产科重症感染病例汇报.ppt

,01,患者信息,患者基本信息,姓名：陈XX年龄：26岁职业：医生出生地：浙江入院时间：2018年6月9日10:03,主诉：停经39+1周，下腹阵痛2小时余。入院诊断：孕1产0孕39+1周LOA待产,患者基本信息,现病史患者平素月经规则，末次月经：2017年9月8日。孕期定期产检未见异常。患者32周时肝功能正常，近期未查，患者近1周反复低热，最高体温38.0，因血常规“正常”，未予特殊处理。现孕39+1周，2小时余前出下腹胀痛，阵发性，间隔时间不定，持续时间短，无阴道流液及阴道出血，自觉胎动如常。,入院查体情况,T36.9、P85次/分、R19次/分、BP122/86mmHg，神志清，精神好，皮肤、巩膜无黄染，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹膨隆，肝、脾肋下触诊不满意，双肾区叩击痛（-），脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿（-）。,02,诊疗过程,诊疗过程,入院后宫缩渐加强，于11：30即出现规律宫缩，13:20予分娩镇痛。当日下午15:20查看返回报告：肝肾功能（肝功能损害）：空腹血糖：3.03mmol/l；总胆汁酸：79mol/l；甘胆酸：24.97ug/ml；白蛋白：29.5g/l；总胆红素：90.3mol/l；肌酐(酶法)：90.5mol/l；谷丙转氨酶：147.7U/l；谷草转氨酶：179U/l。PT+APTT（凝血功能障碍）：纤维蛋白元：1.01g/l；PTINR：1.48R；PT正常对照：11.5S；凝血酶原时间：17.1S；部分凝血活酶时间：39.4S；D-二聚体(急诊)：7450ng/ml。,诊疗过程,血常规+超敏CRP(急诊)：白细胞计数WBC：6.7810E9/l；嗜中性粒细胞计数：3.410E9/l；嗜中性粒细胞百分比：50.2%；血红蛋白HGB：149g/l；血小板计数PLT：9310E9/l；超敏CRP(全血快速)：15mg/L。,立即复查！,诊疗过程,复查后报告：PT+APTT(急诊)：纤维蛋白元：0.89g/l；PTINR：1.67R；PT正常对照：11.5S；凝血酶原时间：19.3S；部分凝血活酶时间：41.3S；D-二聚体(急诊)：7130ng/ml；急诊生化常规：血糖(急诊)：6.54mmol/l；总胆红素(急诊)：78.2mol/l；间接胆红素(急诊)：28.5mol/l；直接胆红素(急诊)：49.7mol/l；白蛋白(急诊)：25.4g/l；总胆汁酸(急诊)：34.5mol/l；谷丙转氨酶(急诊)：108.3U/l；肌酐(急诊)：93.4mol/l。,诊疗过程,产科主任到场，同时急请血液科、消化科会诊，联系血库备血、冷沉淀纠正凝血功能。16：20宫口开全，16：40阴道检查：先露+3，胎膜已破，羊水清，OST阴性。患者凝血功能障碍、胆汁酸高，需尽早终止妊娠，经患者及家属同意行产钳术。16：51产钳助娩出一男活婴。,诊疗过程,产后心电监护显示：心率135次/分，血压133/94mmHg，予肌肉注射缩宫素针20u，卡贝缩宫素100ug静注促进子宫收缩。胎盘、胎膜自娩完整，胎盘娩出时阴道出血多，予欣母沛250ug肌注，会阴切口、阴道壁裂伤活动性出血，予立即缝合。氨甲环酸氯化钠针1g、静脉滴注冷沉淀10u、新鲜冰冻血浆200ml、纤维蛋白原1g纠正凝血功能，使用上述药物后阴道出血减少。产后共出血约800ml（称重法）。考虑产后出血，予输红细胞2u纠正。18：00输注完毕悬浮红细胞。,诊疗过程,18：05患者突发寒战、胸闷、呼吸急促、面色灰白、神志模糊，心率88次/分，呼吸40次/分，皮氧96%，血压137/81mmhg，予面罩吸氧，地塞米松10mg静推；18：09心率36次/分，皮氧83%，血压测不出，立即予胸外按压、加快补液、肾上腺素1mgivst，同时紧急启动全院孕产妇抢救小组；开通深静脉置管、有创血压监测、心电监护、查床边心电图，考虑“过敏性休克”可能，不排除肺栓塞。18：11心率44次/分，停胸外按压。,诊疗过程,18：13心率100次/分，18：17心率175次/分，18：20心率145次/分，18：28心率180次/分，18：30心率190次/分，皮氧饱和度92%，体温39.6，血压仍测不出，神志清楚18：48心率156次/分，皮氧饱和度93%，动脉（有创）血压60/20mmhg。,诊疗过程,18:44血气（动脉血）：乳酸：15mmol/l；酸硷度：7.174；氧分压：88.3mmHg；碳酸氢盐：8.5mmol/l；二氧化碳总量：9.3mmol/l；实际碱剩余：-18.8mmol/l；标准碱剩余：-18.3mmol/l；二氧化碳分压：24.2mmHg；氧饱和度：92.8%；氧合指数：420%。予积极补液、肾上腺素皮下注射、可达龙缓慢静推复律、甲强龙抗过敏、去甲肾上腺素升压，碳酸氢钠纠正酸中毒。,诊疗过程,经上诉处理（19：12后）患者体温38.6，心率130-140次/分，血压126-139/70-87mmHg，面罩吸氧下皮氧96-97%；抢救期间宫缩可，阴道出血共约350ml，可见血凝块；床边心电图：S1Q3T3，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超（床边）：右室扩大；,存在肺栓塞可能！,1、S1Q3T32、完全性右束支传导阻滞,诊疗过程,予急诊查CTA未见明显异常，两肺渗出性病变，胰腺增大及周围渗出性改变，不能除外胰腺炎。检查血淀粉酶正常。转至ICU进一步诊治。,诊疗过程,入ICU诊断：1.孕1产1孕39+1周LOA难产活婴2.产后出血3.过敏性休克？4.凝血功能障碍5.妊娠期肝内胆汁淤积症？6.肝功能不全7.代谢性酸中毒高乳酸血症8.低钾低钙血症9.贫血,诊疗过程,诊疗过程,入ICU后测体温38.3，查降钙素原(急诊)：2.38ng/ml；留取咽拭子培养、血培养，亚胺培南西司他汀针1.0g，静脉滴注q8h抗感染。丁二磺酸腺苷蛋氨酸针联合注射用复方甘草酸苷护肝退黄，还原型谷胱甘肽针(绿汀诺)护肝肾，奥美拉唑针制酸护胃，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。,诊疗过程,入ICU后患者仍有持续阴道出血，入科后至当晚23：50，产后出血750ml。血常规：白细胞计数WBC：17.5910E9/l；血小板计数PLT：6910E9/l；血红蛋白HGB：81g/l；嗜中性粒细胞百分比：94.4%；PT+APTT(急诊)：纤维蛋白元：0.65g/l；PTINR：2.63R；凝血酶原时间：30.3S；部分凝血活酶时间：83.6S；予宫腔内水囊压迫止血，输“B”型RH阳性红细胞悬液6U，同型新鲜血浆500ml，同型冷沉淀11u，纤维蛋白原2.0g，纠正贫血、改善凝血功能，适当补液。,诊疗过程,患者生命体征逐渐平稳。6月10日凌晨1点测T：37.6，P107次/分，BP112/62mmHg，SPO2100%。6月10日上午生命体征：T36.9，P80次/分，BP126/83mmHg，R31次/分，皮氧饱和度98%（面罩吸氧5L/min）。,诊疗过程,复查血常规+超敏CRP(急诊)：白细胞计数WBC：22.6510E9/l；嗜中性粒细胞百分比：95.7%；血红蛋白HGB：90g/l；血小板计数PLT：6110E9/l；PT+APTT(急诊)：纤维蛋白元：1.35g/l；PTINR：2.2R；凝血酶原时间：25.4S；部分凝血活酶时间：57.8S；急诊生化常规：总胆红素(急诊)：46.4mol/l；直接胆红素(急诊)：29.5mol/l；间接胆红素(急诊)：16.9mol/l；总钙(急诊)：1.57mmol/l；钾离子：3.18mmol/l；,第二天心电图,1、S1Q3T3消失2、完全性右束支传导阻滞消失,诊疗过程,降钙素原(急诊)：88.9ng/ml；下午化验室报告：左臂厌氧血培养G+球菌生长,链球菌,加用达托霉素针0.5g静滴一日一次抗感染治疗,诊疗过程,6月11日转回我科，继续予达托霉素0.5givgttqd+亚胺培南西司他汀针1.0g，ivgttq8h抗感染奥美拉唑制酸护胃、丁二磺酸腺苷蛋氨酸针联合注射用复方甘草酸苷护肝退黄，还原型谷胱甘肽针(绿汀诺)护肝肾等对症支持治疗定期复查血常规、PT、降钙素原，肝肾功能,实验室检查趋势图,凝血酶原时间,实验室检查趋势图,纤维蛋白原,实验室检查趋势图,血红蛋白,实验室检查趋势图,血小板,实验室检查趋势图,谷草转氨酶,实验室检查趋势图,总胆红素,实验室检查趋势图,总胆汁酸,实验室检查趋势图,降钙素原,