copd的内科治疗 .ppt

慢性阻塞性肺疾病的内科治疗,无锡市人民医院呼吸科崔小川,制定:由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究所(NHLBI)共同发起目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问题的重视.2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率.3.推动对COPD的研究。,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,COPD的定义,慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。,COPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核。除非这些病与COPD重叠存在。,并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时，才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视为COPD。COPD是一种小气道疾病。,COPD的定义,包括：1）具有气流阻塞的慢性支气管炎；2）具有气流阻塞的肺气肿；3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；4）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：包括支气管哮喘合并慢支；支气管哮喘合并肺气肿；支气管哮喘合并慢支和肺气肿。,COPD的定义,COPD内涵示意图,COPD的现状,现状一：（美）COPD是第四位的死亡原因。现状二：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因（估计到2020年，它将上升到第3位），在农村则为第一位的死亡原因。现状三：WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。现状四：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.,我国COPD现状,2000年中国主要死亡原因,死因1.恶性肿瘤2.脑血管病3.心脏病4.呼吸系病5.损伤和中毒6.消化系病.,构成比27.2320.8116.4912.776.693.37,2000年中国农村主要死亡原因,死因1.呼吸系病2.恶性肿瘤3.脑血管病4.损伤和中毒5.心脏病6.消化系病.,构成比21.462018.5711.7710.784.20,我国COPD现状,最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的COPD病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、性别、种族和社会经济状态等。,COPD的危险因素,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟O2/H2O2/HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,COPD的发病机制,吸烟烟雾,巨噬细胞,多形核细胞,氧自由基,铁,一氧化氮,氧化作用增强,宿主防御异常（感染分泌亢进）,抗蛋白酶作用钝化（弹性蛋白酶毒性作用）,抗氧化剂缺乏（谷胱甘肽，维生素E，C）,脂类过氧化作用（F2-活化性前列腺素）,炎症（IL-8TNF-）,DNA损伤（8-OH-脱氧乌苷）,NF-KB活化,COPD,COPD和哮喘的发病机制有明显的不同，但均存在累及气道、肺实质、肺血管的慢性炎症。,COPD的发病机理,（1）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、导管扩张，黏液分泌增多；（2）杯状细胞增多，并出现在小气道；（3）黏膜下各种炎性细胞浸润，包括巨噬细胞、T淋巴细胞（主要是CD8+）、中性粒细胞以及部分嗜酸细胞；（4）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺组织破坏导致肺气肿的发生。,病理特征,慢性炎症气道壁的反复损伤和修复导致气道壁结构的重塑（伴有胶原蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成）管腔狭窄和固定性的气道阻塞。,COPD的发病机理,累及气道、肺实质以及肺血管的慢性炎症。,COPD的发病特征,吸入有害颗粒和气体可引起肺的炎症吸烟可导致炎症和直接损害肺组织,因此，COPD可能是多种炎症和非炎症细胞综合作用及多种变化过程的结果。这些相关的细胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同阶段是不同的。因此，可能需要多种途径治疗COPD。,COPD的发病机理,症状,咳嗽咳痰呼吸困难,易感因素,吸烟职业室内/外污染,肺功能,COPD的诊断,COPD与其他疾病的鉴别诊断,哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性支气管炎泛细支气管炎气道内膜病变,COPD的诊断（症状）,考虑COPD诊断的主要指征,COPD与哮喘的诊断区别,COPD与哮喘的诊断区别,COPD的分期,分期特征0:危险期肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）I:轻度FEV1/FVC70%;FEV180%predicted伴或不伴有症状（咳嗽、咳痰）II:中度FEV1/FVC70%;30%FEV180%predicted(IIA:50%FEV180%predicted;IIB:30%FEV150%predicted)伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）III:重度FEV1/FVC70%;FEV115g/ml时副作用明显增加吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶碱浓度升高副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常,小结,支气管扩张剂是稳定期COPD治疗的基石首选吸入疗法，按需或规律使用联合用药优于单一用药长效剂型使用更加方便,肾上腺皮质激素在治疗稳定期COPD中的意义,规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的COPD患者；FEV150%预计值且病情反复发作需要使用抗生素和/或口服糖皮质激素者；-药物治疗（GOLD）,吸入激素,长期吸入激素并不能改变COPD患者的FEV1的进行性递减规律吸入激素的适应征有症状的COPD患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者FEV150%pred（IIB和III级）病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗COPD合并哮喘,口服激素,长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致晚期COPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗,其他药物治疗,疫苗流感疫苗抗生素稳定期不推荐常规应用粘液溶解剂可能对部分患者有效抗氧化剂NAC（N-乙酰半胱氨酸）镇咳药禁止常规使用,？,沐舒坦的抗炎作用,Park等发现沐舒坦能抑制人白细胞和肥大细胞释放组织胺，白三烯和细胞因子，可抑制支气管上皮细胞的炎症反应，研究发现，100microM的沐舒坦能明显抑制抗IgE诱导的嗜碱性粒细胞释放组胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能减少C5a诱导单核细胞释放组胺和LTB4。研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒细胞的反应，包括呼吸爆发，溶酶体的释放。,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,沐舒坦的抗炎作用,沐舒坦通过抑制磷脂酶A2和活化乙酰转移酶的双重作用而减少游离的花生四烯酸的浓度。研究还发现，沐舒坦能减少TNF-A，IL-2及干扰素-A。沐舒坦的抗炎作用呈剂量依赖性。,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,沐舒坦的抗氧化作用,沐舒坦可抑制反应性的自由氧基团(ROS)如O2,O2-,H2O2,.OH,HOCL的过氧化作用(体外实验）。沐舒坦对反应性的自由氧基团有直接的清除作用。沐舒坦通过清除.OH和抑制激活的单核细胞释放IL-1,TNF从而抑制由LPS介导的脂质过氧化过程。生理浓度下的沐舒坦抑制人PMN细胞的移行和化学防御反应而起到抗炎作用。沐舒坦的抗氧化作用呈剂量依赖性。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,沐舒坦对人体抗氧化作用的临床实验：沐舒坦（120mg/day)减轻癌症病人接受博来霉素、亚硝脲治疗所致肺功能恶化。沐舒坦对术后肺部并发症的影响（大型多中心双盲试验）：252例病人，沐舒坦1g/dayiv,治疗六天（手术前后各三天），与安慰剂比较肺不张发生率降低（10.6%vs23.9%，P0.05），ARDS和其它胸部术后肺部并发症减少。,沐舒坦抗炎抗氧化作用,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在BAL中未检出。而沐舒坦对肺组织有高度亲和力，肺组织浓度可比血清浓度高20倍以上。沐舒坦(1g/天）具有抗炎抗氧化活性。,沐舒坦抗炎抗氧化作用,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,（与N-乙酰半胱氨酸相比）,沐舒坦对慢性支气管炎急性发作的预防沐舒坦对冬季急性发作的保护作用以安慰剂对照的长期、双盲、多中心临床试验,Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987),方法：冬季六个月中，以安慰剂作双盲对照，按随机分组，110位病人接受沐舒坦75mg/day治疗，104位病人接受安慰剂治疗六个月。观察指标：比较两组急性发作次数、因病丧失工作天数、需抗生素治疗天数、症状：包括咳痰困难度、咳嗽、呼吸困难情况和肺部听诊及可能相关的副作用。,沐舒坦减少慢支病人急性发作次数,月份,未出现急性发作的病人%,Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987),P0.01,沐舒坦减少抗生素治疗天数,P21312,Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987),病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药,以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,中国的COPDGUIDELINE推荐的阶梯治疗,COPD患者的氧疗,氧疗的适应证慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症）氧疗的目标基础PaO260mmHg/SiO290%氧疗的时间LTOT：1-2L/min，15hs/day,根据疾病严重度处理COPD,0期:危险期1期:轻度COPD2期:中度COPD3期:重度COPD,COPD处理：适用于各期,避免毒性物质戒烟减少室内空气污染减少职业性暴露流感疫苗接种,COPD0期:高危期,特征推荐治疗,慢性症状-咳嗽-咳痰无肺功能异常,COPDI期:轻度COPD,特征推荐治疗,FEV1/FVC80%pred伴或不伴症状,必要时给予短效支气管扩张剂,COPDIIA期:中度COPD,FEV1/FVC70%50%FEV180%predicted伴或不伴症状,1种或多种支气管舒张剂康复如可减轻症状和肺功能部分可逆，则给予糖皮质激素吸入治疗,特征推荐治疗,COPDIIB期:中度COPD,FEV1/FVC70%30%FEV150%predicted伴或不伴症状,1种或多种支气管舒张剂康复如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗,特征推荐治疗,COPDIII期:重度COPD,FEV1/FVC35次/分；危及生命的低氧血症（PaO28.0Kpa,60mmHg);呼吸停止;嗜睡,神志障碍;心血管系统合并症(低血压,休克,心衰);其它合并症(代谢紊乱,菌毒血症,肺炎,肺栓塞,气压伤,大量胸积液);NIPPV治疗无效.-GOLD诊疗,有创机械通气的指征,总结-COPD治疗,