新编癌痛的规范化治疗.ppt

癌痛的规范化治疗,规范化疼痛处理目标,1.缓解和消除疼痛2.控制药物不良反映降到最低3.将心理负担降到最低最大程度的提高患者的生活质量,规范化疼痛治疗内容,1.遵守国际通用的疼痛治疗原则（WHONCCN止痛原则)2.正确评估病人的疼痛3.依病人疼痛选择合适的止痛药物4.止痛药物合理应用,WHO三阶梯疼痛治疗指南,GlarePetal.IntMedJnl2019;34:45-49.,口服给药,按时给药,按阶梯给药,剂量个体化,注意具体细节,NCCN癌痛治疗原则,中重度癌痛（410分）,1.口服给药，快速止痛2.1小时内疼痛强度50%3.2448小时内疼痛缓解，疼痛评分4,1.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN,NCCN癌痛治疗方案,中、重度癌痛（410）1.口服给药，迅速缓解疼痛2.对恶心、呕吐等症状需对症治疗3.可以与其他辅助药物联合治疗4.疼痛知识或治疗常识的教育活动5.心理咨询,1.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN,NCCN癌痛治疗方法,1.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN,快速止痛期口服给药1小时内快速缓解，疼痛强度评分下降50%重度癌痛，24小时内评分小于4中度癌痛，2448小时内评分小于4,维持治疗期口服给药维持止痛治疗,癌痛治疗临床现状,72%的医生对癌痛治疗不满意：止痛药物的不合理使用。2.担心止痛药物的不良反应等,1.张艳华。中国药师，2019；72.许德凤等，中国肿瘤（2019）10（7）,1.即释制剂即释吗啡2.普通长效制剂普通长效止痛剂缓释吗啡3.即释+控释制剂奥施康定,临床常用的镇痛药物,即释止痛剂的特点,1.快速起效2.疗效维持时间短，每日需多次服药3.血药浓度波动大，多次给药不良反应大4.易引起医源性损伤（药源性损伤）即释的止痛药用于爆发性疼痛的处理,1、梁文权。生物药剂学与药物动力学2、朱盛山。药物新剂型,止痛贴剂起效慢、维持时间长,1.影响药物吸收因素多2.起效慢，用药后812小时起效，需要加用即释剂3.半衰期长，反复给药有药物蓄积4.剂量调整周期长，调整复杂,1、梁文权。生物药剂学与药物动力学2、朱盛山。药物新剂型,止痛贴剂血药浓度曲线,血药浓度,用药后812小时起效，半衰期长，反复给药有药物蓄积,符合NCCN要求理想的镇痛药,兼具速效和长效的双重优势1.快速起效、1小时内迅速止痛2.作用维持12小时以上：服药次数少，患者依从性好，服药简单，无需频繁给药3.剂量调整简单血药浓度稳定，无“峰谷”现象，不良反应少,1.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2019.NCCN,吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用是关键,目前全球使用最广的三类强阿片类药物吗啡优点1.止痛效果好、起效时间1.5小时剂量24小时既可调整.2.剂型多、无天花板效应、价格低廉3.至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家吗啡缺点：不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积.,吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用是关键,1.在美国，芬太尼贴剂造成120多人呼吸抑制而死2.强生公司发表紧急通知，强调医师在使用时必须严格按照指南，不应该随意扩大使用范围和剂量。3.只能用在晚期稳定性疼痛的治疗。,吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用是关键,羟考酮（奥施康定）优点：起效快作用持久;镇痛效果好副作用小代谢物无生物学效应;对神经病理性疼痛有效。在欧美得到广泛的认可和使用，已作为阿片轮替时吗啡的首选替代药物。,奥施康定：先进ACROCONTINTM技术理想的镇痛药物,奥施康定:采用独特的双相释放技术,Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT,奥施康定,羟考酮Oxycodone,康定技术AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,即释部分,1.SunshineA,etal.JClinPharmacol2019;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol2019;55:425-429,1小时内起效快速镇痛,控释部分,SunshineA,etal.JClinPharmacol2019;36:595-603,持续强效12小时平稳止痛,疼痛评估的方法,疼痛强度评估:1.数字分级法NRS(010分)2.根据主诉疼痛的程度分级法3.视觉模拟法（VAS）,动态评估疼痛,1.经常性的评估，单次评估是绝对不够的。2.疼痛程度及疗效3.滴定药物剂量4.调整治疗方案,疼痛评估的简单方法,以睡眠为依据:疼痛不影响睡眠-轻度疼痛(1-3)睡眠中疼醒-中度疼痛(4-6)因疼痛无法睡眠-重度疼痛(7-10),剂量个体化方案,1.初始剂量的确定根据疼痛的性质、年龄、及服用止痛要病史从5毫克-10毫克开始2.剂量调整剂量调整方案（TIME原则）,奥施康定推荐使用方法,10mg10mg/12小时疼痛中、重度的患者阿片用药史的患者,5毫克,10毫克,5mg5mg/12小时需要进行剂量确定的患者对阿片类药物不良反应多的患者,剂量调整,Titrate,Elevate,Manage,Increase,如有必要，24-36小时剂量滴定一次,如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数,突发疼痛发作时给相当于1/4-1/3Q12h剂量的即释药物,每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量,首次服用阿片类药物或曾用弱阿片类药物的中重度疼痛患者，初始剂量5mg，每12小时服用1次。,奥施康定:无天花板效应,JacoxA,etal.ClinicalPracticeGuidelineNo.9AHCPRPublication94-0592,奥施康定,镇痛效果,剂量,镇痛剂量无天花板效应，镇痛效果与剂量呈正相关。疼痛加剧时可以增加剂量，不需增加服药次数或换药,奥施康定：易于剂量滴定,RederRF,etal.ClinTher;18:95-105.,奥施康定给药24小时即可达到稳态浓度，在治疗早期即可评价患者疼痛状态和剂量滴定，因此用药更简单、方便,半衰期短，血药浓度更具可预测性，易于剂量滴定,2-3次服药后即达稳态血药浓度,平均血药浓度(ng/ml),首次服药后时间(小时),1260,0,24,48,72,控制疼痛的标准-3-3标准,1.数字评估法的疼痛强度3或达到02.24小时疼痛危象次数33.24小时内需要解救药物次数34.阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,用药简单容易掌控,用药简单容易掌控,注：奥施康定剂量=原用阿片类药物剂量x系数,原用阿片类药物,3,-,-,3,3,0.4,其他阿片类药物转换为奥施康定时的剂量换算系数,阿片类药物的不良反应,1.常见于用药初期或过量用药时2.不良反应发生及严重程度个体差异大3.积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应4.防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则2019,奥施康定药代动力学,特殊人群：肾功能障碍，由于羟考酮的清除半衰期延长，建议初始剂量保守。轻中度肝功能障碍，建议剂量为正常人的1/2-1/3老年患者，AUC有所