消化性溃疡——大学.ppt

消化性溃疡pepticulcer,天平理论（学说）,攻击因子（侵袭因素）：胃酸、胃蛋白酶、微生物(Hp)、胆炎、乙醇、药物等。防御因子（保护因素）：黏液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。DU主要与攻击因子作用过强有关；GU主要与防御因子作用减弱有关。,幽门螺杆菌（helicobacterpylori,Hp）感染,1）PU患者Hp的感染率明显高于普通人群；（血清流行病学和组织学）2）根除Hp后，可以促进溃疡愈合，并显著降低溃疡的复发率。3）用Hp可以复制慢性胃炎的动物模型，而慢性胃炎是PU的前驱病变。,Hp造成PU的原因（机理）,Hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭因素间的平衡。定植局部炎症和免疫反应防御/修复；增加胃酸分泌侵袭因素Hp的毒力因子包括定植因子和损害因子,定植因子：“氨云”、黏附因子及胃粘膜上黏附因子的受体。能够定植于十二指肠是因为十二指肠粘膜有胃上皮化生。损害因子：包括下列因素：1）分泌尿素酶产氨；2）分泌空泡毒素（VagA）；3）细胞毒素相关基因（CagA）蛋白；4）酯酶和磷脂酶A；5）免疫损伤（抗原模拟antigenicmimicry）6）引起高促胃液素血症，胃酸增多。,Hp感染引起PU的机制（假说）,“漏屋顶”假说：“屋顶”：胃粘屏障（GU）“雨”：胃酸“泥浆水”：H+反渗“六因素假说”：Hp感染(DU)胃酸-胃蛋白酶活力增加十二指肠炎胃上皮化生高胃泌素血症碳酸氢盐分泌减少,胃酸增多主要与DU有关，增多的原因,1）壁细胞总数（parietalcellmassPCM）增多(遗传和高胃泌素血症)2）壁细胞敏感性增强（胃泌素受体亲和力增强和生长抑素减少）3）胃酸分泌的负反馈抑制机制缺陷4）迷走神经张力增强。,特殊溃疡,后壁慢性穿孔：疼痛加剧，痛点固定，放射至背部，抗酸无效。急性穿孔：突发剧痛并波及全腹。急性出血：突发眩晕等。复合性溃疡：DU与GU同时发生。多发性溃疡：2个以上。巨大溃疡：直径2cm。幽门管溃疡：发生于幽门管，餐后即刻痛，治疗效果差，并发症多。,球后溃疡：十二指肠球部以下的溃疡。X线检查易漏诊，夜间痛明显，易出血，治疗效果差。超越十二指肠第二段者，常提示胃泌素瘤（gastrinoma，Zollinger-Ellisonsyndrome）。老年消化性溃疡：不典型，并出血者难止，胃溃疡多为高位，巨大溃疡较多，需与胃癌鉴别。,Hp检测1.血清抗Hp抗体2.快速尿素酶试验（侵袭性首选）3.微氧培养4.涂片或HE染色5.Giemsa或Warthin-Starry（特殊）染色6.13C或14C-尿素呼气试验（根治复查首选）7.粪便菌体抗原检测,X线钡餐检查,直接征象：龛影，有确诊价值；间接征象：压痛、切迹、激惹、畸形，仅提示有溃疡的可能，不能确诊,胃镜检查和粘膜活检,准确性和敏感性均高于X线检查，是诊断和鉴别诊断的最主要手段和依据。直观准确。,胃镜检查的适应证和禁忌证,适应症：比较广泛，一般来说，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者均可检查。禁忌证：严重心肺疾患：严重心律失常，心力衰竭、心肌梗塞急性期、严重呼吸衰竭、支气管哮喘发作期休克、昏迷等危重状态神志不清、精神失常不合作者食管、胃、十二指肠穿孔急性期严重候部疾患、腐蚀性食管炎胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形。,溃疡并喷射性出血,对吻(kiss)溃疡活动期,球部溃疡疤痕期,球部溃疡疤痕期假性息室,球部溃疡并出血,球部溃疡活动期,球部溃疡并活动性出血,胃癌进展期,胃角溃疡疤痕期,胃角溃疡活动期,吻合口溃疡,根除Hp治疗,根除Hp后可使大多数溃疡治愈。Hp相关性溃疡无论初发、复发、活动或静止，无论有无并发症均应抗Hp治疗。(含慢性活动性胃炎、Hp相关性胃粘膜淋巴瘤、症状顽固的Hp阳性功能性消化不良）,根除Hp治疗方案,以铋剂为主或以质子泵抑制剂为主，另加两种抗生素即为三联方案。两种主药均用，再加两种抗生素，即为四联方案。,抗Hp治疗后复查,治疗完成4周以后复查阴性者为根除（eradicate）。治疗完成后立即复查为阴性的称清除（clearance）。高效（根除率90%）方案治疗的DU可不证实；难治性溃疡有并发症的DUGU治疗后仍有顽固性消化不良症状者,应证实,革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，在粘液中游动任何空间，黏附于上皮细胞，逃避免疫反应。是重要的致病因素。,感染及其相关疾病,是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子；与胃癌发生相关；是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤重要致病因素；与非甾体消炎药是消化性溃疡发生的个重要的独立危险因素；与胃食管反流病的关系：阳性应根治与功能性消化不良：根治可缓解。,H.pylori感染现状,世界有近半数人口感染.pylori发达国家Hp感染率：成人为30%50%儿童为5%15%年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.,发展中国家Hp感染率：成年人高达80%10岁以下儿童感染率为50%在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,其中十二指肠溃疡为80%100%,Maastricht2-2000推荐的根除指征,极力推荐的根除Hp治疗指征及支持推荐证据的强度,AlimentPharm.Ther2002;16:167-180,Maastricht2-2000推荐的根除指征,其他推荐的根除Hp治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度,AlimentPharm.Ther2002;16:167-180,Hp根除失败的可能原因,病人依从性欠佳抗生素耐药胃内酸度过高细菌密度过高其他因素Hp异位寄生（Existenceofsanctuaries）Hp休眠状态（Bacteriaindormantforms）宿主免疫功能低下,Maastricht2-2000推荐的治疗策略,一线方案：PPI(或RBC)bid+克拉霉素500mg(C)bid阿莫西林1000mgbid(A)或甲硝唑500mgbid(M),至少服用7天二线方案：PPIbid+次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mgqid+甲硝唑500mgtid+四环素500mgqid,至少服用7天,AlimentPharm.Ther2002;16:167-180,含左氧氟沙星的三联疗法,补救疗法Pantoprazole40mgtwicedailyAmoxicillin1gtwicedailyLevofloxacin250mgtwicedaily结果:根除率70%-80%,BilardiC,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:997GattaL,etal.APT2005;22:45,NSAID溃疡的治疗和预防,1)治疗：停用或减少NSAID；检测并根除Hp；使用PPI（不能终止NSAID时）或法莫替丁。2）预防：有溃疡病史或有其他高危因素而又需要使用NSAID时，应同时使用PPI、法莫替丁或米索前列醇。,溃疡复发的预防,祛除危险因素，特别根除Hp；复发频繁时，排除胃泌素瘤；有并发症、难治、高危者重点预防；维持治疗（因有Hp阴性溃疡、根除后仍有35%的年复发率、根除率难达100%及年再感染率13%）。方案未统一。,消化性溃疡的治疗策略,1.首先要明确是GU还是DU;2.区分Hp阳性还是阴性；3.Hp阳性者：首先行抗Hp治疗，随后给予抑酸剂，其疗程：DU为2周，PU为4周。Hp阴性者(含NSAID溃疡)：服用任何一种H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，DU为46周，PU为812周（也可用粘膜保护剂代替）。4.手术适应症：内科治疗无效的出血；急性穿孔；瘢痕性幽门