（外科学专业论文）胰十二指肠切除术42例临床分析.pdf

i 3 f 目录 lillll11lll l l l l l l ll ll l llll1 1 l l l l y 17 7 9 811 中文摘要1 英文摘要4 研究论文胰十二指肠切除术4 2 例临床分析 前言9日u 舀! 9 材料与方法9 结果1 0 讨论1 0 参考文献1 6 综述1 8 致谢3 3 个人简历3 4 中文摘要 胰十二指肠切除术4 2 例临床分析 摘要 目的：胰十二指肠切除术( p a n c r e a t i e o d u o d e n e c t o m y ，p d ) 是治疗壶腹 周围及胰胆结合部肿瘤的首选方法。随着外科手术技术及药物治疗效果的 提高，手术成功率及并发症发生率已明显改善。本文就4 2 例p d 病例的临 床资料和治疗经验进行分析、讨论，以提高对p d 的认识，探讨降低术后 并发症及死亡率的措施。 方法：选取2 0 0 8 年3 月 - 2 0 1 0 年2 月本人于河北医科大学第二医院所见 4 2 侈1 j 行p d 治疗的患者，整理分析其临床资料。男性2 7 例，女性1 5 例；年 龄3 7 - - 7 4 岁。其中胆总管下段癌1 8 例，壶腹癌1 4 例，胰腺癌5 例，十二指 肠癌2 例，胆囊癌l 例，均经病理诊断证实。伴有胆石症4 例；高血压6 例； 糖尿病5 例。最主要症状为黄疸( 8 5 7 ) ，术前总胆红素平均值为 1 9 0 1 m m o l l 。其中11 例( 2 6 2 ) 存在低蛋白血症。诊断方法：c t 检查 确诊率为9 5 o ( 3 8 4 0 ) ，超声为7 3 8 ( 3 1 4 2 ) ；9 例行腹部磁共振；1 l 例行e r c p 。施行术前减黄1 0 例( 2 3 8 ) 。手术方法：标准p d ，1 例下腔 静脉受累部分切除并修补，1 例侵犯门静脉行端端吻合。胰肠吻合术式： 胰肠端端套入式2 3 例( 5 4 8 ) ，胰肠捆绑式1 1 例( 2 6 2 ) ，胰肠端侧 粘膜吻合8 例( 1 9 o ) 。 结果：各例手术均顺利完成，手术时间平均为5 5 h 。围手术期死亡率 为2 4 ( 1 4 2 ) 。本组病例中1 0 例出现并发症，发生率2 3 ，其中胰瘘发 生率4 8 ( 2 4 2 ) ；胆瘘发生率9 5 ( 4 4 2 ) ；术后出血发生率7 1 ( 3 4 2 ) ； 肺部感染发生率4 8 ( 2 4 2 ) ；切口感染发生率2 4 ( 1 4 2 ) 。 讨论：p d 治疗范围主要包括：胆总管中下段、胰头、壶腹周围、十 二指肠的恶性肿瘤；胃癌、结肠癌等侵及胰头十二指肠；严重的胰头、十 二指肠损伤等。有人认为p d 应仅限于恶性肿瘤的治疗，但我们体会不应 仅仅局限于恶性疾病，在一些开展此类手术条件成熟的医院应放宽切除的 指征是可行的。 运用辅助检查实现早期正确诊断非常重要。影像学检查可以提示病变 的存在与部位，而且可以了解有无转移，能否作根治性切除。实验室检查 中文摘要 中以肝功能较为重要，梗阻性黄疸以直接胆红素升高为主，血清总蛋白尤 其是血清白蛋白是评估肝功能的重要指标，还提示术前营养状态的好坏， 有文献指出术前低蛋白血症与术后并发症发生率密切相关。血清肿瘤标志 物是多种恶性肿瘤的诊断依据。 围手术期合并症的处理对患者顺利恢复非常重要，主要包括心血管疾 病、呼吸系统疾病、糖尿病、低蛋白血症、肝肾功能衰竭和凝血功能障碍 等。本组6 例伴有高血压均控制至1 6 0 9 0 m m h g 以下稳定后再行手术。术后 早期给予心电监测并监测血压，及时发现处理心脑血管并发症。呼吸系统 疾病主要为术后肺部感染，术后早期使用化痰及祛痰药物等积极的处理措 施避免其发生。5 例伴有糖尿病，术前3 d 开始用正规胰岛素控制血糖，并 稳定1 周后手术。术后动态监测血糖，并根据血糖、尿糖调整胰岛素用量。 对于低蛋白血症，术前积极纠正，术后定期复查，及时补充。伴有营养不 良者，可辅以胃肠外营养，并纠正水、电解质、酸碱失衡。1 例死亡原因 为术后肝肾功能衰竭。梗阻性黄疸可导致淤胆性肝硬变，术前应高蛋白饮 食，补充维生素，保肝药物治疗，改善肝功能。术后应常规观察尿量、尿 素氮及肌酐值。术前有出血倾向者，要纠正凝血因子合成障碍，使凝血酶 原活动度接近正常。 梗阻性黄疸对机体有极大的影响，行术前减黄理论上可以降低手术的 并发症以及死亡率。本组共有1 0 例( 2 3 8 ) 施行术前减黄，其中7 9 t j 行 e n b d ，3 f f l j 行p t c d ，均效果明显，患者一般状况、营养状态、肝功能均 明显改善。我们体会p t c d 较e n b d ，无论是操作可行性、术后并发症发 生率还是费用、术后维护等方面均有其优势。 手术并发症的预防与处理是提高手术治愈率的根本，包括胰胆瘘和术 后出血等严重并发症。胰瘘是p d 最严重和最常见的并发症，是引起术后 病人死亡的重要原因。选择合适的胰肠吻合术式，合理放置引流管并通畅 引流，对预防和治疗胰瘘发生有重要作用。另外术者的丰富经验以及选择 其熟悉的术式，也是减少手术并发症重要原因。若有胰瘘发生，则应延长 拔出腹腔引流管的时间，利用其引流和冲洗，并合理使用生长抑素类药物， 积极抗感染、营养支持，减少严重并发症的发生。本组病例胰瘘发生率为 4 8 ，经保守治疗4 周左右，痊愈出院。胆漏主要是引流不畅和吻合技术 造成的。胆肠吻合采用t 型管行体外引流胆汁，减轻吻合口的张力对减少 中文摘要 胆瘘有重要作用。要注意其与胰瘘常伴随存在，不可忽视。术后出血常见 为手术创面和胃肠吻合口出血，术中要严密止血，术后应密切观察胃管、 t 管及腹腔引流管等引流情况，术后常规使用抑制胃酸药物，预防发生。 总之，早期明确诊断，合理选择吻合口术式，加强围手术期的管理， 是预防术后并发症，提高p d 手术成功率，取得预期治疗效果的关键。 胆漏 关键词：胰十二指肠切除术；治疗结果；围手术期；手术并发症；胰 英文摘要 t h ec l i n i c a la n a l y s i so f4 2c a s e so fp a n c r e a t i c o d u o d e n e c t o m y a b s t r a c t o b j e c t i v e ：p a n c r e a t i c o d u o d e n e c t o m y ( p d ) i st h ep r i o r i t y c h o i c et o t r e a tw i t ht h et u m o r ss u r r o u n d i n gv a t e r sa m p u l l aa sw e l la st h ej o i n ts e c t i o n o fp a n c r e a sa n dg a l l b l a d d e r w i t ht l l ed e v e l o p m e n to fs u r g e r yt e c h n o l o g ya n d t h ei n c r e a s i n go u t c o m eo fm e d i c a t i o nt h e r a p y , e i t h e rt h es u c c e s sr a t eo f o p e r a t i o no rt h ec o m p l i c a t i o nr i s kh a ss i g n i f i c a n t l yb e e n a m e l i o r a t e d i no r d e r t od e e p e no u ru n d e r s t a n d i n ga n da c k n o w l e d g e m e n to fp d ，o u rr e s e a r c hh a s a n a l y s e da n dd i s c u s s e d t h ec l i n i c a ld a t aa n dt h e r a p ye x p e r i e n c e so f4 2c a s e so f p di nt e r m so ft h ep o s s i b l em e a s u r e so fr e d u c i n gp o s t o p e r a t i o nc o m p l i c a t i o n s a sw e l la sf a t a l i t y m e t h o d s ：t h ea u t h o rs e l e c t e d4 2p a t i e n t sw h oh a sg o n et h r o u g hp d a t t h es e c o n dh o s p i t a lo fh e b e im e d i c a lu n i v e r s i t yi nt h ep e r i o do ff e b2 0 0 8 a n df e b2 010a st h es u b j e c t so fo b s e r v a t i o n ，a n dh a da l lt h ec l i n i c a ld a t a s o r t e da n da n a l y s e d w i t h2 7m a l ea n d15f e m a l e ，t h ea g es c o p eo ft h ec r o w d w a s3 7t o7 4 i th a db e e nt h o r o u g h l yv e r i f i e db ym e a n so fp a t h o l o g i c a l d i a g n o s i s t h a tt h e r ew e r e 18e a s e s o fi n f e r i o r s e g m e n t o f c h o l a n g i o c a r c i n o m a ，1 4 a m p u l l a r yc a r c i n o m a ，5 p a n c r e a t i cc a r c i n o m a ，2 d u o d e n a lc a r c i n o m a ，a n do n ec a s eo fg a l l b l a d d e rc a r c i n o m a a l t e m a t i v e l yt h e r e w e r e4c a s e st h a tc o m b i n e dw i t hc h o l e l i t h i a s i s ，6w i t hh t a n d5w i t hd m t h e m a i nc l i n i c a ls y m p t o mw a sia u n d i c e ( 85 7 ) t h ep r e o p e r a t i o nt o t a lb i l i r u b i n o na v e r a g ei s19 0 1r n m o l l a n o t h e r11c a s e s ( 2 6 2 ) w e r ea l s oa m i c t e dw i t h h y p o p r o t e i n e m i a d i a g n o s t i cm e t h o d ：d i a g n o s i s r a t eo fc ts c a nt u r n e do u tt o b e9 5 o ( 38 4 0 ) w h i l eu l t r a s o u n dw a s7 3 8 ( 31 4 2 ) ；9c a s e sh a dg o n e t h r o u g ha b d o m i n a l 心a n dl lw i me r c p 。1 0c a s e s ( 2 3 8 ) h a db e e n t r e a t e d w i t hp r e o p e r a t i v eb i l i a r yd r a i n a g e o p e r a t i o nm e t h o d ：s t a n d a r dp d ，w i t l lo n e c a s ec o m b i n e dw i t ha f f e c t e di n f e r i o rv e n ac a v ar e s e c t i o na n dr e p a i r , o n ew i t h a f f e c t e d i n f e r i o rv e n ac a v ar e s e c t i o na n d e n d t o e n da n a s t o m o s i s p a n c r e a t i c o j e j u n o s t o m y m e t h o d ：2 3c a s e s ( 5 4 8 ) o fe n d - t o - e n d 英文摘要 p a n c r e a t i c o j e j u n o s t o m y , 11c a s e s ( 2 6 2 ) o fb i n d i n gp a n c r e a t i c o j e j u n o s t o m y ， a n d8 ( 1 9 o ) e n d - t o s i d ep a n c r e a t i c o je j u n o s t o m y r e s u l t ：p r o c e s s e so fe a c ho p e r a t i o nw e n to nf a v o r a b l yw i t ha na v e r a g e h o l d i n gt i m eo f5 5h o u r sa n dap e r i o p e r a t i v ef a t a l i t yo f2 4 ( 1 4 2 ) 。t h e r e w e r e10c a s e sp r e s e n t i n gw i t hc o m p l i c a t i o n so u to ft h ew h o l eg r o u p ，a d d i n g u pt oa ni n c i d e n c eo f2 3 ，o fw h i c hp a n c r e a t i cf i s t u l ah a sap r o p o r t i o no f 4 8 ( 2 4 2 ) ，b i l i a r yf i s t u l a9 5 ( 4 4 2 ) ；p o s t - o p e r a t i v eh e m o r r h a g e7 1 ( 3 4 2 ) ，p u l m o n a r yi n f e c t i o n4 8 ( 2 4 2 ) ，a n di n c i s i o ni n f e c t i o n2 4 ( 1 4 2 ) d i s c u s s i o n ：t h et r e a t m e n ts c a l eo fp dh a dac o v e r a g eo ft h ef o l l o w i n g ： m a l i g n a n tc a r c i n o m ao f m e d i a la n di n f e r i o rh e p a t o c y s t i cd u c t ，c a p u tp a n c r e a t i c ， p e r i p h e r yv a t e r sa m p u l l a a r e aa n dd u o d e n u m ；i n f i l t r a t i n gc a r c i n o m ao fc a p u t p a n c r e a t i sa n dd u o d e n u mo r i g i n a t e df r o m c a r c i n o m av e n t r i c u l io rc o l o n c a r c i n o m a ；s e v e r et r a u m ao fc a p u tp a n c r e a t i sa n dd u o d e n u m s o m es u g g e s t e d t h a tp db ea p p l i e do n l yt ot h et r e a t m e n to fm a l i g n a n tt u m o r s h o w e v e r , i t t u m e do u tt ob et h eo t h e rw a ya r o u n d ，a c c o r d i n gt oo u re x p e r i e n c e s ，t h a ti ti s q u i t ev i a b l e t oe n l a r g et h ei n d i c a t i o n sf o re x c i s i o ni ns o m ee x p e r i e n c e d h o s p i t a l sw i t ha b u n d a n tn e c e s s a r yc o n d i t i o n s i ti so fv i t a li m p o r t a n c et oo b t a i np r e c i s ed i a g n o s ei ne a r l ys t a g eb y m e a n so fa u x i l i a r ye x a m i n a t i o n i m a g i n ge x a m i n a t i o ng i v e sc l u e so nt h e e x i s t e n c ea n dl o c a t i o no ft h el e s i o n s ，w h e t h e rt h e r ei sa n ym e t a s t a s i so r i n d i c a t i o n sf o rr a d i c a le x c i s i o n l a b o r a t o r ye x a m i n a t i o nh i g h l i g h t so nt h el i v e r f u n c t i o n s i nw h i c ht h ei n c r e a s e db i i st h em a i nm a n i f e s t a t i o no fja u n d i c e o b s t r u c t i v e ，a n dt o t a ls e r u mp r o t e i n ( o fw h i c hs e r u ma l b u m i ne s p e c i a l l y ) i sn o t o n l y as i g n i f i c a n ti n d i c a t o rf o rl i v e rf u n c t i o nb u ta l s oa sa l li n d i s p e n s i b l e c l e wo nt h ep r e o p e r a t i v en o u r i s h m e n ts t a t u s s o m ea r t i c l e sh a v ep o i n t e do u t t h a tt h e r ei sc l o s ec o r r e l a t i o nb e t w e e np r e - o p e r a t i v eh y p o p r o t e i n e m i aa n d p o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o nr i s k i ti sb a s e do nt h es i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e d s e r u m t u m o rm a r k e r st h a tv a r i o u sm a l i g n a n tt u m o r sa r ed i a g n o s e d i ti so f h i g hs i g n i f i c a n c ef o rt h eas t e a d ya n ds o u n dr e c o v e r yt oc o n d u c t p e r i o p e r a t i v e t r e a t m e n t st h a t m a i n l y i n c l u d e sc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ， r e s p i r a t o r ys y s t e md i s e a s e ，d m 、h y p o p r o t e i n e m i a 、l i v e ra n dk i d n e yf a i l u r ea s 5 英文摘要 w e l la sc o a g u l a t i o nd i s o r d e r sa n ds oo n i tl sw h e nt h eb po fe a c ho ft h e6 c a s e sw h oh a v eh ti nc o m b i n a t i o na r ec l o s e l yu n d e rc o n t r o lo fb e l o w16 0 9 0 m m h gt h a t t h e o p e r a t i o n s a r eb ep e r f o r m e d p o s t - o p e r a t i v e e a r l y - s t a g e e l e c t r o c a r d i o g r a ma n db p m o n i t o r sa r ec o n d u c t e dt oh a v ea l li n t i m ed e t e c t i o n a n dt r e a t m e n to fc a r d i o v a s c u l a r a c c i d e n t r e s p i r a t o r ys y s t e md i s e a s e m a n i f e s t si t s e l fm a i n l yi nt h ef o r mo fp o s t - o p e r a t i v ep u l m o n a r yi n f e c t i o n w h i c hc a l lb ep r e v e n t e db ya c t i v ee a r l y - s t a g ea p p l i c a t i o n so fa p o p h l e g m a t i s a n t a n de x p e c t o r a n t t h e5c a s e st h a ta f f l i c t e dw i t hc o m b i n e dd me m b a r k e do n t h eb sc o n t r o lw i t ht h eh e l po fr e g u l a ri n s u l i na n dd i d n th a v et h eo p e r a t i o n u n t i las t a b l eb sw a sa c h i e v e df o r1 w e e k p o s t o p e r a t i v ed y n a m i cb sw a s m o n i t o r e d i n s u l i na p p l i c a t i o nw a sa d j u s t e do nt h eb a s i so fbsa n du r i n e s u g a r ( u s ) h y p o p r o t e i n e m i a w a sd e a l tw i t h a g g r e s s i v e c o r r e c t i o n p r e - o p e r a t i v e l y a n dr e e x a m i n a t i o n r o u t i n e l y a sw e l la s g i v i n gi n - t i m e s u p p l e m e n tp o s t o p e r a t i v e l y m a l n u t r i t i o nc a nb et r e a t e dw i t ht h eh e l po f p a r e n t e r a ln u t r i t i o n w a t e r , s e r u me l e c t r o l y t ea sw e l la sa c i d - b a s ei m b a l a n c e s a r ec o r r e c t e da tt h es a m et i m e 1c a s eo fd e a t hw a sc a u s e db yp o s t - o p e r a t i v e l i v e ra n dk i d n e yf a i l u r e j a u n d i c eo b s t r u c t i v ep o s e st h er i s ko fl e a d i n gt o c h o l e s t a t i ch e p a t i t i s ，t h ep r e o p e r a t i v ep r o p h y l a c t i cm e a s u r e si n c l u d eh i g h p r o t e i nd i e t ，s u p p l e m e n to fv i t a m i n s ，l i v e rp r o t e c t a n ta p p l i c a t i o n ，a n dt h e i m p r o v e m e n to fl i v e rf u n c t i o n o b s e r v a t i o n so fu r i n a r yp r o d u c t i o n ，b u na n d e r ea r e p e r f o r m e dr o u t i n e l y f o r t h o s ew h oh a v et h e t e n d e n c yo f p r e o p e r a t i v eh e m o r r h a g e ，c o a g u l a t i o nf a c t o rd i s o r d e r sa r ec o r r e c t e df o ra n e a r - n o r m a lp t t a sj a u n d i c eo b s t r u c t i v eh a sah e a v yi m p a c to nt h ei n d i v i d u a l s ，i ti s r e a s o n a b l e ，i na b s t r a c t o ，t op r e o p e r a t i v eb i l i a r yd r a i n a g ef o ral o w e rr i s ko f c o m p l i c a t i o n sa n df a t a l i t y 10c a s e s ( 2 3 8 ) o ft h eg r o u ph a db e e nt r e a t e dw i t h p r e o p e r a t i v eb i l i a r yd r a i n a g e ，o fw h i c h7c a s e sw a sp e r f o r m e dw i t he n b da n t t h er e s t3 诵mp t c d ，a l lp r o d u c i n g i m p r o v e d r e s u l t st h a te x h i b i t e d o u t s t a n d i n g l ya m e l i o r a t e dg e n e r a lc o n d i t i o n s ，n u t r i t i o n s t a t u sa n dl i v e r f u n c t i o n c o m p a r e dw i t he n b d ，w eh a v eg o tt h ec o n c l u s i o nt h a tp t c di s h o l d i n g i t so w n p r e p o n d e r a n c e i nt e r m so f m a n i p u l a t i v ev i a b i l i t y , 6 英文摘要 p o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o nr i s k ，c o s ta sw e l la sp o s t 。o p e r a t i v em a i n t e n a n c e 1 1 1 e p r e v e n t i o n a n dt r e a t m e n to fo p e r a t i o n r e l a t e dc o m p l i c a t i o n s ， i n c l u d i n gp a n c r e a t i c o b i l i a r yf i s t u l a a n dp o s t o p e r a t i v eh e m o r r h a g ea r et h e p r i o r i t i e sf o rab e r e rr e c o v e r yr a t e p a n c r e a t i cf is t u l a i so n eo ft h em o s tc r i t i c a l a n dc o m m o n p l a c ec o m p l i c a t i o n so fp d ，a sw e l la sa ni m p o r t a n tf a t a le l e m e n t p o s t o p e r a t i v e l y i tw i l lp l a yas i g n i f i c a n tp a r to n t h ep r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t o fp a n c r e a t i cf i s t u l ai fp r o p e rp a n c r e a t i c o e n t e r o s t o m yi sc h o s e n ，a n dat u b e w i t hf r e ed r a i n a g ei s j u s ti np l a c e a d d i t i o n a lf a c t o r st o d e c r e a s et h e c o m p l i c a t i o n s ，n ol e s si m p o r t a n t ，a r et h ee x p e r i e n c e ds u r g e o n st h e m s e l v e sa n d t h ef a m i l i a ro p e r a t i v es t y l et h e yp r e f e r i fp a n c r e a t i c f i s t u l ad o e so c c u r m e a s u r e sa r et a k e ns u c ha sd e l a y i n gt h ee x t r a c to fa b d o m i n a ld r a i n a g et u b e ， t h r o u g hw h i c hd r a i n a g ea n di r r i g a t i o na r ea c h i e v e d o t h e rm e a s u r e ss u c h a s s e n s i b l ea p p l i c a t i o no fs o m a t o s t a t i n ，a n t i b i o t i c s ，n u t r i t i o n a ls u p p o r ta r ea l s o i n d i s p e n s i b l et om i n i m i z e t h er i s k s i no u rr e s e a r c h t h ei n c i d e n c ef o r p a n c r e a t i cf i s t u l ai s4 8 ，a l lo fw h o m r e c e i v e dc o n s e r v a t i v et r e a t m e n tf o r4 w e e k sw i t hf u l lr e c o v e r y b i l el e a k a g ei s o f t e nt h er e s u l to fi n a d e q u a t e d r a i n a g ea n dn a s t o m o s i st e c h n i q u ed e f e c t c h o l e d u o d e n o s t o m y t a k e st - t y p e t u b ea st h ee x o t e r i cd r a i n a g es y s t e mt h a tg r e a t l ya l l e v i a t e st h et e n s i o no nt h e s t o m aa n du l t i m a t e l yr e d u c e st h er i s ko fb i l el e a k a g e i ti so f t e nt h ec a s et h a t b i l el e a k a g eg o e sh a n di nh a n dw i t hp a n c r e a t i cf i s t u l a , w h i c hs h o u l dn e v e rb e n e g l e c t e d c o m m o nc o n s i d e r a t i o n sf o rp o s t - o p e r a t i v eh e m o r r h a g ea r es o u r c e b a c kt or a ws u r f a c e so rg a s t r o e n t e r o s t o m ys t o m a ，w h i c hc a nb ep r e c l u d e db y m e a n so fa g g r e s s i v es t a n c hd u r i n gs u r g e r y , t h ec o n v i c t i o no ft e e d o mo f 一 一一 。 c a n a l e sv e n t r i c u l i 、t - t y p et u b ea n da b d o m i n a ld r a i n a g et u b ea sw e l la st h e a p p l i c a t i o no fg a s t r i ca c i dd e p r e s s o r i ng e n e r a l ，t h ek e y st op r o p h y l a x i sa g a i n s tp o s t 。o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s ， i n c r e a s i n gp d s u c c e s sr a t ea n da c h i e v e m e n to fe x p e c t e dr e s u l ta r e ：e a r l y 。s t a g e t a n g i b l ed i a g n o s i s ，s e n s i b l ec h o s e na n a s t o m o s i ss t y l e ，d e l i c a t e p e r i o p e r a t i v e m a n a g e m e n t k e yw o r d s ：d u o d e n o p a n c r e a t e c t o m y ；t h e r a p e u t i ce f f e c t sp e r i o p e r a t i v e 英文摘要 p e r i o d ；o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s ；l e a k a g eo fb i l i l a r ya n dp a n c r e a t i cj u i c e 8 研究论文 胰十二指肠切除术4 2 例临床分析 - 上- 一 丽吾 胰十二指肠切除术( p a n c r e a t i o d u d e n e c t o m y , p d ) 是腹部外科最复杂的 手术之一，由于该手术需切除或部分切除多个器官，创伤范围大，手术时 间较长，在早期其手术并发症发生率为4 0 - 5 0 ，其中胰瘘发生率为o 2 5 ，胰肠吻合口瘘发生后，死亡率高达4 0 。随着先进医药的使用以及 外科手术技术的提高，目前该手术成功率己明显提高，手术并发症发生率 明显下降，已成为治疗壶腹部癌、胰头部癌、胆管部下段癌、十二指肠癌 等这类疾病的常规手术方法【1 2 】。本文就2 0 0 8 年3 月 一2 0 1 0 年2 月，本人于 河北医科大学第二医院肝胆外科，所见行胰十二指肠切除术4 2 f f 4 病例临床 资料和治疗经验进行分析、讨论。 材料与方法 1 一般资料 本组患者男性2 7 例，女性1 5 例；年龄3 7 - - 7 4 岁，平均5 7 4 岁。其中胆 管下段癌1 8 例，壶腹部癌1 4 例，胰腺癌5 例，十二指肠癌2 例，胆囊癌1 例， 均经病理诊断证实。伴有胆石症4 例；伴有高血压6 例；伴有糖尿病5 例。 平均住院3 4 3 天。 2 临床表现 主要症状：无痛性黄疸2 3 例( 5 4 8 ) ，腹痛伴黄疸1 2 例( 2 8 6 ) ， 上腹不适纳差4 例( 9 5 ) ，发热伴黄疸1 例( 2 4 ) ，腹痛1 例( 2 4 ) ， 无任何症状因体检发现胰腺包块1 例( 2 4 ) 。其中黄疸为最主要的症状 ( 8 5 7 ) ，术前平均黄疸时间2 6 9 天，黄疸1 周9 例，1 - - 2 周4 例，2 3 周 5 例，3 周以上1 9 仞j ；多为持续性，渐进性，亦有波动性的，2 例伴有全身皮 肤瘙痒。 3 影像学检查和实验室检查 术前诊断：c t 检查确诊率为9 5 o ( 3 8 4 0 ) ，超声为7 3 g ( 31 4 2 ) ；9 例行腹部磁共振或磁共振胆道水成像( m r i ，m r c p ) ；1 1 例行经十二指肠 研究论文 胆胰管逆行造影( e r c p ) 。术前总胆红素平均值为1 9 0 1 m m o l l ，以直接胆 红素升高为主，平均值为11 9 0 m m o l l 。本组患者中有1 1 例( 2 6 2 ) 存在 术前低蛋白血症，平均血清白蛋白3 9 3g l 。 4 手术方式 施行术前减黄1 0 例( 2 3 8 ) ，其中7 例行e n b d ，3 例行p t c d 。 本组病例均行标准的胰十二指肠切除术，切除胃的1 2 左右、胆管、胆囊、 胰腺头部、胰腺钩头部、十二指肠及其周围的淋巴结；1 例下腔静脉受累 行下腔静脉的部分切除修补。1 例侵犯门静脉切除并行端端吻合。重建方 式：按w h i p p l e 方式重建。胰肠吻合术式包括：胰腺空肠端端套入式2 3 例( 5 4 8 ) ，胰腺空肠捆绑式1 l