二尖瓣疾病.ppt

心脏瓣膜病,（二尖瓣疾病）,是由于炎症、粘液样变性、退行性变、先天畸形、缺血性坏死、结缔组织病、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄或/和关闭不全。,定义：,瓣膜结构：瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。心脏瓣膜病常见受损：二尖瓣（70%），二尖瓣并主动脉瓣2030%，其次为单纯主动脉瓣25%和三尖瓣。瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为病理变化。风心病是我国最常见的心脏瓣膜病之一，老年心脏瓣膜病和瓣膜粘液样变性在我国日渐增多。,风湿热：胶原纤维和结缔组织的基质受损的一种炎症反应，主要累及心肌炎、关节炎、舞蹈征、皮下红斑、其他病变（肺、胸膜、腹膜、肾、及大中动脉）。,血液循环动力学：左心房左心室主动脉各级动脉各部经毛细血管交换各级静脉回流右心房右心室肺循环左心房。,二尖瓣狭窄（mitralstenosisMS),病因：多见于风湿热。少见的有：先天畸形、老年性二尖瓣环钙化、结缔组织病（SLE）等。病理：瓣膜、腱索的粘连融合、挛缩。瓣叶很少钙化沉积累及瓣环，使之增厚（赘生物的位置）。分为漏斗型和隔膜型。,病理生理：正常二尖瓣口面积为46cm2轻度：1.5cm2中度：11.5cm2重度：1cm2严重狭窄时，左房高达25mmHg才能使血流通过瓣口充盈左室以维持正常的心排量，最终导致左房进一步扩大。,病理生理LAP肺顺应性劳力性呼吸困难急性肺水肿。肺动脉高压机理：LAP被动后向传递肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）持续性小动脉收缩肺血管床器质性闭塞肺动脉高压右室肥厚、三尖瓣肺动脉关闭不全右心衰,临床表现症状：瓣口面积0.12秒，伴切迹，电轴右偏，右心室肥厚表现。,超声心动图：M型超声示：二尖瓣城墙样改变，EF斜率降低，A峰消失，后叶前移，瓣膜增厚。瓣口面积缩小，瓣叶增厚。测得二尖瓣血流速度计算跨瓣压差。心导管检查：测定肺毛细血管压和左心室压，确定跨膜压差和计算瓣口面积正确判断狭窄程度。,诊断心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可以确诊。,鉴别诊断1、先天性心脏病（VSD、PDA）左向右分流的和高动力循环（甲亢、贫血）引起相对性二尖瓣狭窄。2、主动脉瓣关闭不全时出现AustinFlint杂音。杂音不伴有开瓣音、第一心音亢进、心尖区舒张期震颤。3、左房粘液瘤阻塞二尖瓣口，杂音随体位改变。临床常有发热、关节痛、贫血、ESR和体循环栓塞。,并发症1、心房颤动：左房增大、年龄增长发生率增加2、急性肺水肿3、血栓栓塞：顺序：脑栓塞外周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜）肺栓塞4、右心衰竭：为晚期常见并发症。5、感染性心内膜炎：少见。6、肺部感染,房颤的转复问题：1、第一次房颤，最好给转复的机会2、如果维持不住，就控制心室率。对持续性房颤患者不必过分强调复律治疗，控制心室率是一线的干预对策。,治疗原则、一般治疗：1、预防风湿热2、预防感染性心内膜炎3、避免重体力劳动4、限制钠盐摄入，口服利尿剂避免和控制肺水肿。,、并发症和处理：1、大咯血：取坐位，静脉注射利尿剂，降低肺静脉压。2、急性肺水肿：3、心房颤动：控制心室率，保持和恢复窦性心率，预防血栓栓塞。4、右心衰竭：,注意：避免使用动脉扩张剂为主减轻后负荷的血管扩张药物。正性肌力药物对MS的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率可选用西地兰。,心房颤动治疗1、慢房颤（MS）：病程1Y，LA60mm，无AVB，SSS，可电复律或药物转复，转复前3周和复律后4W服华法令。不宜转复或复律不成功的，维持窦率，HR70bpm可长期服用华法令。2、急性发作：药物或电复律。,、介入和手术治疗二尖瓣口有效面积1.5cm2伴有明显的症状1、经皮球囊二尖瓣成形术：从股静脉进针。并发症：脑栓塞、心包填塞注意事项：瓣叶活动度好，无钙化，瓣下结构无增厚的效果好。高龄、严重心、肺、肾疾病、妊娠。左房有血栓的需要抗凝治疗。,2、闭式分离术：开胸。适应症：瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左房有血栓3、人工瓣膜置换手术：适应症：严重瓣叶和瓣下结构钙化畸形二尖瓣狭窄合并关闭不全，但是无严重肺动脉高压。,二尖瓣关闭不全（mitralincompetenceMI),瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,病因和病理一、瓣叶1、风湿性损害：1/3，女性多于男性2、二尖瓣脱垂：原发性粘液样变性，遗传性疾病(Marfansyndrome)。3、感染性心内膜炎4、肥厚性心肌病5、先天性心脏病(心内膜垫缺损),二、瓣环扩大1、任何原因引起左心室增大或伴左心衰2、老年的瓣环退行性变三、腱索腱索病变：过长或断裂(先天性或后天性)四、乳头肌1、CAD、AMI2、先天性乳头肌畸形：一侧乳头肌缺如，称降落伞二尖瓣综合征。,病理生理一、急性：收缩期血液经二尖瓣口反流至左心房与肺静脉汇总左房、左室容量负荷LVDPLAP肺淤血水肿肺动脉高压右心衰正常收缩前向心搏量排血量。,二、慢性：(一)代偿期：慢性容量负荷LVDVLVCO心肌离心性肥大室壁应力下降快代偿期左心室总心搏量射血量数正常无临床症状。(二)继续加重LVDV左心功能恶化CO出现症状。(三)慢性容量负荷左心衰LAPLVDP肺淤血肺动脉高压右心衰全心衰。,临床表现症状：(一)急性：轻度，仅有轻微劳力性呼吸困难。严重，急性左心衰，急性肺水肿，休克。(二)慢性：轻度，多无症状，重度，肺淤血表现1、RHD：急性肺水肿咯血MI30ml/m23、重度MI，LVEFLVESVI60ml/m2死亡率约5%左右，心功能越差