肺血栓栓塞的诊断及治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断及治疗,昆医附一院呼吸内科张力燕,一、前言,二、名词与定义肺栓塞（PulmonaryemblismPE）：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PulmonarythromboembolismPTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所引起的临床综合征，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征。PIE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE。,二、名词与定义（续）,肺梗死(PulmonaryinfaretronPI)：肺动脉发生栓塞以后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。引起PTE的血栓主要源于深静脉血栓（deepvenoasthrombosis,DVT）。PTE常为DVT的并发症，两者共属于静脉血栓栓塞症（venoasthromboembolism,VTE）为VT的二种类型。,三、危险因素,PIE的危险因素同VTE，任何可以导致1、静脉血液血流缓慢，2、静脉系统内皮损伤，3、血液高凝状态的因素，都可以造成VTE。按危险因素发生的不同，分为原发性和继发性，见表1。,三、危险因素（续）,表1VTE的危险因素,原发性,继发性,抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常抗心脂抗体综合症纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏等,创伤/骨折PC异常脊髓损伤克隆病外科手术后恶性肿瘤脑卒中中心静脉插管肾病综合征肿瘤静脉化疗冠脉搭桥术吸烟充血性心衰妊娠/产褥期急性心梗肥胖慢性静脉功能不全高龄血液粘滞度坛高口服避孕药经济仓综合征药物因素心、肺功能障碍,四、病理与病理生理,PTE血栓来源：下腔V（5090%）上腔V右心腔,导致肺动脉栓塞(多部位或双侧性多见，右侧和双肺下叶易发生),肺A栓塞后：（1）机械阻塞作用肺缺血（2）神经、体液因素+缺02肺A收缩，循环阻力右室扩大、右心功不全，同时，右室大室间隔左移左室功能不全心输出量低血压或休克（+右房压冠脉灌注心肌血流右心室内膜下心肌处于低灌经状态）,四、病理与病理生理（续）,肺功能改变：（1）肺泡死腔扩大；（2）肺内血流重分布V/Q失调；（3）右房内压卵园孔开放心内右向左分流；（4）神经体液因素支气管痉挛；（5）栓塞部位肺泡表面活性物质、Cap通透性、渗出、肺泡萎陷等肺顺应性最终导致呼吸功能不全,四、病理与病理生理（续）,栓塞发生后：病情的严重程度取决于：1、以上机制的综合和相互作用2、栓子的大小、数量、多个栓子栓塞的间隔时间3、是否存在其他心肺疾病4、个体反应的差异及血栓溶解的快慢。,五、临床表现,1、症状：（1）呼吸困难或气促（8090%）尤以活动后明显（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4090%）或心绞痛样胸痛（412%）（3）晕厥：（11%20%）（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）（5）咯血（11%30%），大咯血少见。（6）咳嗽（2037%）（7）心悸（1018%）注：所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%,五、临床表现（续）,2、体征：（1）呼吸急促（10%）频率20次/分，是最常见的体征，（2）心动过速：（30%40%）（3）血压变化：严重时BP甚至休克（4）紫绀：（1116%）（5）发热：（43%）多为低热，一般38.5（6）颈静脉充盈或搏动（12%）（7）肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（1851%）血管杂音（30%）（8）胸腔积液（2430%）（9）肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%）（10）三尖瓣期SM杂音,五、临床表现（续）,3、深静脉血栓的症状与体征：诊断PTE的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。4、动脉血气分析5、心电图较多见的：（1）窦速；（2）V1!V4：T波改变和ST异常部分出现：SIQIIITIII（较有特异性）其它：a、电轴右编；b、完全或不完全右束支阻滞；c、肺型P波等。其动态变化对诊断更有价值，同时注意与心梗鉴别。,五、临床表现（续）,6、胸部X线片：多有异常表现，但缺乏特异性可见到：(1)区域性血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透亮度坛加。(2)局部浸润阴影。(3)尖端指向肺门的楔形阴影。(4)肺不张或膨胀不全，患侧横膈抬高。(5)右下肺动脉干坛宽或伴截断征。(6)肺动段脉膨胀及右心室扩大征。(7)少至中等量胸腔积液征等。,五、临床表现（续）,7超声心动图：在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值直接征象：可发现肺动脉及右室内血栓。间接征象：(1)肺动脉高压及扩张；(2)右心扩大，三尖瓣反流速度坛快，右室壁局部运动幅度降低，室间隔左移；(3)若肺动脉高压40mmhg+右室肥厚提示：a、慢性肺原性心脏病；b、慢性栓塞性肺动脉高压8、血浆D二聚体(D-dimer)：为交联纤维旦百在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。为一个特异性的纤溶过程标记物。敏感性高，可达92%100%，但特异性较低，仅4045%，但其500ug/L可排外急性PTE。,五、临床表现（续）,9、核素肺通气/灌流扫描：是诊断PTE的重要方法。典型征象：呈肺段分布的肺灌流缺损，并与通气显像不匹配。但假阳性较多，结果判定较为复杂。10、螺旋CT和电子束CT：为确诊手段之一，仅次于金标准(肺动脉造型)直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损(特异性78%100%)间接征象：肺野楔形密度坛高形，条带状的高密度区域或盘状肺不张，C中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。同时还可显示肺部的其它病变，但对亚段PTE诊断价值有限。,五、临床表现（续）,11、磁共振成(MRI)：对段以上PTE诊断的敏感性及特异性均较高，避免了注射造影剂的缺点，注意假阳性问题。特异性：9598%，敏感性为98%12、直接征象：肺血管内充盈缺损，血流阻断；间接征象：造型剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。缺乏直接征象不能诊断PTE13、深静脉血栓的辅助检查：(1)超声技术；(2)MRI；(3)肢体阻抗容积图；(4)放射性核素静脉造型；(5)静脉造影为诊断PVT的“金标准”。,六、诊断方案,1、根据临床表现提出疑诊存在危险因素者，要有较强的诊断意识。出现PIE相关症状，体征下肢脉血栓表现，有重要提示意义。做ECG、胸气，血气等，可初步诊断，并排外其他疾病。尽快常规D聚体，作出可能的排除论断。UCG检查，优点，可床旁进行，同时可以发现下肢静栓。,六、诊断方案（续）,2、对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确诊断（确诊）有条件的单位宜安排核素肺通气/灌注扫描检查：结果：高度可能，对PTE诊断特异