MDR现状及临床策略.ppt

07.12.2019,1,MDR现状及临床策略,陈晓宇广西壮族自治区人民医院临床药学,07.12.2019,2,MDRMulti-Drug-resistance,G-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA,07.12.2019,3,MDR病原菌,MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌,07.12.2019,4,引起HAP/VAP最常见的MDR革兰氏阴性病原菌铜绿假单胞菌(1),铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升,07.12.2019,5,引起HAP/VAP最常见的MDR革兰氏阴性病原菌铜绿假单胞菌(2),外膜孔通道(OprD)表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感,07.12.2019,6,治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加,N=489patswithPA耐药：对PIP,CFZ,IMP,CIP至少1个耐药入组时耐药n=144治疗过程中(14d)出现耐药n=30Mortality:敏感组7.5%vs耐药组7.6%(p=0.96,RR0.94)治疗过程持续敏感组6.3%vs新耐药组26.6%(p=0.03,RR2.9)继发性菌血症治疗过程持续敏感组1.4%vs新耐药组14%(p0.001,RR9),07.12.2019,7,1994-2003年2464株绿脓杆菌总体敏感率(全部医院),07.12.2019,8,引起HAP/VAP最常见的MDR革兰氏阴性病原菌不动杆菌,不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌,07.12.2019,9,1994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的总体敏感率,07.12.2019,10,不动杆菌属的耐药性(2003年),46%,19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390,47%,07.12.2019,11,MDR的危险因素,Quinolone应用Meropenem应用Antibioticspolicies,07.12.2019,12,MDR的危险因素-Quinolone应用,NeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888,*ItokazuGSetal.ClinInfectDis1996;23:779-784,*,Pseudomonasaeruginosa的耐药率,07.12.2019,13,Fluoroquinolone的使用和P.aeruginosa的耐药率,07.12.2019,14,AcquisitionofMulti-drug-ResistantPseudomonasaeruginosainPatientsinICUs,Matchedcase-controlstudyusingseverityofillnessandlengthofICUstay37patientsidentifiedwithMDRPA,34ofwhomwerematchedwith34controlpatientsCiprofloxacinidentifiedbymultivariateanalysisasanindependentriskfactorforMDRPAacquisitionParamythiotouEetal.ClinInfectDis2004;38:670-677,07.12.2019,15,MDR的危险因素-Meropenem应用,EffluxpumpAdeDEwasidentifiedinacinetobactersbelongingtogenomicDNAgroup3AmikacinCeftazidimeChloramphenicolCiprofloxacinErythromycinMeropenemRifampin,Tetracycline.,07.12.2019,16,MDR的危险因素Antibioticspolicies,Preferentialuse,3thcephalosporinselect:VRE、ESBLs、AcinetobacterBaumanii,Fungus,Meropenemselect:Meropenem-resiMDRP.aeruginosa,FluoroquinoloneselectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa,07.12.2019,17,多重耐药(MDR)病原体引起HAP、VAP的危险因素,迟发型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗,07.12.2019,18,MDR治疗策略,07.12.2019,19,MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略,怀疑HAP、VAP,下呼吸道标本培养+镜检,除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,无,是,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位,调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位,考虑停止抗生素,降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价,07.12.2019,20,早发HAP、VAP住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌（90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP）晚发HAP、VAP住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加,MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略,07.12.2019,21,怀疑HAP、VAP,是否晚发（5天）或有MDR病原体的危险因素,MDA治疗策略-HAP、VAP经验治疗,是,否,窄谱抗生素治疗,针对MDR的广谱抗生素治疗,07.12.2019,22,无MDR已知危险因素、早发性、轻中重度HAP、VAP的最初经验性治疗,07.12.2019,23,起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者,*抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核,07.12.2019,24,晚发或MDRHAP、VAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,07.12.2019,25,Preferentialuse,MDR的危险因素-Antibioticspolicies限制某些抗生素,3thcephalosporinselect:VREESBLsAcinetobacterBaumanii,Fungus,Meropenemselect:Meropenem-resiMDRPaeruginosa,FluoroquinoloneselectMRSAQuino-resi-G-Carbapenem-resi-Paeruginosa,07.12.2019,26,MDR治疗的关键点和建议,铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗治疗不动杆菌抗菌活性最强的药物包括碳青霉烯类、他唑巴坦、粘菌素对ESBL阳性的肠杆菌科细菌，最有效的抗菌药物为碳青霉烯类，应避免单用三代头孢菌素治疗,07.12.2019,27,治疗评估的关键点和建议,根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案；通常在48-72小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案；有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物。,07.12.2019,28,治疗无反应者的评价,病原体错误MDR细菌、支原体病毒、真菌,诊断错误肺不张、肺栓塞、ARDS肺出血、基础疾病、肿瘤,并发症肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热,07.12.2019,29,MDR耐药的预防,抗生素轮换减少抗生素疗程预防MDR,07.12.2019,30,抗生素轮换Strategyofantibioticrotation,PellegrinUniversityHospital,FranceMedicalICU:16bedsTime:7yearsstudy2856patswithMV-VAP(early/lateonset)Period:1:1995-1996对照2:1997-1998阶段轮换阶段3:1999-2001扩大样本轮换Rotation:1months,CCM2003,31(7):1908-14,07.12.2019,31,抗生素轮换Strategyofantibioticrotation,07.12.2019,32,Prospectivemulti-centerrandomizedstudyPatswithmicrobiologicallyprovenVAPReceiveappropriateinitialempirictreatmentfor8(n=197)vs15d(n=204)Mortalityandrecurrentinfection:NodiffAntibiotic-freedays:13.1dvs8.7d(P0.001)MDRpathogensemergedsignificantlylessfrequentlyin8dgroupthan15dgroup(42.1%vs62.4%,P=0.04),预防MDR减少抗生素疗程,JAMA,2003,290:2598,07.12.2019,33,MDR引起肺炎的防治方法,预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP）早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植