限制性二尖瓣成型联合cabg治疗缺血性二尖瓣返流.ppt

南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,限制性二尖瓣成型联合CABG治疗缺血性二尖瓣返流,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病医院陈鑫,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,缺血性二尖瓣返流（ischemicmitralregurgitation,IMR）-CAD、心肌缺血/心肌梗塞引起的乳头肌功能不全、左心功能不全、瓣环扩大等造成的二尖瓣关闭不全。这类病人在进行心脏冠状动脉搭桥手术时常常需要考虑是否同时处理IMR。MVR是治疗二尖瓣关闭不全的有效手段，但术后常需要长期或短期抗凝，出血或/和血栓栓塞的发生率可达2-7%/年（1），人工瓣膜本身还可能发生心内膜炎、瓣周漏、溶血等，严重影响病人的远期效果。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,良好的二尖瓣成型技术-治疗IMR的有效手段，-完全避免与人工瓣相关的并发症-降低手术死亡率-提高患者生存质量和远期效果。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,临床资料,一般资料：72例伴有中重度IMR（3-4+，3.50.6）的冠心病人接受了同时CABG+限制性二尖瓣成型男:女=59:13年龄55-83(67.25.7)岁，70岁以上病人33例心电图:陈旧性Q波心肌梗塞-66例,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,TTE:中-重度返流(3+)40例重度返流(4+)32例LVEDD55-81(64.211.5)mm,LAD52-74(58.06.2)mmLVEF45%41例。同时合并三尖瓣中重度返流10例。CAG：双支病变7例，65例三支病变，同时合并LM狭窄16例。同时合并左心室壁瘤18例。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,手术前心功能NYHAII级15例、III和IV级分别为42例和15例合并疾病:高血压病37例，糖尿病29例，心衰史41例，慢性心房纤颤10例，肾功能异常17例，脑中风史16例。5例严重左主干病变伴术前不稳定心绞痛主动脉内球囊反搏（IABP）1：1辅助下急诊手术。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,方法,常规放置Swan-Gaze导管，监测PA,PCWP术中（TEE）：评价二尖瓣功能状态、心脏功能和成型效果。72例均在全麻体外循环下经胸骨正中切口手术。开胸后先取左乳内动脉，同时取桡动脉和大隐静脉备用。常规CPB。阻断主动脉，心肌保护采用经主动脉根部顺行灌注含血心肌保护液，结合经“桥”灌注。合并主动脉瓣病变者切开升主动脉，经冠状动脉开口直接冷灌。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,手术中先处理室壁瘤，然后进行冠状动脉远端吻合，再经右房房间隔途径暴露和处理二尖瓣。,手术中TEE观察二尖瓣膜成型效果。术中探查结合TEE见二尖瓣膜返流的原因,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,二尖瓣环扩大引起的IMR-CarpentieI型-54例,手术中探查结合TEE-二尖瓣返流原因,心腔明显扩大、乳头肌肉移位引起腱索乳头肌功能而导致二尖瓣返流-CarpentierIIIb-18例,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,手术中用二尖瓣成型的测瓣器，根据二尖瓣前后叶交界间的距离和前叶的面积，测得所需成型环的大小，实际植入的二尖瓣成型环均比测量的小一到二号2-0Ticron线不带垫片间断褥式缝合植入二尖瓣成型环，注水实验观察二尖瓣返流矫正情况。同时主动脉置换者在升主动脉一次阻断下完成近端吻合，单纯二尖瓣成型者在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合。主动脉开放前先开放乳内动脉桥，并左心排气主动脉开放后进行三尖瓣成型。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,结果,72例均放置二尖瓣成型环（16例为C型环，56例为0型全环）冠状动脉远端吻合人均3.41.3（3-6）个。应用左乳内动脉71例，21支静脉桥为序贯搭桥。同时行主动脉瓣置换9例，三尖瓣成型10例，室壁瘤线性切除6例，心内补片左室成型12例。主动脉阻断时间55-126min，平均7822min；CPB时间78-170min，平均12239min。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,手术中成型后TEE：二尖瓣无和微量反流28和35例，轻度返流6例，轻-中度返流3例，中-重度返流1例（再次CPB下行二尖瓣置换，原位保留全部二尖瓣装置植入27#生物瓣）。手术后共18例带IABP回ICU，IABP支持15-112小时。15例在手术后72小时内拔除IABP。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,手术后并发症,二次开胸止血2例；新发房颤22例（20例药物治疗后转成窦性心律）9例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸机辅助，1例需再次气管插管呼吸机辅助；肾功能损害加重行CRRT4例；脑中风1例；下肢切口感染2例,围手术期死亡3例：低心排合并多脏器功能衰竭2例，手术后急性肾功能衰竭伴肺部严重感染1例，分别在术后3、7和14天死亡，手术死亡率4.2%,68例（转成二尖瓣置换1例除外）康复出院。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,随访,手术后随访6-60个月（平均22.8月），随访满6月的66例（死亡2例，心源性死亡1例）6-12月的66例（死亡2例，非心源性死亡）12月的56例（累计心源性死亡3例）24月的40例（累计心源性死亡5例）。患者心功能改善，心绞痛均消失。手术后3、6、12、24月，分别经胸超声心动图检查（表1），手术后IMR均得到明显改善，左房和左室舒张末期内径明显缩小，随访期间无二次手术。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,表1二尖瓣成型手术前后超声检查结果,*1例转成二尖瓣置换除外,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,讨论,一、手术指征：与单纯搭桥相比，同时搭桥和心脏瓣膜手术明显增加手术死亡率2，但如果不处理已经存在的明显IMR，又明显降低远期生存率。因此手术中决定是否处理IMR明显影响手术效果。术中TEE评价IMR时，应保证心脏良好的前后负荷，否则可能低估IMR的程度，影响手术方案2。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,虽然Seipelt5等的262例病人结果显示搭桥同时二尖瓣成型置换虽不影响手术后早期效果，但缺血性二尖瓣病变组手术死亡率明显高于非缺血组（19.5%vs6.7%,P=0.002）。Bonacchi等6分析了180例伴LV功能减退和IMR病人，结果显示，对轻-中度IMR，单纯搭桥手术后生存率满意，IMR也得到明显改善，但远期无事件生存率低于同时MVP病人，提示即使轻-中度IMR，也应该积极处理。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,下壁MI-IMR的重要危险因素,本组56%有明确陈旧性下壁Q波心肌梗塞，主要是因为下壁心梗后的心室重构，严重影响二尖瓣装置的几何形状，导致后乳头肌向外侧移位，腱索牵拉过紧影响二尖瓣的关闭，产生IMR。Kumanohoso7分析了103例心肌梗塞病人，61例前壁，42例下壁心梗，虽然下壁MI对LV功能影响小于前壁MI，但下壁心梗病人IMR的发生率38%（16/42）和返流程度（返流面积）（10.1%+7.5%）均明显高于前壁心梗(10%)（6/61，P.0001)，（4.4%7.0%,P=.0002）。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,作者体会/经验,冠心病人伴轻-中度IMR，如果左房和左室大小正常，左室功能也正常，可以仅行冠状动脉搭桥但对中度和中度以上的IMR者，伴心室功能已经减退，特别是心脏已经明显扩大者，需要积极处理；对有陈旧性下壁Q波心梗，左室功能明显减退病人的IMR处理应更加积极，以提高手术后远期的无事件生存率。对存在多种手术危险因素的中度IMR病人，单纯搭桥可能降低手术死亡率8,需要综合考虑，决定是否同时处理IMR。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,冠状动脉靶血管的条件也是影响手术指征的重要因素,对手术前左心室EF60岁，两组的远期生存率无明显差异。本组1例病人关胸前TEE显示成型效果不满意，再次CPB下瓣膜置换，未增加术后并发症。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,限制性二尖瓣成型,Bolling最早提出采用限制性二尖瓣成型治疗终末期心肌病伴重度二尖瓣反流，取得了较好的早期效果3但关于缺血性心脏病伴中重度二尖瓣反流的病人行冠状动脉搭桥和限制性二尖瓣成型的报道不多本组二尖瓣环扩大引起的IMR即所谓CarpentieI型IMR（本组54例），以及因心腔明显扩大，乳头肌肉移位引起腱索乳头肌功能而导致二尖瓣返流（CarpentierIIIb型）（本组18例）病人，在搭桥同时均植入二尖瓣成型环，效果满意。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,我们手术中在成型环植入前，先在左右纤维三角处各缝一针褥式缝合，再根据两纤维三角之间的距离和二尖瓣前瓣叶的大小测得成型环大小，实际上采用的成型环比测得的小一到二个号，达到限制性二尖瓣成型。Geidel也强调Downsizing二尖瓣成型可以提高远期效果12。本组男性病人多采用28#30#的成型环，女性病人多采用26-28#的成型环，平均随访22.8月，中期临床效果满意。Bax11等报告51例中-重度IMR伴左室功能减退的冠状动脉搭桥病人，手术中采用比正常小两号的成型环，手术死亡率5.6%，手术后左房左室均明显缩小，随访两年生存率84%。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,二尖瓣成型环的选择,对称成型环：“O”型和“C”型，虽然在IMR主要是后瓣环扩大，理论上采用“C型环”将后瓣环缩小即能纠正IMR，但二尖瓣的前后径扩大也是导致前后瓣叶不能满意对合的重要原因，因此，“O型”环可以保证更满意的远期效果。二尖瓣非对称成型环（ETlogix）用于治疗IMR，解剖上更加符合生理，临床应用的近期效果十分满意，远期效果还需要时间证实。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,“”型环能更好的维持二尖瓣环前后径距离,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,IMR的治疗有二尖瓣成型和二尖瓣置换。从发病机制来看，IMR主要是因为瓣环明显扩大或瓣下装置（腱索、乳头肌）异常，而瓣叶常常无明显异常病变。Reece等14报告110IMR中，54例病人搭桥+二尖瓣成型，56例搭桥+换瓣（保留瓣下装置），但手术死亡率有明显差异（1.9%vs10.7%），提示即使瓣膜置换病人均保留瓣下装置，瓣膜修复仍有明显优势。二尖瓣成型可明显改善左室功能和几何形状，成型组的远期生存率明显高于换瓣组6。所以对IMR病人应尽可能争取行瓣膜成,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,IntraoperativeTEE,Pre-Implant,Post-Implant,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Kang等8分析了107例中重度IMR病人，50例成型，57例仅搭桥，成型组手术死亡率12%，明显高于单纯搭桥组(2%),但五年生存率相似（88%5%versus87%6%），多元回归分析显示：高龄、心功能差、房颤是手术死亡的独立预测因素(P0.05)。在重度IMR病人，成型后所有病人IMR均明显改善，而单纯搭桥组仅67%病人的IMR得到改善(P0.001)。但在中度IMR病人，两组IMR改善率相似(75%versus67%,P=NS)，提示二尖瓣成型可以有效改善IMR，但对合并有高龄、房颤等手术高危因素的中度IMR病人，搭桥同时二尖瓣成型可增加手术死亡率。,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,年龄是影响手术效果的重要因素之一15，高龄病人手术后易发生肺部并发症，本组手术后8例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸机辅助，其中6例为70岁以上病人。故手术后加强肺部并发症的防止，对高龄病人更为重要。手术后低心排仍是主要的死亡原因（本组两例），对有明显低心排表现，及早应用主动脉内球囊反搏，帮助稳定血液动力学。本组对手术前LVEF70in33.ECG:oldMIwithqwavein56.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,TTE:Moderate-severe(3+)40Severe(4+)32LVEDD55-81(64.211.5)mm,LAD52-74(58.06.2)mmLVEF45%41Morderate-severeTVRin10CAG：double-vesseldiseasein7,triple-vesselin65,severeLMdiseasein16LVaneurysmin18,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,NYHA:classin15,classIIIin42andclassIVin15.Comorbidity:highbloodpressure37diabetesmellitus29historyofheartfailure41historyofstroke16chronicAF10renaldysfunction17Emergencyopin5severeLMdiseasewithunstableanginawithIABP,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Methods,Swan-GazemonitoredPAandPCWPTEEassessedLVfunction,degreeofMRandeffectofMVPMidlinesternotomywaspreferred,IMAandGSVwereharvested,RAwasusedselectivelyCPBwithintermittentantegradecardioplegiacombinedwith“graft”perfusion.DirectCAorificeperfusionwasperformedifAIwaspresent,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Ventricularaneurysmwasfirstdisposed,thendistalanastomosiswasperformed,therightatriumwasopenedandMVRwasperformedthroughatransseptalapproach.,IntraoperativeexplorationandTEEidentifiedthemechanismsofMR.TEEevaluatedtheeffectofMVP.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Annulardilatation(CarpentieI)in54,ExplorationandTEEidentifythemechanismsofMR,Cardiacchamberdilatation/transpositionanddysfunctionofchordaetendineae/papillarymuscle(CarpentiertypeIIIb)in18,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,MVPringsizewasdeterminedbystandardmeasurementoftheintertrigonaldistanceandanteriorleafletheight.Restrictiveannuloplastywasperformedwithanundersizedsemirigidring(downsizing1-2sizes).Theringswereanchoredusingmultiple(1416)deepU-shapedstitchesof2-0Ticronwithoutmattress.Preciseevaluationofpreservedvalvesymmetryandproperleafletcoaptationwasobtainedbyventricularfillingwithsalinesolution.otherconcomitantproceduresandproximalCABGanastomosiswereperformed.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Results,AllhadMitralannuloplastyring(“C”typein16and“O”typein56).Averagenumberofgraftwas3.41.3(range,3-6).ConcomitantproceduresAVR9,TVP10linearrepairofLVaneurysm6SVR(patchendoaneurysmorrhaphy)12MeanCPBtime12239min(range,78-170)meanX-clamp7822min(range,55-126).,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,IntraoperativeTEE:noresidualMRin28,minimal351+in6,12+in32+-3+MRin1(whoreceiveda27#MVPwithentirepreservationofsubvalvularapparatusinsitu)18casesneededIABPsupportwhenenteredICU,IABPtimewas15-112h,15casesweresupportedlessthan72h.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Post-opcomplications,Re-operationforbleedingin3casesAFin22cases,20convertedtoSRbymedicationre-intubationin1,non-invasivebreathingmachinewasusedin9,temporarydialysisin4strokein1andwoundinfectionoflowerextremitiesin2,Perioperativemortalitywas4.2%(3patients):LCOSwithmulti-organfailurein2patients,acuterenalfailurewithseverepulmonaryinfectionin1.,68cases(exceptMVRin1case)discharged.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Follow-up,Thefollow-uptimewas6-60months(mean,22.8).Thefollow-uptransthoracicUCG(3,6,12,24monthspost-op)showedthattheIMRswererectifiedsatisfactorywithanimprovedcardiacfunction(Table1).Allpatientswerefreeofanginapectorisandre-operationforrecurrentMR.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Table1.Follow-upoutcomesandpre-/post-opUCG,*1caseconvertedtoMVRwasexcluded,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Discussion,IndicationsforIMR:CABGCombinedwithvalvularprocedurehadahighermortality;butCABGalonecameoutwithalowerlong-termsurvivalrate.IMReffectedsurgicaloutcomes.PreloadandafterloadconditionsinfluencedtheseverityofMRpresentedonTEE.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Seipeltetal.reportedonaretrospectiveanalysisof262patientswhoreceivedeitherCABGandMVPorCABGalone,theformerhadahighermotality(19.5%vs6.7%,P=0.002).Bonacchietal.analyzed180patientswithIMRandLVdysfunction,inmild-moderateIMRgroup,CABGbroughtalowmortalityandalowIMRgrade,butlong-termsurvivalratewithoutcardiaceventwaslowerthanthosereceivedcombinedCABGandannuloplasty,whichindicatedthatevenmild-moderateIMRshouldberectifiedaggressively.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,PosteriorMI-animportantriskfactorofIMR,Inthisstudy,56%caseshadposteriorMIwithqwave.Themechanisms:LVremodelingafterposteriorMIhadamoreseverenegativeimpactonthegeometryofmitralapparatus,especiallyontheposteriorpapillarymusclesandchordatendineaewhichweredraggedlaterally,anyformsofmis-coaptationofMVmightleadtothepresenceofregurgitation.Kumanohososreportabout103MIpatients(61anteriorMIand42posteriorMI)indicatedthatposteriorMIhadalessimpactonLVfunctionbutahigherimpactonIMR(rate:38%,16/42Vs10%,6/61,P.0001;degree:10.17.5%Vs4.47.0%,P=0.0002),南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Kang:1073-4+IMR.,severeIMRwasattenuateddramaticallybyCABGcombinedwithMVP,only67%inCABGalone(P0.001);buttomoderateIMR,theratewassimilar(75%Vs67%,P=NS).,-Only4+IMRneedMVP,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Ourexperiences,CADpatientwithanormalLVchamberandfunctionwhohasamild-moderateIMR-CABGModerate-severeIMRwithdecreasedLVfunction,especiallywithdilatedcardiacchambers,CABG+annuloplastyModerate-severeIMRwithanoldposteriorqwaveMIandwithaseveredecreasedLVfunction,CABG+MVPorMVRmustbeperformedForhighriskpatientwithmoderateIMR,CABGalonehadalowermotality,anoverallevaluation-Balancetheriskandbenifits.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Theconditionoftargetvesselsisanimportantfactor,ForCADpatientswithlowLVEF(30%),revascularizationwaspreferredaggressivelyifpatientshadgoodtargetvessels,butifdiffusedcoronarywaspresent,revascularizationshouldbeperformedcautiously.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Operativeexperiences:importantinchoosingoperativeapproachForagedcases,MVRwasagoodalternativeifMVPwasnotreliable.Inthisstudy,1patientwasconvertedtoMVRsinceTEEshowedthattheannuloplastywasunsatisfactory.,Thouranisreportedthatcombinedproceduresincreasedoperativerisks,butin60yearsgroup,long-termsurvivalratewasofnodifferencebetweenMVPandMVRgroups.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,Restrictiveannuloplasty,Bolling-fristintroducedforend-stagecardiomyopathywithsevereMR-withagoodshort-termresults.ThereportsaboutthetreatmentofischemiccardiomyopathybyCABGcombinedwithrestrictiveMVParescare.Inthisstudy,IMRwasdivided2groups:annulardilatation(CarpentiertypeIin54cases);dilatationofcardiacchamber,displacementofpapillarymusclesanddysfunctionofchordaetendineaes(CarpentiertypeIIIbin18cases).Annuloplastyringwasappliedineachcase.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,MVPring-downsizingby1to2ringsizes.Inthisstudy,28#-30#ringsformenand26#-28#forfemale.Themeanfollow-up22.8monthswithgoodmid-termresultsBaxanalyzed51casesundergoingCABGandrestrictiveannuloplastywithstringentdownsizingofthemitralannulus(by2sizes).Earlyoperativemortalitywas5.6%,leftatriumandLVdimensionreduceddramatically;during2-yearfollow-up,only1patientneededre-operationforrecurrentMR;2-yearsurvivalratewas84%.,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所,AlternativeofMVPring,Symmetricalring-“O”and“Ctype:Althoughannulardilatationismainlycausedbyposteriorannulardilatationand“C”typeringwouldrectifytheIMRthroughdiminishingposteriorannulus,increasedA-Pdistanceisalsooneoftheimportantriskfactorsthatleadtothefailureofleafletscoaptation,so“O”typemayguaranteebetterlong-termoutcome.Unsymmetricalring（E