重症病人内环境紊乱诊治.ppt

1,水,体液水+溶质约占体重60%分为：细胞外液（ECF）-机体中细胞所处的内环境（internalenvironment）细胞内液（ICF）,2,电解质,电解质在细胞内外分布和含量有很大差别细胞外液：阳离子以Na+为主，其次为Ca2+，阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液：阳离子主要是K+，阴离子主要是H2PO4-和蛋白质离子,3,渗透压,渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关）单位：毫渗摩尔/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定mOsm/L=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约300mOsm/L（300mmol/L770kPa）,4,水生理代谢,5,脱水,脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。,6,水钠代谢障碍,低容量（脱水）,高容量,高钠高容量（钠中毒）,低钠高容量（水中毒）,低渗性脱水（低钠）,等渗性脱水（正钠）,高渗性脱水（高钠）,正钠高容量（水肿）,7,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,细胞外液,血浆,细胞内液,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细胞内液,早/轻：ADH,CNS功能障碍（脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水细胞内脱水,渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统血容量：肾脏-血管紧张素-醛固酮系统,8,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细胞内液,血浆,细胞外液,细胞内液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿少尿钠低,低渗性脱水细胞外脱水,9,低钠血症,低钠血症：血清钠135mmol/L与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关缺钠性低钠血症即低渗性失水稀释性低钠血症即水过多（细胞外液增加）水中毒（细胞内低渗、肿胀）特发性低钠血症,10,低渗性失水,病因：补充水过多大量Na+经肾丢失（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，伴木僵等神经症状，严重者昏迷辅查：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少,11,低渗性失水,治疗1g氯化钠含17mmol钠补液总量：已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/3，以补充高渗液为主,一般先给补钠量1/31/2。补钠量(g)=(140mmo1/L-实测血清钠)体重(kg)0.217补液途径：尽量口服或鼻饲，中、重度失水者经静脉补充,12,低渗性失水,补液速度：先快后慢重症：开始48小时内补充液体总量的1/31/2其余在2448小时补完补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h为宜。前几小时5.5mmol/L（溶血可致假性高血钾）,ABG:代酸、EEG,25,高钾血症,治疗立即停止钾盐摄入积极防治心律失常和窒息尽快降低血清钾（钙剂、25%50%GSINS、5%NaHCO3、11.2%乳酸钠，透析）及时处理原发病和恢复肾功能,26,镁代谢紊乱,低镁血症：血Mg2+0.75mmol/L(1.82mg/dl)慢性营养不良注意低钾伴随，补钾补镁高镁血症：血Mg2+1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）摄入过多（妊娠高血压综合症）骨镁释放过多,27,镁代谢紊乱,临床表现：血清镁含量超过3mmolL抑制中枢、周围神经系统、心血管系统血清镁含量超过6mmolL呼吸麻痹、心脏停搏治疗：治疗原发病，纠正失水改善肾功能静脉注射10葡萄糖酸钙1020ml严重病例透析,28,钙代谢紊乱,低钙血症：血清蛋白浓度正常时，血钙4.5mmol/L休克、肾衰处理：扩容、利尿、激素、降钙素、血透等,29,酸碱平衡的调节,（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。（二）肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化,血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）,红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/H2CO3）,MVCRRT,30,符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%,临床血气分析符号、名称和正常值,31,酸碱失衡分类,AG混合型酸碱紊乱,预计代偿公式,32,代谢性酸中毒,病因大量HCO3-由消化道中丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等）酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）排H+和再吸收HCO3-受阻（急性肾功能衰竭所致等）临床表现（多因素决定）呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失急性肾功能不全实验室检查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl-、K+可升高尿液一般呈酸性反应,33,代谢性酸中毒,治疗积极防治原发病恢复有效循环血量适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱血液净化治疗注意血管活性药物敏感性降低密切监测pH、HCO3-、血糖、血钾、乳酸等，同时监测BP、PR、尿量、CVP等,34,其他酸碱失衡,呼酸COPD气道梗阻呼吸泵衰竭呼碱过度换气缺氧早期MV代碱术后病人（胃肠）、严重丢失，MV医源性（快慢?）,35,代酸治疗,程度：纠酸勿过HCO3-8-10mmol/LpH7.20-7.25pH7.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性多可恢复，心律失常减少。选药NaHCO3静脉速度注意CO2血脑屏障(血液碱化快，矛盾性CNS酸中毒),36,补碱量（mmol）,5%NaHCO31ml0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)按C