中央静脉汇管区.ppt

慢性肝炎,定义肝脏发生炎症及肝细胞坏死称为肝炎，持续6个月以上则称慢性肝炎，是一种由各种不同原因引起的临床和病理学综合征。,病因学分类1慢性病毒感染：乙、丙、丁、庚型肝炎病毒。而甲、戊型病毒感染呈急性过程。10%国人HBsAg阳性10%慢性乙肝2自身免疫3药物和毒物（中毒性肝炎）：异烟肼、甲基多巴、对乙酰氨基酚、双醋酚丁、苯妥英、胺碘酮、磺胺、阿司匹林、酒精。4遗传性疾病：肝豆状核变性（Wilson病）、1抗胰蛋白酶缺乏。5.其他（隐原性肝炎）,组织病理学分类1.慢性迁延性肝炎（chronicpersistenthepatitis，CPH）2.慢性活动性肝炎（chronicactivehepatitis，CAH）3.慢性小叶性肝炎（chroniclobularhepatitis，CLH）1994年洛杉矶会议，慢性肝炎命名以病因分类为主，加组织学活动指数（HAI），分级、分期（knodell积分法）,HAI积分法及内容组织学表现积分范围_伴或不伴桥接坏死的汇管区周围坏死010小叶内坏死及灶性坏死04汇管区炎症04纤维化04,炎症活动度分级分级(G)汇管区及周围小叶内HAI积分(13)0无炎症无炎症0汇管区炎症变性及少数坏死灶13轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死或嗜酸小体48中度碎屑样坏死变性、坏死重，或见桥接坏死912重度碎屑样坏死桥接坏死范围广，累及多个小叶1318小叶结构失常,纤维化程度分级_分期（S）纤维化程度HAI积分(第4项)_0无纤维化01汇管区扩大，纤维化12汇管区周围纤维化或纤维隔形成，小叶结构保留23纤维隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化34肝硬化（假小叶形成）4,慢性肝炎分度及新旧对照分度分级、分期对照原分类轻度G12,S02CPH,CLH,轻度CAH中度G3,S23中度CAH重度G4,S34重度CAH肝硬化G04,S4肝硬化,HBV持续抗体CIC（循环免疫复合物）增多沉积于各器官小血管及毛细血管炎症、免疫反应关节炎、血管炎、肾小球炎（肝外表现）,病理碎屑样坏死：汇管区大量炎性细胞浸润，破坏肝界板，侵入肝小叶。桥接坏死：肝细胞坏死融合成带，将汇管区中央静脉、汇管区汇管区、中央静脉中央静脉之间连接起来。结缔组织增生，最后可发展至肝硬化。缓解期炎症消退不完全。,临床表现青壮年男性居多，起病多缓慢、隐匿，少数急而持久。常见症状：乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或痛、胀、低热。体征：面色晦暗，巩膜黄染，蜘蛛痣、肝掌，肝肿大、质中、有压痛、叩击痛，脾可大。重者可肝衰、肝硬化、肝性脑病。肝外表现：皮肤病变、关节炎、胸膜炎、肾小球肾炎、结肠直肠炎、血管炎、月经改变、男性乳房发育、阳痿等、少数肝源性糖尿病、桥本氏甲状腺炎、甲亢或甲减。,实验室检查肝功能检查：ALT、AST、SB、A、G、PT、ALP、GGT、ICG试验潴留、凝血因子、Hb、WBC、PBC免疫学检查：HBV抗原抗体：HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、HBcAg、抗HBc、HBV-DNAIgG、IgM、IgA、蛋白电泳-球蛋白、肝特异性蛋白(LSP)抗体、肝细胞膜(LM)抗体、类风湿因子、ANA阳性、补体C3、CIC。,诊断与鉴别诊断_慢迁肝（CPH）慢活肝（CAH）_临床表现全身不适、乏力、厌食不明显明显黄疸偶见轻度常见肝肿大轻度中度脾肿大常无常有进行性肿大蜘蛛痣、肝掌、男性常无常有乳房发育腹水无少数有肝外多系统损害无多见,诊断与鉴别诊断_慢迁肝（CPH）慢活肝（CAH）_实验室检查血清胆红素正常或轻度增高常增高转氨酶轻或中度增高持续或反复明显增高-球蛋白正常增高IgG、IgA、IgM多正常或轻度增高常增高自身抗体阴性低滴度阳性,诊断与鉴别诊断_慢迁肝（CPH）慢活肝（CAH）_组织病理学炎症反应范围局限于汇管区超出汇管区、侵入肝小叶肝细胞碎屑样坏死无有桥接坏死无可有小叶结构完整紊乱纤维化无或轻微有、可形成间隔肝硬化无最后进展为肝硬化预后良好较差_,治疗应积极治疗。一）一般治疗：活动期住院治疗、卧床休息、补充多种维生素、忌酒、忌妊娠。二）抗病毒治疗1干扰素：IFN-（人类白细胞干扰素及重组DNA白细胞干扰素）300500万单位，肌注，qod，连续6月3050%HBeAg、HBV-DNA、DNA聚合酶转阴停药后部分病人(1/4)又转阳，疗效不稳定副作用：发热、寒颤、全身不适、胃肠道反应、低血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制、转氨酶增高,2阿糖腺苷及单磷酸阿糖腺苷1015mg/kg.d3周重复710天Ara-A水溶性低，需静滴Ara-AMP溶解度高,可肌注作用快而不持久，易反复副作用：关节、肌肉酸痛、胃肠道反应、肌震颤、骨殖抑制3阿糖腺苷与干扰素联合治疗,4肾上腺皮质激素与干扰素联合治疗强的松40mg/d4周内减量至停药，之后干扰素300万单位2次/周3月重症者或伴肝硬化者不用5新的抗病毒药：拉米夫定，二脱氧胞嘧啶核苷类，100mg/d，一年以上6其它抗病毒药：阿昔洛韦、法昔洛韦、磷甲酸钠等7免疫调节剂：免疫核糖核酸、聚肌胞、转移因子、胸腺肽、左旋咪唑8.苦参素：4ml，肌注，qd3月或与干扰素联合应用，提高转阴率,三）保肝治疗水飞蓟素、VitC、VitE、VitB、-胡萝卜素四）中医药预后轻度者较好，多数不良，可演变为肝硬化,预防积极防治病毒，严格掌握血液制品应用。严格筛选供血者，普及易感人群的疫苗接种，必要时高价抗乙肝免疫球蛋白保护。一、主动免疫1新生儿2接触血液的有关人员3肾透析单位和交换输血单位的工作人员及病人4HBsAg阳性患者的配偶和子女5同性恋、静脉药瘾者,二、被动免疫1医务人员或实验人员偶尔被HBsAg（HBeAg）阳性血液或分泌物感染2HBsAg（HBeAg）阳性母亲的新生儿3偶然输入HBsAg（HBeAg）阳性的血液或血制品4与HBsAg（HBeAg）阳性者有密切性接触者剂量：新生儿0.5ml（出生6小时内），成人12ml（24小时内），第二天开始接种乙肝疫苗。,慢性丙型病毒性肝炎特点：1.丙肝病毒传染途径：血行传播，多见于输血或血制品者，50%发展为慢性其中25%为慢活肝。2临床表现与慢性乙型病毒性肝炎相似而较轻，肝外表现少见。3抗HCV,HCV-RNA阳性。4干扰素治疗有效率较高，达50%。可与利巴韦林联用。5可发展为肝硬化，部分患者转化为原发性肝癌。,自身免疫性肝炎特点：1.病因不明，而发病机制均涉及自身免疫，并有明显的种族倾向和遗传背景，白种人黄种人