肺功能在COPD中临床应用.ppt

肺功能在COPD中的应用,复旦大学医学院附属中山医院呼吸科顾宇彤,没有肺功能就没有COPD！,COPD的定义,不完全可逆的气流受限进行性发展对有害颗粒和气体的肺部异常炎症反应一种可以预防、可以治疗的疾病不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应,已知特异性病理的气流阻塞性疾病，如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎不属COPD,哮喘与COPD,哮喘的发病机制和治疗反应与不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。在普通人群中，哮喘和的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是秒钟用力呼气容积（）不能达到正常，并且进行性加重。,COPD的病理生理,慢性气道炎症气道壁蛋白酶-抗蛋白酶失衡肺泡壁破坏氧化应激黏液纤毛平滑肌痉挛气道重塑黏液腺增生气道壁增厚气道壁弹性减退肺泡壁弹性减退肺泡腔扩大,COPD的病理生理,气道狭窄气流可逆性阻塞气体陷闭气流不可逆阻塞气道阻力增加阻塞性肺气肿肺动态顺应性减小肺间质纤维化肺静态顺应性增加肺动脉高压弥散障碍通气血流比例失调,COPD的病理生理,早期以小气道病变为主（2mm），逐渐影响大气道。早期表现为呼气困难，晚期呼气吸气均困难早期阻塞性通气功能障碍，晚期混合性通气功能障碍呼吸形式早期深而慢，晚期浅而慢。,肺功能测定方法,体描仪：金标准，复杂直接测定压力、容积、流速，计算阻力肺量仪：常规，简单，准确性与测定质量相关测定容积、流速，判断阻力和容量。不能测定压力。脉冲震荡肺功能（IOS）：发展方向，影响因素、准确性以及与肺量仪的相关性有待研究运动试验：呼吸储备。,COPD常规肺功能改变,轻度中度重度极重度VCN或RVN或TLCN或RV/TLCMVVFEV1/predNFEV1/FVC,COPD常规肺功能改变,VC大于等于FVC，IC减少FRV逐渐增加，接近压力容积曲线的高位拐点DLCO减少VD/VT增加通气血流比例失调分流正常或增加,COPD肺活量图形改变,正常限制性阻塞性,COPD平静呼吸图形改变,限制性阻塞性浅而快深而慢,COPD最大通气量图形改变,正常限制阻塞,COPD流速容量曲线改变,最大呼气和潮气呼吸流量容积曲线,限制性通气流速容量曲线,大气道阻塞流速容量曲线,呼吸肌无力流速容量曲线,COPD与小气道功能,小气道是指吸气状态下气道内径小于2mm的细支气管，总横截面积巨大（100cm2以上），气流速度慢，阻力小，占气道总阻力的20以下。COPD临床症状和大气道阻力正常时，可能已出现异常。对小气道功能测定方法的研究有助于早期发现COPD,COPD与小气道功能,小气道功能异常不一定发展成COPD其他可引起小气道功能异常的疾病：特发性肺间质纤维化结节病闭塞性细支气管炎鉴别：HRCT，特别是吸气-呼气双相HRCT,小气道功能检查项目,最大呼气流量容积曲线，MEFV低密度混合气体MEFV闭合容积频率依赖性肺顺应性有希望的新方法：呼气相负压IOS？,COPD的小气道功能改变,MEFV小气道功能障碍Vmax50和Vmax25实测值/预计值1.5%重复呼吸7分钟氮清洗法：正常值呼出肺泡气氮浓度2.5%同位素法,COPD换气功能-通气血流比例失调,部分肺区通气血流死腔增加（VD/VT）PACO2PECO2VD/VT=PACO2PiCO2部分肺区通气20Kpa时PA-aDO20.0031Qs/Qt(CaO2-CvO2)+PA-aDO20.0031正常人CaO2-CvO25重病人心功能代偿良好时CaO2-CvO23.5重病人心功能失代偿时CaO2-CvO257正常值25,COPD弥散功能,DLCO，DLCO/VA下降吸氧较易纠正哮喘正常,COPD的IOS改变,R5：总气道阻力，大于150%R20：中心气道阻力，大于150%R5-R20：周边气道阻力Fres：响应频率，右移呼气阻抗和吸气阻抗分离，中间有空白区-提示气体陷闭，典型改变X5：周边弹性阻力，小于预计值-0.2kpal/l/s优点：明确阻塞部位,COPD运动试验,特点：通气需要增加，通气能力降低氧供尚能代偿表现1、呼吸困难指数(VEmax/MVV)上升2、最大氧耗量下降3、无氧阈未提前出现4、静息时VD/VT升高，运动时不下降VE/VCO2升高5、同等做功量所用摄氧量增加6、PaO2运动时较静息时降低，PaCO2增加倾向,COPD运动耐力评价指标比较,6分钟行走距离最大氧耗量80%极量运动耐力运动时间敏感性逐渐增高,肺功能在COPD诊断中的应用,COPD诊断标准：FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后FEV1）排除已知特异性病理的气流阻塞性疾病如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等,肺功能在COPD诊断中的应用,高危人群早期诊断常规肺功能小气道功能吸气末负压IOSIOS明确阻塞部位，如有胸外阻塞考虑合并症如重叠综合症（COPD+睡眠呼吸暂停综合症）可能。,通气功能障碍分型,COPD分级,分级FEV1.0占预计值I级（轻）70II级（中）5069III级（重）40%高度可逆前提：FEV1.0增加大于200ml,支气管扩张试验的应用,明确或排除有无合并哮喘的诊断，指导制订初始的治疗决策了解和比较支气管扩张剂的疗效了解激素的疗效COPD患者是否需吸入激素COPD患者是否需长期使用支气管扩张剂,指导用药-药物治疗,现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态目前没有药物能够改变肺功能下降的速度,吸入治疗,吸入治疗为首选必须必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。,支气管扩张剂,临床常用的支气管扩张剂有三类：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。越严重，肺容积改变相对于改变来说越重要。和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。,吸入糖皮质激素,在有反复病情恶化史和严重气道阻塞一秒用力呼气量与用力肺活量比值（）的患者中应使用皮质类固醇激素,联合用药,吸入长效受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。,稳定期COPD的处理-分级治疗计划,指导呼吸锻炼,深慢腹式缩唇呼吸深慢降低呼吸功腹式增加呼吸效率缩唇加PEEP，减少气体陷闭气功：吸-停-呼调息改善气体分布，改善通气血流比例，提高血氧分压和氧饱和度,指导呼吸肌锻炼,负荷呼吸锻炼等CO2过度通气锻炼上肢运动为主的锻炼经面罩IPPB负压通气长期坚持可增强呼吸肌力，预防呼吸肌疲劳。停止锻炼1年作用减退至消失,指导全身运动锻炼,运动强度VO2max70持续时间5-20分钟频度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、上楼、踏车,指导长期家庭氧疗,长期氧疗增加生存期指征缓解期PaO215h/d,指导营养治疗,COPD缓解期REE增加20-40%COPD急性发作期REE增加50-70%,COPD患者营养不良的产生机制,呼吸负荷、能量需求COPD营养不良食欲减退、心理情绪营养摄入气急、药物、右心衰,COPD患者营养不良对预后的影响,呼吸肌力量耐力通气动力营养不良免疫系统受损易感染预后不良肺功能：中枢驱动、弥散通气功能,肺减容手术,LVRS切除气肿肺组织，使邻近的正常肺组织扩张、弹性回缩力增加，有助于呼气相气管内径扩大和呼气动力增加。术后肺活量FEV1.0、PaO26分钟行走距离增加，气急症状减轻，耐力增加。术后低平膈肌恢复，膈肌纤维变长，呼吸肌力增加。原受压肺组织复张，改善通气和血流、死腔减少，PaO2增高。有利肺动脉压下降和右心功能改善。长期预后不肯定。,肺减容手术适应症,FEV1220%PredTLC12