HELLP综合征.ppt.ppt

HELLP综合征,患者万小莉，女，34岁，诊断：HELLP综合征剖宫产术后因“剖腹产术后1天，出血肉眼血尿半天。”于2012年5月13日，急诊拟“HELLP”，收入院。产妇为剖宫产术后起病；孕妇第二胎。末次月经2011年8月，预产期2012年5月17日。停经40天查尿HCG()。孕40多天出现恶心、呕吐和食欲不振等早孕反应，持续1个月自消。孕早期无发热、腹痛、阴道流血和服药史。孕4+个月自觉胎动至今。具体产检不详，1月前出现双下肢浮肿，当时血压稍高。诊断轻度子痫前期。其余检查未发现明显异常。5月12日因孕39+3周，胎儿窘迫，轻度子痫，在12日上午在当时医院行剖宫产术，术中出血200ml，术后宫缩好，出血少，血压130160/90120mmHg。术后继续按子痫处理，当晚出现血尿，呈淡红色，经处理无好转，查血小板较术前明显下降，PLT18109/L；肝肾功能异常：ALB30g/LTBIL78.7umol/LDBIL46umol/LIBIL32.7umol/LAST674U/LALT342U/L，Cr117.9umol/L。遂转我院医治。产妇神清，自动体位，查体合作，对答切题。巩膜轻度黄染，腹部隆软，宫底脐下1指，宫缩尚可，切口少量血污，外阴血性恶露少，尿色略深。入院后予申请新鲜血小板1治疗量，补液，解痉，控制血压，预防抽搐，护肝，抗炎、激素、调节酸减平衡及维持内环境稳定等治疗，患者病情稳定。14/5肝功能转氨酶降低明显，血小板升高，考虑患者病情较前明显改善，转产科进一步治疗。,基本概述,HELLP综合征(hemolysis，elevatedliverenzymes，andlowplateletsyndrome，HELLPsyndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度子癎前期患者HELLP综合征的发病率约27，国外为416，多见于经产妇及25岁以上者。一旦发生HELLP综合征，孕产妇病死率为3.4%-24.2%，围生儿死亡率为7.7%-60.0%。,对母儿的影响,1孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率高死亡率明显增高。2对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,发病机制,本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如小血管痉挛，红细胞难以通过而变形及破碎发生溶血；血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附、聚集与消耗，造成血小板数量下降；在门脉周围和肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉积，甚至出现包膜下或肝实质内出血，引起肝酶升高和肝区疼痛。,临床表现,一）症状重度妊娠期高血压疾病，如重度先兆子痫或子痫患者出现右上腹或上腹部不适、乏力，伴恶心、呕吐及全身不适等非特异性症状。近期可有轻度黄疸、视力减退、视物模糊。也可有血尿、上消化道出血及（或）便血等。,（二）体征大多数患者有重度先兆子痫的基本特征（高血压、水肿、蛋白尿），也有少数患者血压并未明显增高及尿蛋白阴性患者。,诊断,本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。（1）血管内溶血：血红蛋白6090g/L，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素20.5mol/L，以间接胆红素为主；（2）肝酶升高ALT、AST及LDH均升高。（3）血小板减少：PLT20.5mol/L（11.2mg/dl)；LDH600U/L2、肝酶异常：ALT70U/L3、血小板减少：100109/L,目前HELLP综合征的分类有两种方法：Tennessee分类和Mississippi分类。Tennessee分类将HELLP综合征分为：（1）完全性：血小板100109/L，LDH600u/L，AST70u/L；（2）不全性：上述3项中至少1项或2项异常。,根据Mississippi分类分为：型：血小板50109/L；型：50109/L血小100109/L；型：100109/L40l09L时不易出血，20109L或有出血时应输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆，但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。4血浆析出疗法用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液粘稠度，补充缺乏的血浆因子等。可用于产后持续性HELLP者。,产科处理,(1)终止妊娠的时机：孕龄32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。(2)分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。(3)麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。,护理,1子痫的护理（1）安置病人于小房间，保持安静，避光，床旁设置床挡，防止抽搐而导致受伤。（2）备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰管、氧气等急救物品。（3）密切观察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，记录出入量。（4）密切观察病情变化，早期发现心衰、肺水肿、脑出血DIC等严重并发症。按特级护理要求，每1530min记录1次，发现异常及时请示医师。,2血小板减少的护理卧床休息，可如厕，尽量减少活动，防止自发性出血；产后应密切观察阴道出血情况，其他部位皮肤黏膜有无出血；注意有无血尿；输血时要严格核对，输注过程中要密切观察有无不良反应；注意患者有无头痛等不适，防止颅内出血。,3溶血和肝酶升高的护理卧床休息，减少氧耗，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理，忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴。,案例产妇的护理措施1按照剖宫产术后的一般护理，但要暂时卧床休息2按照妊高症的产后护理,3药物护理用硫酸镁时应关注患者的呼吸（16次分），尿量（600mlD),膝反射。应用降压药，密切观察患者血压变化。联苯双酯滴丸，注意不良反应：可出现口干、轻度恶心，偶有皮疹发生，一般加用抗变态反应药物后即可消失。,4子痫的护理，血小板减少、溶血和肝酶升高的护理5心理护理作好产妇及其家属的心理护理，取得治疗护理中的配合,健康教育,指导孕妇保持良好情绪及足够的休息，选择富含蛋白质、维生素及微量元素的食物，保持外阴清洁，勤换会阴垫（2h/1次）；适时进行母乳喂养知识技术宣教；防止擦伤、碰伤等意外伤害；感觉头痛或上腹部不适时及时告知，以便及时采取有效措施，避免