基于循证的个案护理报告上传百度.ppt

,基于循证的个案护理报告,护理工作盲目跟风,护理人员每天都面对这样的、那样的.各种各样、层次不穷的问题，需要我们不断思考，不断做出决策！,评判性思维的具体表现形式-循证护理,循证护理,循证护理(evidence-basednursing,EBN)。护理人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策的依据的过程,评价审慎,应用临床,效果评价,提出问题,查找证据,循证护理问题的提出,循证实践的过程是发现问题，提出问题，检索证据，评价运用证据解决问题的过程，因此，循证问题的提出，是循证实践至关重要的一步，也是循证护理问题的开始。,循证护理问题提出者,一个好的循证护理问题提出者,较强的责任心,丰富的理论知识和临床经验,提高护理质量为最终目的的自发的思考,具有一定的人文知识，社会心理学知识,循证护理问题的来源,来源一：知识激发,来源二：问题激发,A,B,阅读文献、专业研讨会、学术会议,对现行实践的质疑，人员配置是否合理、质量控制管理、风险管理、卫生经济学管理,循证护理问题的构成要素,Population,P,Interventionerposure,I,controlComparison,C,Outcomeexpected,O,特定的人群目标人群的特征,干预或暴露干预措施或暴露因素也可能是预后因素或诊断试验,对照组或另一种可用于比较的干预措施,结局,一个好的循证护理问题,善于从患者的角度考虑问题哪个问题对患者的生命健康最重要？疑难、急危重症患者迫切需要解决的关键问题在时间允许的范围内，哪个问题最急需、最亟待解决、最可能得到答案？有疑问且严重影响日常护理工作的重要问题哪个问题在临床护理实践中有相互矛盾的结论？哪个问题在临床实践中最可能重复发生？,循证护理的基石=提出问题,什么是个案护理?,个案护理是针对自己亲自护理过的一例或类疾病的病例报告,总结在护理过程中的经验和体会,是对一个病例的深入剖析,可以是成功的经验,也可以是失败的教训属于经验型总结,评估,诊断,计划,评价,实施,循证护理,个案护理,应用证据开展临床护理是目前护理实践的热点循证护理同个案护理有机结合能培养护士临床循证思维,以问题为导向的护理,一例慢性阻塞性肺疾病并发上消化道出血患者个案护理,前言,据调查，2013年我国慢阻肺总死亡人数约为91万,单病种排名第3位,并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%，我国慢阻肺总死亡人群占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%。危重症患者在发病后24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤,发病后13d胃镜检查发现75%100%的危重症患者出现胃黏膜损伤,SU并发出血的发生率为1%-17%。,病例介绍,病史回顾,提出循证护理问题,1.二型糖尿病患者应用甘精胰岛素皮下注射，上臂较腹部哪一个部位更适合?2.对慢阻肺急性加重期的患者，常规应用护胃药是否能有效预防应激性溃疡的发生？,首先，必须是临床需要解决的护理问题其次，能够找到最佳证据，通过查阅文献了解其研究进展以及证据情况提出问题就是研究背景,第一个循证护理问题,糖尿病患者应用甘精胰岛素皮下注射控制血糖，上臂较腹部哪一个部位更适合？,根据2010年全国性糖尿病流行病学调查情况汇总，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，而接受治疗的糖尿病患者仅有25.8%，其中能够达到有效血糖控制的患者仅约39.7%，即使是已经使用胰岛素治疗后3个月及6个月的患者其血糖达标率也仅有36.2%及39.9%。,PICO原则,二型糖尿病患者应用甘精胰岛素皮下注射，上臂较腹部哪一个部位更适合？,P,I,C,O,应用甘精胰岛素皮下注射的二型糖尿病患者,上臂皮下注射,腹部皮下注射,控制血糖的效果,相关证据-注射药物,1.超短效（速效）胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位注射。（A1）2.短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注射部位首选腹部（A1）3.考虑到低血糖的危险,必须严格避免中短效胰岛素的肌肉注射.（A1）4.胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢,因此基础胰岛素的首选部位是大腿和臀部.(A1)5.为降低夜间低血糖的风险,单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药,避免在晚餐时给药.(A1)6.对于接受长效胰岛素皮下注射后进行运动的患者,必须给予低血糖警告.(A1)7.患者可在任医常见注射部位注射长效胰岛素类似物,并采用适当的技术防治肌肉注射以避免严重低血糖.(B2)8.早餐前注射常规的预混胰岛素制剂时,首选注射部位是腹部皮下,以加快常规(短效)胰岛素的吸收,便于控制早餐后血糖波动.(A1）9.晚餐前注射预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生.(A1),关于胰岛素部分推荐的依据为其起效速度和作用时间，而非来源,相关证据-注射装置,1.注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少1滴药液挂在针尖上。（A3）2.为了防止传染病疾病的传播，不能共用胰岛素笔、笔芯及药瓶，一人一笔。（A1）3.在医疗机构的通用存储柜如冰箱中，胰岛素注射笔、笔芯及药瓶应标明患者姓名/识别号。（A2）4.为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏,影响剂量准确性,注射笔的针头在使用后应废弃,不得留在注射笔上.(A2)5.在完全按下拇指按钮后,应在拔出针头前至少停留10S,从而确保药物全部被注入体内,同时防止药液渗漏.剂量较大时,有必要超过10S.(A1)6.注射笔用针头垂直完全刺入皮肤后,才能碰触拇指按钮,之后,应当沿注射笔轴心按压拇指按钮,不能倾斜按压.(A2),研究发现：在患者使用过至少1次的笔芯中，有4.1%的样本含有血红蛋白，此返流入笔芯中的血液剂量足以传播乙肝病毒，而在使用过一次的笔芯中研究其污染频率发现，其中62%的样本掺杂了扁平细胞核上皮细胞等生物组织,相关证据-注射装置,1.抽取胰岛素前,先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的空气,然后将空气注入胰岛素瓶内,从而使胰岛素更易抽取。A32.若注射器内有气泡,可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面,然后推动内塞排出气泡。A33.与胰岛素注射笔不同,注射器内塞推压到位即可拔出,无需在皮下停留10s。A34.注射器只能一次性使用。A2,相关证据-注射笔用针头及其注射方法,。,1.4mm针头应垂直刺入皮肤,进入皮下组织,肌内(或皮内)注射风险极小,是成人和儿童最安全的注射笔用针头,不分年龄、性别和体质指数(BMI)。A12.不论是否捏皮,4mm针头都应垂直进针。A13.注射时应避免按压皮肤出现凹陷,以防止针头刺入过深而达到肌肉组织。B34.若使用6mm及以上的针头在上臂注射,必须捏皮,这需要他人协助完成注射。A25.因为手抖或其他障碍无法握住4mm针头胰岛素笔的患者,可能需要使用更长的针头。B36.在四肢或脂肪较少的腹部注射时,为防止肌内注射,甚至在使用4mm和5mm针头时,可捏皮注射。使用6mm针头时,可采用捏皮或45注射。A2,糖尿病药物注射的目标是将药物可靠地输送至皮下组织内,确保无漏液、针头越短,安全性越高,通常耐受性更好,在儿童及成年人中,即使使用4mm的枕头也可穿透皮肤，进入皮下脂肪层，对于肥胖患者，4mm枕头安全有效，5mm的针头也可接受,相关证据-注射部位,推荐:1.餐时注射短效胰岛素等,最好选择腹部。A12.希望减缓胰岛素的吸收速度时,可选择臀部,臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的风险。A13.给儿童患者注射中效或者长效胰岛素时,最好选择臀部或者大腿。A1,不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一,腹部最快,其次为上臂大腿和臀部,相关证据-注射部位轮换,推荐1.一种已证实有效的注射部位轮换方案:将注射部位分为四个等分区域(大腿或臀部可等分为两个等分区域),每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。A32.在任何一个等分区域内注射时,连续两次注射应间隔至少1cm(或大约一个成人手指的宽度)的方式进行系统性轮换,以避免重复组织创伤。A23.从注射治疗起始,就应教会患者易于遵循的轮换方案。随着治疗的进展根据需要进行调整。医护人员应至少每年评估1次患者的部位轮换方案。A2,胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一个部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间过延长，进而导致血糖波动,必须严格遵守“每天同一时间，注射同一部位”“每天不同时间，注射不同部位”或左右轮换,相关证据-捏皮手法、进针角度,推荐1.应当分别检查每个注射部位，并结合所用的针头长度，以决定是否需要捏皮，捏皮力度不宜过大导致皮肤发白或疼痛。A32.最佳顺序应当是(1)捏皮;(2)与皮肤表面成90度缓慢注射胰岛素;(3)拇指按钮完全推下后(用胰岛素笔注射时),让针头在皮肤内停留10s;(4)以刺入时的相同角度拔出针头;(5)松开捏皮;(6)安全处理用过的针头。A3,3.使用较短(4mm或5mm)的针头时,大部分患者无需捏起皮肤,并可90进针。A14.使用较长(6mm)的针头时,需要捏皮和(或459进针以降低肌内注射风险。A1,相关证据-胰岛素的贮存、混匀,1.已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存(保存期为开启后1个月内或按照生产厂家的建议贮存,且不能超过保质期)。A22.未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在28的环境中,切勿冷冻。A23.避免受热或阳光照射,防止震荡。C34.培训患者,在抽取胰岛素之前,先确认是否存在结晶体、浮游物或颜色变化等异常现象。C3,1.翻转是指将注射笔或笔芯上下充分颠倒,滚动是指在手掌之间的水平旋转。一种基于循证的方法是在室温下5s内双手水平滚动胰岛素笔芯10次,然后10s内上下翻转10次。A22.每次滚动和翻转后,肉眼检查确认胰島素混悬液是否充分混匀,如果笔芯中仍然有晶状物存在,则重复操作。A23.应当避免剧烈摇晃,这会产生气泡,降低给药的准确性。胰岛素应避免高温、光照或剧烈晃动。A24.如果室温超过30,正在使用的胰岛素应当贮存在冰箱中。注射前,应当使其回暖。比如可在手掌之间滚动使其回暖。A2,传播证据,理论培训技能操作培训,制定SOP规范操作流程,效果评价,家属未再发生质疑，满意度提高,第二个循证护理问题,对慢阻肺急性加重期的患者，常规应用护胃药是否能有效预防应激性溃疡的发生？,PICO原则,对慢阻肺急性加重期的患者，常规应用质子泵抑制剂是否能有效预防应激性溃疡的发生？,P,I,C,O,慢阻肺急性加重期的患者,应用质子泵抑制剂,不应用质子泵抑制剂,应激性溃疡发生率,相关证据-发病率,应激性溃疡(stressulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。危重症患者在发病后24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后13d胃镜检查发现75一100的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为117，平均为8；SU并发穿孑L的发生率约为1。出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达5080,相关证据-高危因素,对于危重症患者，具有以下一项高危情况者应使用预防药物：(1)机械通气超过48h或接受体外生命支持；(2)凝血机制障碍国际标准化比值(INR)15，血小板正常值2倍或服用抗凝或抗血小板药物；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)严重颅脑、颈脊髓外伤；(5)严重烧伤(烧伤面积30)；(6)严重创伤、多发伤；(7)各种困难、复杂的手术；(8)急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；(9)慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；(10)ARDS；(11)休克或持续低血压；(12)脓毒症；(13)心脑血管意外；(14)严重心理应激，如精神创伤等,相关证据-药物推荐,临床常用的SUP的药物包括：质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H：RA)、胃黏膜保护剂、抗酸药等。1抑酸药：SU发病早期胃酸及胃蛋白酶原等分泌增加，抑制胃酸并提高胃内pH值对SUP具有重要作用，预防性使用兰索拉唑可降低上消化道出血的发生率2胃黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。硫糖铝能够明显降低ICU患者发生获得性肺炎的风险，并且对出血和死亡风险的影响无明显差异。3抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高，但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA22。4药物的成本效益比：基于成本效益的决策分析显示，与PPI相比，ICU患者使用H：RA预防SU可能降低患者的整体诊疗费用，但研究的结果受统计模型及SU出血率等因素的影响较大,相关证据-不良反应,SUP药物是否会增加机会性感染的发生率目前并无明确结论：有研究证据表明PPI等SUP药物可能会增加危重患者出现医院获得性肺炎和艰难梭菌感染等不良事件的风险，但发生机会性感染者多为同时接受长期抗生素治疗或合并免疫力低下的患者。近期