妊娠滋养细胞疾病,,.ppt

中山大学附属第二医院妇产科陈勍,妊娠滋养细胞疾病,GestationalTrophoblasticDisease,GTD,07.12.2019,目的要求,1.了解滋养细胞疾病的概念。2.掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则及随访发方法。3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床表现、诊断及治疗原则。,概念,1.葡萄胎(hydatidiformmole)2.侵蚀性葡萄胎(invasivemole)3.绒毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见),妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病.,概念,各病之间有一定关系:葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕妊娠滋养细胞肿瘤:侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤.,葡萄胎,概念,葡萄胎(水泡状胎块)妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄.,分类,完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎,发生率,我国约0.08%东南亚地区1/500600欧美1/15002000葡萄胎史13%，40倍于第一次。,病因,确实原因不明。但可疑原因许多，如：胚胎早期死亡营养缺乏病毒感染家族易感性及再发倾向.,病因,年龄40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。20岁亦是高危孕卵缺陷受精异常,葡萄胎发生学说,空卵受精学说，葡萄胎为单倍体双精子受精学说：葡萄胎为3倍体,病理,肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡间充满血及血块.完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水泡，无胎儿及附属物。部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死。,病理,镜下:滋养细胞不同程度增生.绒毛间质水肿.间质内血管消失或极少的无功能血管部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻,病理生理,滋养细胞增生产生大量的HCG刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞发生黄素化黄素化囊肿.完全性葡萄胎3050%发生部分性葡萄胎一般不发生,良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,07.12.2019,葡萄胎妊娠,07.12.2019,部分性葡萄胎妊娠,临床表现,停经后阴道流血一般停经24个月(平均12周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出贫血、继发感染腹痛葡萄胎增长迅速子宫急速增大下腹部胀痛子宫异常增大、变软绒毛水肿及宫腔积血，,临床表现,卵巢黄素囊肿：2560%有黄素囊肿妊高征征象葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。甲状腺功能亢进征象10%葡萄胎合并轻度甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。感染及贫血：反复出血、抵抗力、宫口开放滋养细胞肺栓塞2%发生急性呼吸窘迫,诊断,临床表现辅助检查HCG：尿HCG酶联免疫吸附试验，血-HCG。B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音,07.12.2019,葡萄胎的超声诊断,鉴别诊断:,1.流产2.多胎妊娠3.羊水过多,处理,清除宫腔内容物葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道,备血,充分扩张宫颈管。一般尽量一次吸宫干净,子宫过大者可在1周后进行第二次刮宫。术时可使用宫缩剂。,处理,子宫切除术40岁其恶变率为年轻者的46倍,或先行吸宫后切除子宫.黄素囊肿的处理一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除.预防性化疗,预防性化疗的条件,年龄40岁葡萄胎排出前HCG值异常升高100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降子宫明显大于停经月份黄素囊肿6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生无条件随访者,预防性化疗的方法,一般用5-FU或KSM单药化疗12疗程.,随访：葡萄胎随访极为重要.,内容：主要是临床表现.查血或尿的HCG头3个月内,1次/周，直到正常1次/2周3月1次/1月6个月1次/6个月1年共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。葡萄胎随访期间应避孕.,侵蚀性葡萄胎,概念,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约520%。来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生。半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。,侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,病理,肉眼观：可见水泡状物或血块,病理,显微镜检：见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生.具有很强的侵蚀力。组织学分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死.,病理,2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死.3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形态极似绒癌.,临床表现,1.原发灶表现阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.2.肿瘤直接侵蚀引起的表现肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.3.转移灶表现常见部位依次为肺阴道宫旁脑.表现据部位不同而异.,转移灶表现,肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血脑：继发于肺转移，脑压升高呕吐头晕昏迷,07.12.2019,阴道外阴转移瘤,07.12.2019,巨大脑转移瘤伴颅内高压,诊断,1.病史及临床表现.2.HCG连续测定葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上,-HCG仍持续高于正常水平.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性.临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠.,诊断,3.声像学检查B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊。,07.12.2019,子宫肌层病灶超声所见,07.12.2019,子宫肌层病灶彩超所见,处理,同绒癌化疗：同绒癌手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求切除子宫,随访,时间:1次/月1年1次/3月至3年1次/12月至5年1次/2年至终生.内容:同葡萄胎.,绒毛膜癌(绒癌),概念,绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官.少数继发于异位妊娠.绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.,病理,巨检：绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫壁、穿出浆膜层。易于宫旁静脉中形成癌栓。卵巢亦多形成黄素囊肿。,病理,显微镜与其他肿瘤有明显区别,绒癌无固有的结缔组织间质,无固有血管。仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。不能找到绒毛结构,病理,绒癌主要经血道转移,转移早且广泛:肺阴道宫旁脑肝肾,07.12.2019,广泛肺转移伴呼吸衰竭,07.12.2019,Cervicallesionofchoriocarcinoma,临床表现,先行妊娠至绒癌发病时间44%3月，67.2%1年，32.8%1年。,临床表现,1.子宫绒癌:阴道出血,最主要症状产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血.腹痛癌侵入子宫壁或子宫积血子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂急腹症.,临床表现,盆腔肿块盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等.假孕症状肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。,临床表现,2.转移灶表现肺转移灶因部位而异：侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血阻塞支气管肺不张侵及胸膜胸痛、血胸急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍X-线可见转移结节影,临床表现,阴道转移灶呈紫色暗红色结节突起,破溃引起出血甚至大出血.脑转移常继发于肺转移,是绒癌致死的主要原因.临床分3期:瘤栓期脑瘤期脑疝期,猝倒、失明、失语,头痛、呕吐、昏迷,脑疝、死亡,诊断,临床表现:流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,HCG升高绒癌.葡萄胎流产后1年以上绒癌.葡萄胎流产后0.51年内则可能侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别.,诊断,HCG测定：是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下,-HCG降至正常值的时间如下:葡萄胎清宫后84100天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外孕术后89天.,诊断,血清/脑脊液-HCG比20/1，脑转移。声像学诊断:B超诊断子宫内病灶.彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性.,诊断,组织学诊断:标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死绒癌;可见绒毛排除绒癌(侵蚀性葡萄胎?宫外孕?),鉴别诊断,葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤合体细胞子宫内膜炎胎盘残留,临床分期,高危因素：治疗前HCG10万U/L病程（从先行妊娠起）6个月,临床分期,临床分期,临床分期,治疗,原则以化疗为主,手术为辅。,治疗,1.化疗:用药原则:1期单药期期联合化疗期或耐药者EMA-CO方案副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功能损害.,治疗,停药指征症状、体征消失HCG正常,1次/周3次再治疗23疗程随访5年无复发.2.手术:子宫绒癌,化疗无效可行次广泛子宫切除术。年轻未生育者尽可能保留生育功能或内分泌