机械通气中血气分析与酸碱平衡.ppt

机械通气中血气分析与酸碱平衡,南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮,血气分析是医生的眼睛,O2血气分析：CO2酸碱平衡,酸碱平衡紊乱的分析程序,酸碱平衡的分析程序,Step1:酸血症抑或碱血症7.35to7.45=正常7.45=碱血症,如何判断原发性继发性酸碱紊乱,IfthepHislowerthanpredictedthenyoulikelyhaveaprimarymetabolicacidemiaaswellIfthepHishigherthanpredictedthenyoulikelyhaveaprimarymetabolicalkalemiaaswell,pH的生理影响,死亡抽搐心律失常激惹正常昏睡昏迷死亡,酸碱平衡紊乱分析,Step2:分析PaCO2正常=35to45mmHg高碳酸血症=45mmHg低碳酸血症=0.60),Fig.7-2,氧在血液中的形式,物理溶解氧化学结合氧,物理溶解氧,动脉血氧分压（PaO2）：血液中物理溶解氧所产生的压力（mmHg或kpa)（1kPa=7.5mmHg）,正常值,cbrc.ca,动脉血,混合静脉血,72小时的足月新生儿,PaO2临床意义,PaO2：高压氧机械通气PaO2：通气功能或换气功能障碍；心功能障碍，右左分流,PaO2临床意义,轻度低氧血症：60mmHg80mmHg或年龄预计值可不氧疗中度低氧血症：40mmHg60mmHg应予氧疗重度低氧血症：20mmHg40mmHg加强氧疗,PaO2临床意义,60mmHg呼吸衰竭；40mmHg乳酸产量PvO2：正常：3545mmHg平均40mmHg,亨利（Henry）气体溶解定律,如温度不变，气体溶解于溶媒中的气体量与该气体的分压成正比，其溶解系数为该气体在溶媒中的溶解度。O2的溶解系数：0.0031ml/mmHg.100ml,化学结合氧,Hb+O2HbO21gHb结合氧1.34mlSaO2:动脉血氧饱和度:HbO2占全部Hb的百分比HbO2SaO2=100%HbO2+Hb正常值:9598%。,血液中物理溶解氧比例很小，但很重要：氧物理溶解氧化学结合氧。,氧离曲线,氧离曲线,SaO2与PaO2正相关，曲线呈“S”型，陡直段；PaO260mmHg右移：PHPCO2温度2.3DPG左移：PHPCO2温度2.3DPG一般；PaO2=60mmHg时SaO2=90%,P50：,SaO2为50%时的PO2正常：26.6mmHg，:提示曲线左移，:提示右移。369法则：,CaO2,动脉血中O2的含量=物理溶解氧+化学结合氧CaO2=HbSaO21.34+PaO20.0031正常：1821ml%,氧合比-PaO2/PAO2,PaO2/PAO2比P(A-a)O2好正常值大于75%(or0.75)若小于0.55，说明存在严重损害,氧合比-PaO2/FiO2,正常：400mmHgARDS：200mmHgALI：300mmHg,PaO2/FiO2计算.100mmHg0.21=500OR100mmHg21%=5正常值=45(400-500)比值越小，损害越重：400-500,正常，200-390=中度,200重度没有把PaCO2变化考虑进去,肺泡动脉氧分压差,P(A-a)O2orA-aDO2正常值=10mmHg(成人60岁,FiO2=0.21)但易变随年龄增长而增高可随体位变化而变化,P(A-a)02PAO2PaO2,增加，表明功能性分流增加FiO240，死亡率极高，需用ECMO；20-25，病死率在50%左右。动态评估,二氧化碳运输,（1）物理溶解CO2溶解系数：0.03mmol/mmHgL(2)化学结合CO2：HCO3-（3）氨基甲酰血红蛋白：HHbCO2(4)极少量的H2CO3，,动脉血浆CO2总量=HCO3-+PaCO2=24+400.03=25.2mmol/L,CO2，H2CO3-，andH+平衡,CO2=有氧代谢产物200mL/min平均组织中PCO2=46mmHg毛细血管中PCO2=40mmHgPvCO2=46mmHg肺泡PCO2=40mmHg,含量(ml/100ml)%二氧化碳总量48.5100溶解的二氧化碳2.55.15HCO3-43.088.66氨基甲酰Hb3.06.19H2CO3极少,动脉血中二氧化碳的形式,物理溶解CO2,PaCO2：物理溶解于动脉血中的CO2所产生的张力（mmHg）正常值：3545mmHg平均值:40mmHg。,PaCO2临床意义,（1）判断肺泡通气量是否正常：正常：肺泡通气量正常PaCO2:通气过度PaCO2:通气不足（2）酸碱失衡的判断：,PaCO2临床意义,（3)型呼衰标准：50mmHg(4)肺性脑病：6570mmHg（5）呼吸机指征：70mmHg。,酸碱基本理论,酸碱概念:凡在水中放出H+者为酸，接受H+者为碱H2CO3酸H+HCO3-碱pH=-logH+表示酸碱度。水：7血：7.357.45.,Henderson-Hassclbach方程式（H-H方程式）,H2O+CO2H2CO3H+HCO3-HCO3-pH=PK+log.PaCO2PK=6.1=0.03mmol/mgL,(1)pH、PCO2、HCO3-三个变量一定符合HH公式，若三值代入公式等式不成立，必表明报告有错误，（2）pH值是由HCO3-/PaCO2决定的正常：HCO3-/PaCO2=24/0.0340=20/1,只要HCO3-/PaCO2在20/1,血液中的PH就不变,(3)人体内HCO3-或PaCO2任何一个发生变化都会引起另一个变量继发(代偿)改变,使HCO3-/PaCO2趋向正常.(4)代偿规律,原发失衡必大于代偿的变化，故代偿只能使pH趋向正常，但决不会使pH恢复到原有水平，故原发失衡决定了pH是偏酸或偏碱。（5）超出最大代偿范围，应考虑为混合性酸碱失衡的存在,酸碱平衡的调节：,1、缓冲系统：最敏感，即刻起反应2、肺：10分钟半小时3、离子交换：24小时4、肾脏：最迟，但维持时间久,（一）缓冲系统：,BHCO3-/H2CO3、H2PO4-/HPO42-其缓冲能力和肺调节CO2及肾调节HCO3-的能力密切相关,（二）肾的调节,排H+重吸收HCO3-72时完成,（三）肺的调节,H+：代偿性过度通气H+：呼吸浅慢，减少CO2排出,（四）离子交换：,细胞内外离子交换，肾脏离子交换规律：互为因果；酸中毒：高Cl-、高K+碱中毒：低Cl-、低Na+、低K+,酸碱失衡：,单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、代碱，代偿、失代偿混合性酸碱失衡，二重、三重，仅呼酸与呼碱不能并存,（1）pH：,受呼吸、代谢共同影响正常值：7.357.457.35：酸血症7.45:碱血症正常范围：1、正常人2、代偿性、3、混合性,（2）PaCO2,受呼吸，代谢双重影响HCO3-/PaCO2,PaCO2：呼酸或代碱代偿PaCO2：呼碱或代酸代偿,（3）HCO3-：,实际碳酸氢盐（acutebicarbonate,AB）意义：血液标本在实际条件下测到的HCO3-。正常值：2227mmol/L，平均值24mmol/L受呼吸、代谢双重影响：代碱或呼酸代偿：代酸或呼碱代偿,（4）AG：（aniongap）,电中和规律，体内任何部位体液内，阴阳离子必须相等。血浆均=154mmEqAG=UA-UC=Na+-Cl-HCO3-正常816mmol/LAG:乳酸、酮酸、有机酸。,AG=UA-UC=Na+-,HCO3-,-Cl-,高AG代酸：HCO3-=AG酮症，尿毒症，乳酸血症高Cl-代酸:HCO3-=Cl-腹泻，过量补氯，HCO3-,代偿预计公式,慢性呼酸：HCO3-=0.35PaCO25.5预计HCO3-=24+0.35PaCO25.58如实测的HCO3预计值，合并代碱预计值，合并代酸，例：pH=7.39,PaCO2:70mmHgHCO3-=41mmHg预计值HCO3-=24+10.55.58=34.5实测HCO3-4134.5，示代碱，结论呼酸并代碱。,常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3PaCO2PaCO2=1.5HCO3+8210mmHg代碱HCO3PaCO2PaCO2=0.9HCO3+15555mmHg呼酸PaCO2HCO3急性：HCO3-=24+0.1PaCO230mmol/L慢性：HCO3-=24+0.35PaCO23.545mmol/L呼碱PaCO2HCO3急性：HCO3-=240.2PaCO22.518mmol/L慢性：HCO3-=240.5PaCO21.