肺癌的放射治疗.ppt

肺癌的放射治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院放疗科邢丽娜,哈医大二院放疗科张凤,放射治疗技术学总论,一：概述,放射治疗学,利用射线束治疗肿瘤的一门学科。这些射线可以是放射性核素产生的、射线；x射线治疗机和各类加速器产生的不同能量的x线；也可以是各类加速器产生的电子束、质子束、负介子束以及其它重粒子束等。,放射治疗技术,放射治疗学的重要内容之一，放射治疗技术是在实施放射治疗过程中的一种手段，放射治疗技术是否合理，实施过程是否准确直接会影响放射治疗效果。,放射治疗发展简史,射线发现的历史,1895年12月伦琴首先发现了x线；1896年贝可勒尔发现铀能产生放射线；1898年居里夫妇成功的分离出了镭，并首次提出“放射性”概念；,1899年医生们开始试验用x线来治疗疾病；1902年第一例皮肤癌病人获得了良好的疗效；1920年200千伏级x线治疗机诞生，治疗喉癌获得了成功；,伦琴,贝可勒尔,居里夫妇,放疗设备的发展,1951年加拿大生产了第一台60钴远距离治疗机，使得放射治疗学有了一个飞跃；1952年在英国HammerSmith医院安装了第一台8MV固定型射频微波直线加速器；1968年美国成功地制造了加速管可直立安装于机头内的驻波型电子直线加速器；,我国首台10MV医用直线加速器于1978年诞生；1976年X-CT开始运用，与治疗计划系统相连接，加上x线模拟定位机共同构成了一个迅速、精确、严谨的放射治疗计划与最优化的选择系统，使放射治疗进入一个崭新的历史时期。,放疗设备的发展,20世纪70年代以来，随着电子技术和计算机技术的发展，模拟机、CT、MRI、治疗计划系统相继问世，进一步提高了放射治疗精度，使放射治疗学进入了崭新历史时期-适形放疗。,适形放射治疗,3D一CRT要求要有高清晰度的图像检查技术(CT、MR、DSA、PET等)，将检查的图像经电子计算机处理，实行三维重建。同时还必须有三维治疗计划系统(3-dimensionaltreatmentplanningsystem，3D-TPS)合理地设计治疗计划，使肿瘤得到高剂量的照射而周围正常组织得到最大限度的保护，提高了治疗效果。,放疗设备的发展,20世纪90年代适形调强放射治疗的出现，使得射线剂量的分布能够在三维7个方向上和靶体积的形状相一致，最大限度地提高了靶区剂量，同时最大限度地降低了周围正常组织、器官的受照射剂量，从而提高了局部控制率，同时减轻了并发症，提高了生存率和患者的生活质量。,调强适形放射治疗,这种治疗已达到了精确定位、精确计划、精确摆位、精确照射。这种精确的放射治疗被认为是21世纪放射治疗的主流，我国许多大医院已广泛开展了这种治疗方法。,立体定向放射治疗,1951年瑞典神经外科LarsLeksell医生首先提出了立体定向放射手术的概念；1968年第一台刀(knife)装置在瑞典诞生之后；不久美国利用直线加速器实现了非共面多弧度等中心旋转治疗，即现在称之为x刀(X-knife)。原理：用多个小照射野从三维方向一次大剂量的治疗颅内不能手术的疾病，包括脑肿瘤和良性病变，特别是对颅内动、静脉畸形开辟了一条新的治疗途径。,近距离治疗的发展,20世纪70年代至80年代，放射物理学、剂量学、计算机技术以及影像技术的发展，极大地提高了近距离治疗的精度，改善了正常组织的防护和剂量分布。后装技术的进一步发展及低能192铱源的使用，明显地减少了操作人员的受线量，也方便了病人的护理。20世纪80年代中期，荷兰核通公司推出了Micro-SelecronHDR，它是一台计算机控制的后装机，包括程控步进马达驱动的高活度微型192铱源和可靠的安全连锁系统以及个体优化处理的治疗系统。使近距离治疗的适应证进一步扩大并保证了工作人员的安全，病人也可以在门诊进行治疗。,放射物理学放射生物学临床放射肿瘤学,放射治疗学,放射物理学,研究射线与物质相互作用的方式，研究射线在人体内的分布规律以及种种不同的放射源、放射治疗设备的性能、能量、剂量学特点的物理方法，它是临床放射肿瘤学的基础。指导临床选择合适的放射源和治疗方式，帮助制订最佳治疗方案，使肿瘤的形状和剂量面达到三维空间的一致，从而最大限度地提高肿瘤照射剂量，减少周围正常组织和器官的受照体积和受照剂量，最终提高肿瘤照射剂量，减少周围正常组织和器官的受照体积和受照体积和受照剂量，最终提高局部控制率，减少并发症。,放射生物学,主要研究电离辐射对肿瘤和正常组织辐射作用的生物学机制探讨和提高肿瘤放射敏感性,减少正常组织损伤的生物学途径，从而为提高放射治疗疗效、减少放射损伤和使用正确辐射防护提供生物学理论依据。,临床放射肿瘤学,是在放射物理学和放射生物学的基础上，由肿瘤学和放射学交叉、结合产生的新临床学科，是肿瘤综合治疗的主要手段之一。临床放射肿瘤学研究每一肿瘤的发病特点、临床表现、综合治疗方案以及放射治疗技术、敏感性、疗效和不良作用等。,放射治疗在肿瘤治疗中的地位,恶性肿瘤的发病率、死亡率出现逐年上升的趋势，已经成为威胁人类健康的一大杀手。70%的肿瘤患者在治疗过程中需要放射治疗。,放射治疗在肿瘤治疗中的地位,根治性放疗姑息性放疗综合治疗急诊放疗,WHO,45%,22%,18%,5%,手术,放疗,化疗,二：放射治疗的种类,（一）、综合治疗,目前70%的肿瘤患者需行放射治疗，对一些早期肿瘤如咽癌，声门型喉癌，舌体鳞癌等，肿瘤局部控制率可达80%90%，但中晚期病变治疗还不能令人满意。为提高疗效，除早期诊断，早期治疗外，要坚持合理的有计划的综合治疗。,放疗和手术的综合治疗,术前放疗,消灭亚临床病灶，缩小原发灶，提高外科手术的切除率和计划功能保存手术使部分肿瘤转阴，避免手术使肿瘤扩展（种植，加速转移）肿瘤周围滋养血管未被破坏，放疗对肿瘤细胞有更强的杀伤作用术前放疗范围小于术后放疗范围减少了放疗的不良反应适当剂量的术前放疗（DT5000cGy），不会延误手术治疗，亦不会增加手术难度和并发症。,放疗和手术的综合治疗,术后放疗,术后可获得病理分期，对肿瘤的范围更加清楚明确术后病理分期有利于放疗计划的制定和剂量的确定手术减轻了肿瘤负荷，从而降低放疗剂量，减少了放疗并发症术后放疗范围包括残存病灶、瘤床，淋巴转移区域及淋巴可能转移区域，消灭手术不能切除的亚临床灶或要害器官附近的残存病变。,放疗：术前or术后？,放疗和化疗的综合治疗,放疗的范围明显大于手术的范围，但仍都属局部治疗，而化疗属全身性治疗。因此，对恶性肿瘤放疗与化疗的综合治疗具有重要作用。,放疗和化疗的综合治疗,最近的研发认为，手术+放疗+化疗的综合治疗，可明显提高肿瘤特别是中、晚期恶性肿瘤局部区域肿瘤的控制率，减少远处转移，缩小手术范围，降低放疗剂量，从而提高疗效，减少并发症，提高患者的生活质量。,放疗和加温的综合治疗,加温能指数性杀灭癌细胞，乏氧不影响其对癌细胞的杀伤作用加温能选择性地杀灭S期癌细胞加温对瘤体内营养不良的低pH值的癌细胞杀伤更大加温可抑制放射后潜在致死性损伤的修复；微波或超声加温时，血运较差的肿瘤比周围正常组织的温度更高。,放疗和加温的综合治疗,不同周期的细胞对放射和热的敏感性完全不同肿瘤细胞所处的环境（氧含量、营养状态和pH）对放射和热的修饰效果完全不同放射性亚致死损伤后加热处理和热性亚致死损伤后放射都会使更多的细胞不能修复而死亡。这种多环节的双重抗癌机制的叠加，会使更多的肿瘤细胞死亡。因此，放疗和热疗配合有互补效应，提高了肿瘤局控率。,放疗和加温的综合治疗,温度超过41C且低于44C时，不但能最大限度地抑制肿瘤细胞的损伤修复功能，而且增加细胞对射线的敏感性，有时在热疗开始后即能观察到肿瘤组织的氧含量增高，并且持续24小时之久。热疗后立刻进行放疗，由热疗产生的氧分压高效应可以提高放疗敏感性。,（二）、立体定向放射治疗,1951年瑞典学者Leksell首先提出立体定向放射外科（SRS）概念，采用等中心技术，通过立体定向多线束把放射线聚集在病灶区实施一次大剂量照射治疗。由于线束从三维空间聚集到靶点，使病灶区形成高剂量，靶外正常组织剂量很低等剂量曲线在病灶外陡降，因此，在杀灭病变的同时最大限度地保护了周围正常组织和要害器官。,治疗方式,SRS：通过立体定向设备和技术，对病变进行单次大剂量的照射SFR；利用立体定向设备的技术，用较大剂量对病变进行几次照射，多适用于体积较大的恶性肿瘤。适用于体积30mm,禁忌症,病灶位于或紧靠敏感组织结构，如病灶处在视神经、视交叉处，要求距离5mm肿瘤急性出血，病灶外侵边界不明确，如脑胶质瘤病变四周严重水肿，伴有明显颅内高压肿瘤中心积液，需综合治疗后才考虑高度恶性胶质瘤、脑转移瘤。,（三）、适形调强放射治疗,IMRT技术要求把一束射线分解为几百束细小的射线，分别调节每一束射线的强度，射线以一种在时间和空间上变化的复杂形式进行照射。,适形调强放射治疗,IMRT通过改变靶区内的射线强度，使靶区内的任何一点都能得到理想均匀的剂量，同时将要害器官所受剂量限制在可耐受范围内，使紧邻靶区的正常组织受量降到最低。IMRT比常规治疗多保护1520的正常组织，同时可增加2040的靶区肿瘤剂量。,调强放疗,普通放疗,影像引导放射治疗(IGRT),IGRT是一种四维放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，在患者进行治疗过程中利用影像设备,对肿瘤及正常器官进行实时监控，并根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。,（四）、剂量分割方式,临床工作中常用的分次方法有常规放疗、分段放疗、超分割放疗、加速超分割放疗、连续加速超分割放疗、后程加速超分割放疗、低分割放疗等。,（五）、近距离放射治疗,近距离放疗是封装好的放射源，通过施源器或输源导管直接放入或植入患者的肿瘤部位进行照射，其基本特征是放射源可以最大限度地贴近肿瘤组织，使肿瘤组织得到有效的杀伤剂量，而周围正常组织受量较低。,近距离放射治疗,腔内和管内照射组织间照射敷贴照射术中照射,目前，在某些早期恶性肿瘤的治疗中，已逐渐形成以外照射为主，外照射与后装治疗相结合的综合治疗模式。,