酰胺，氮芥酰化剂：1-乙酰咪唑中间产物致癌：p450依赖的单氧酶，GST作用,2、化学致癌剂种类多环和异环芳香碳氢化合物,3,4苯并芘1,2,5,6双苯并蒽,3甲基胆蒽7,12二甲基双苯并蒽,雌酮胆固醇,芳香胺和偶氮染料2-萘胺+葡萄糖醛酸（肝）结合物（解毒）葡萄糖醛酸酶（尿）释放亲电子物质,联苯胺AAF,奶油黄,自然界植物和微生物产物环氧化物黄曲霉毒素B1苏铁苷，黄樟素，槟榔,其他亚硝酸R1HClR1NH+NO2N-NO+CHR2R2粗面内质网C+,氡，氧化乙烯，氯乙烯As，Cr，Ni，Be，Cd，Mo，Mg，Se,3，化学致癌机理亲电子性与DNA，RNA中亲核残基结合鸟嘌呤多环碳氢化物K区氧，微粒体酶环氧化物引起ras，p53基因突变,生物致瘤因素1病毒EllermanBang1908Rous1911动物肿瘤病毒600+（使细胞转化150+）RNA病毒23白血病,淋巴瘤,小鼠乳腺癌DNA病毒13pavova(乳头状瘤,多瘤,空泡)病毒腺病毒(马、牛）疱疹病毒（蛙、鸡、猴）垂直传播，水平传播,病毒与人类肿瘤HTLV1T细胞白血病或淋巴瘤HSV，HPV16，18子宫颈癌EBV鼻咽癌，Burkitt淋巴瘤HBV，HCV肝细胞癌,2，幽门螺杆菌（HP）胃淋巴瘤，胃癌3，寄生虫中华支睾吸虫胆管细胞癌日本血吸虫虫卵结肠癌埃及血吸虫膀胱癌,物理致瘤因素射线（线，放射性同位素），紫外线，异物（石棉）。损伤染色体，激活ras，灭活Rb致瘤时间长，肿瘤发生率低，防护措施易奏效。,二、肿瘤发生的内在因素1，遗传：潜在倾向，环境致癌的基础常染色体显性遗传致遗传性癌综合征家族性视网膜母细胞瘤，家族性结肠腺瘤性息肉症，多发性内分泌腺瘤，神经纤维瘤病遗传致癌症的家族倾向乳腺癌，卵巢癌，结肠癌常染色体隐性遗传DNA修复缺陷着色性干皮病，毛细血管扩张性共济失调症，Bloom综合征，Fanconi贫血基础上发生的肿瘤,2，年龄儿童急性白血病，母细胞瘤青年骨肉瘤，横纹肌肉瘤老年癌长期刺激，免疫，隐匿期,3，内分泌垂体前叶激素，肾上腺皮质激素，4，免疫细胞免疫，体液免疫老年人免疫缺损者（先天，后天）实验肿瘤,三、实例1，肿瘤发生中环境与遗传的作用恶性肿瘤标化死亡率肿瘤日本人移居美国的美国人第二代日本人（Nisei）胃癌1003817肠癌100290490胰腺癌100170270肺癌100170320白血病100150270,2，多原因致癌小鼠乳腺癌为例C3HC57黑遗传95%1%7%67%Bittner因子（乳汁因子）病毒去卵巢激素,肿瘤的发生机制一、细胞的转化和恶变遗传中心法则：英Crick(1959)转录翻译复制DNAmRNA蛋白质逆转录酶（ReverseTranscriptase）Temin&Baltimore(1970),病毒基因肿瘤基因（virogene-oncogene）假说TodaroHuebner（1972）肿瘤基因（癌基因）v-oncc-oncorproto-onc,病毒基因组5gagpalenvsrc3DNA变化，癌基因激活ras，myc，myb，sis，src，编码生长因子rasTGFsisPDGF链hst-1，hst-2FGF，bFGF影响生长因子的受体erb-B1，erb-B2，fms，,发挥信号转导蛋白的作用P21（r