人工机械通气总结.ppt

人工机械通气,大城县医院麻醉科陈军民,使用的第一台麻醉呼吸机,手控皮囊辅助控制呼吸，眼观皮肤末梢循环，鼻孔棉絮摆动，胸腹起幅度观察呼吸。听诊器，血压表监测循环。,第二台麻醉呼吸机,1.控制通气模式2.同步间歇指令通气模式（SIMV）3.间歇指令通气模式（IMV）,现在麻醉呼吸机,1、辅助-控制通气模式（A/C)压力控制通气（PCV)容量控制通气（VCV）2、同步间歇指令通气模式（SIMV）3、压力支持通气（PSV）4、同步间歇指令通气模式/压力支持通气（SIMV）+（PSV）,现在麻醉呼吸机,1、辅助-控制通气模式（A,现在掌握气道通气途径,上气道阻塞的主要原因,舌后坠（胸腹矛盾性运动）先天异常局部感染肿胀、脓肿肿物创伤溺水异物烧伤毒气或烟尘吸入过敏喉痉挛双侧声带麻痹,手法开放气道,压头抬颈法压头举颏法下颌推举法手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道阻塞不足是气道开放不完全，持续时间不长,清除气道内异物器械,预氧化经口吸引方法用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人多数人认为阻塞来自口腔可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应经鼻吸引方法有效，可吸出气道内的分泌物较多见的副作用是鼻粘膜的损伤操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔操作时间不超20秒钟。吸引压力不超过100到200mmHg,初步通气,呼吸机面罩接简易呼吸器或呼吸机,人工气道,口咽气道（迷走神经）适应症用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔中的分泌物提供条件操作方法：将导管倒置放入口腔旋转前送至咽后部,人工气道,鼻咽气道适应症意识障碍但有有效自主呼吸的病人特别有抽搐和牙关紧闭的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件操作方法将鼻腔及导管润滑后插入,鼻咽通气道,操作方法病人取平卧位或半坐位。选鼻孔缩血管及润滑、麻醉选择导管将导管与地面垂直轻轻插入,经口气管插管直视下插管,插管难易程度的判断根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门级：可以看到软腭、悬雍垂根部级：只能看到硬腭,另一种判断方法是看病人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者,经口气管插管直视下插管,经口气管插管直视下插管,注意事项做好充分的急救和无创加压呼吸准备彻底清除口腔中的分泌物选合适管型（4+年龄/4)导丝头不得超出导管的前端防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到导管不能插入过深（10-12+年龄/2cm）嶐突到喉头10厘米左右确定导管在气道内（右25度左45度）气囊压力不能过大或过小(15-25mmhg）每4小时放气5分钟。,经口气管插管其他,Bulard喉镜适用于插管困难的病人有颈椎损伤可能的病人不适用于开口5-8ml/kgFE1V（第一秒用力呼出量）10ml/kg最大吸气压20cmH2O分钟通气量（静态）2倍每分静息通气量20L,Fio2(吸氧溶度)Pao2(动脉氧分压)Do2肺泡氧分压差Qs/Qa(肺内动静脉分流率)Sao2(血氧饱和度),氧合指标FiO260mmHgFiO2100%，PaO2300mmHg，D(A-a)O285%，无效腔/潮气量小于0.55-0.6,撤机方法,决定因素病人原有的肺功能状态原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响,一；直接撤机,降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO260mmHg或SaO290-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要,二；分次或间断撤离,准备工作：尤其是对COPD病人改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平SIMVPVS：先PSV再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可与SIMVPVS合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题,拔管指征,患者清醒（内科喝药中毒40岁男性实例）有自主呼吸，脱氧10分钟以上潮气量，呼吸幅度，频率正常全麻苏醒期呛咳，躁动，氧合充分任何时候都是呼气时拔管做好再次插管或通气（声门上）准备（术后舌后坠实例）继续观察各生命体征,停呼吸机指征,、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至34厘米水柱（内源性PEEP3厘米水柱），将IPPV（间歇正压呼吸）改为IMV（间歇指令通气）、（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP（气道持续正压通气）或完全撤机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管切开者可经换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。,机械通气的应用范围,呼吸动力,自然呼吸时受呼吸中枢支配，呼吸肌收缩，胸腔内压升高，肺泡内压下降小于大气压，气体流入，呼气时利用吸气时贮存势能使气体排出。多数呼吸机是在吸气时气道口压力大于肺泡压，动力来源于电力、压缩气体压力、二者完美搭配结合。,肺容量,肺总量：深吸气后肺内所含气量，男5升左右，女3.5升左右。余气量：最大呼气末肺内气量，男1.5升左右，女1升左右，功能余气量平静呼气后肺内气体量，是余气量减去补呼气量（5001000毫升）潮气量：平静呼吸是交换量400毫升左右，有效通气量（潮气量-无效腔气量）x呼吸频率.,呼吸机适应症禁忌症,一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿窒息，7.破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时，8.心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止10,全麻手术。二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。,呼吸机治疗选择时机,上呼吸道梗阻引起吸入氧浓度不足（逐步）ARDS、肺炎、肺水肿、哮喘等PaO2小于60mmHg，PaCO2大于50mmHg，pH小于7.3，呼吸幅度及频率少于慢于1/3（6-8）或多于3（30-40）倍以防酸碱失衡。中枢性，减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，应积极保证气道通畅，及早机械通气,呼吸机的组成,可分为两大部分或三部分：主机(气路单元+监控单元)湿化器(温控+湿化灌)空、氧气源提供装置床边压缩机+O2气源中心气源(Air、O2)(2.55.5)kg/cm2工作压力、气源压力。低压：(6070)cmH2O，高压：120kPa,基本原理示意图,通气控制流程,空气、氧气配比混合(干燥的气体)；细菌过滤（减少感染）；降至低压、稳定压力、缓存一定量气体；吸气回路PID控制（实现各种通气模式）；经湿化器加温、加湿（雾化）到病人；呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。,呼吸机的分类,目前没有统一分类标准，可按习惯分为：按使用对象成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；按工作原理气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；按人机接口方式有创或无创正压通气呼吸机；按机器的功能急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射,呼吸机的基本类型及性能,1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。4.定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机5，高频通气型,常用的机械通气方式,1：控制通气（CMV）CMV是与自主呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期完全无关。可应用于麻醉或病人没有自主呼吸时，CMV是机械通气最基本的通气方式。压力控制通气（PCV)，容量控制通气（VCV）,常用的机械通气方式,2：辅助通气（AMV）呼吸机具有吸气触发装置（吸气敏感度调节旋钮）。有微弱自主呼吸时，吸气时气道压降至零或负压，触发呼吸机作功，引发同步送气进行辅助呼吸。呼气时，停止工作，靠胸肺的弹性回缩排出。优点是：保持病人的呼吸与呼吸机同步，以利于撤机；使因中枢抑制引起的呼吸功能不全更易恢复。其缺点是当吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节比较困难，易通气不足或过度换气。此外，由于机械装置和管道较长的原因，开始吸气时，呼吸机要滞后20毫秒左右才能送气，频率越快，呼吸机滞后的时间相对越长。因此，呼吸频率较快时，AMV通气效果欠佳，尤在要撤机时，呼吸肌活动增强，不易耐受。,常用的机械通气方式,3：辅助/控制通气（A/C）：模式是将AMV与CMV结合应用，存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV。通气频率由自主呼吸决定，当无呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机器自动转为CMV。并按照预设的呼吸频率和潮气量送气，因此预设频率作为备用频率，当自主呼吸频率不够时，呼吸机即以备用频率取代并送入预定潮气量。A/C模式是目前临床上最常用的通气支持方式之一，与AMV同属于“不可调性部分通气支持”。所谓“不可调”的指潮气量、吸气时间和吸气流速是机械预设进行，不能随呼吸而改变。,常用的机械通气方式,:4.间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。定压力控制通气（PCV)，定容量控制通气（VCV）5.呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸，吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）6.呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。,呼气末正压通气（PEEP）：,临床发现机械通气过程中如ARDS、肺水肿等，发生肺的功能残气量（FRC）减少，导致部分肺泡萎陷和肺不张，引起低氧血症。PEEP增加呼气末肺容量，后者是由肺顺应性和跨肺压决定的。PEEP可以增加呼气末跨肺压，肺泡增大，使原来萎陷的肺泡再膨胀，同时顺应性也增加，因此改善了通气和氧合，使V/Q适当，提高PaO2从而可降低FiO2，有效地预防由于氧中毒带来的肺损害。但是，PEEP增加了呼吸道内压，对心血管功能有一定的影响，主要是回心血量减少，心输出量降低特别是在容量不足的PEEP，此作用更明显。因此，临床上综合调节PEEP水平，并缩合调节PEEP与FiO2和VT之间的关系，以达到既改善氧合，又减轻循环功能影响。,通气/血流（V/Q）比例测定,正常范围：通气/血流=4/5（0.8）。临床意义：通气/血流（V/Q）异常，无论升高或降低无疑均是导致机体缺氧、动脉血氧分压下降的主要原因。V/Q小于0.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿，肺水肿等病。V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。,呼气末正压通气（PEEP）：,一般来说，当通气模式和参数选择恰当，FiO2达0.5或以上，PaO2仍小于8.0kPa时，可加用PEEP。从5cmH2O开始，根据氧合改善情况和血流动力学监测结果逐步升高，但最高以不超过15cmH2O为宜。根据Suter的测定，PEEP的最佳压力为10cmH2O左右，15cmH2O时易发生低血压，肺气肿和有肺大泡的病人易发生肺泡破裂，引起或加重气胸甚至发生高压气胸。,常用的机械通气方式,7.间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/21/10,间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）。,IMV实际上是自主呼吸与控制呼吸的结合。在自主呼吸基础上，给病人有规律的间歇指令通气，将气体强制送入肺内，提供病人所需要的部分通气量。指令通气可与患者自主呼吸同步（SIMV）或不同步（IMV）。其朝气量和通气频率通过呼吸机预设产生，从0100%的任何通气支持水平均可由指令通气来传送。增加IMV的频率和潮气量即增加了通气支持的比例，直至达到完全控制通气。如自主呼吸较强，可逐渐降低通气支持水平，病人容易过渡到完全的自主呼吸，最后撤离呼吸机。,间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）。,IMV的主要优点是：平均气道压较CMV和AMV低，故对心脏和肾功能影响较小，肺气压伤的危险性也相对较小；保证适当的通气量，避免过度通气和通气不足；减少镇静药物和肌松剂的使用；维护自主呼吸的肌肉活动，使呼吸肌功能得到锻炼，避免呼吸肌废用性萎缩和呼吸不协调；维持正常的通气血流比值（V/Q）；IMV的缺点有：使用IMV时，不能随临床病情变化而自行调节，当自主呼吸抑制或减慢时易致CO2滞留；在不宜试停机的病人往往使呼吸作功增加，呼吸肌易疲劳；如IMV频率减少太慢，则呼吸机撤离时间延长；可发生心功能不全。能较早撤离呼吸机。,间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）,IMV的缺点有；指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持SIMV是IMV的一种改良形式，目的是为了保持呼吸机送气与病人自主呼吸同步，又不干扰病人的自主呼吸。使用SIMV时除调节通气频率外，还须调节呼吸机的触发敏感度，通过吸气努力，使指令通气与自主呼吸同步。IMV和SIMV是用来撤离呼吸机（Weaning）的一种通气方式，如果患者在刚建立通气疗法时就仅需部分通气支持，那么一开始就应用IMV或SIMV也许比应用完全控制通气对患者的心血管系统、肝肾血流等的影响要小，更少发生机械通气并发症。,常用的机械通气方式,8；呼气延迟，也叫滞后呼气，主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。9；压力支持（psv）：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。,压力支持（psv）：,PSV是一种部分支持通气方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是频率正常而潮气量低）的情况下使用。患者吸气时，呼吸机提供预定的正压以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌用力，并增加潮气量。吸气末气道正压消失，允许患者无妨碍呼气。如果选择压力支持水平恰当，患者能得到需要的呼吸辅助，并能自由决定呼吸频率。,压力支持（psv）：,PSV是一种较新的通气方式，与AMV不同之处是当患者吸气触发呼吸机送气时，呼吸机所给予的是一恒定送气压力，而吸气流速方式、呼吸深度和吸气时间都由患者自主决定。因而能较好地与自主呼吸相配合，减少呼吸肌用力，病人感到很舒适，很少出现人-机对抗，对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人。,压力支持（psv）：,PSV的压力支持水平因疾病不同而异。肺顺应性正常者一般不超过15cmH2O；肺顺应性降低时（如ARDS），所需压力支持水平较高。使用时宜同时监测潮气量和血气分析，以便调整合适的PSV水平。PSV仅适合于呼吸中枢驱动的兴奋性正常或偏高（即自主呼吸频率正常或偏快）的病人，对严重中枢性呼吸抑制或麻痹的病人，应避免使用PSV方式,压力支持（psv）：,随着患者病情的好转和呼吸肌疲劳的消除，应及时降低压力支持水平，以便让患者的呼吸肌得到锻炼。当压力支持水平降至5cmH2O，慢性阻塞性肺病气管插管者降至810cmH2O时，所提供的压力支持仅够克服呼吸机吸气活瓣和呼吸回路的阻力所需的额外呼吸功，如果此压力支持水平能够维持满意通气数小时以上，可考虑停机或拔管。,压力支持（psv）：,PSV可应用于撤机过程，5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力。呼吸中枢驱动功能障碍的病人可导致每分钟通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。临床上，很少单独应用PSV，较多的还是与SIMV，CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全系数，也可以弥补其他通气模式单独应用的不足。,压力支持（psv）,PSV的潮气量由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足。某些呼吸机上，压力支持绝对值是压力支持值与PEEP之间的差值，而在另一些呼吸机上，压力支持值却是在PEEP以上水平。,常用的机械通气方式,10：气道持续正压通气(CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大34倍。CPAP正常值412cm水柱,特殊情况下可达15厘米水柱，呼气压4cm水柱.气道就可打开。,禁忌；反复鼻出血、脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸昏迷、休克眼压高,气道持续正压通气(CPAP),CPAP是在病人自主呼吸的状态下，在吸气相和呼气相均向气道内输送恒定的正压气流，呼气气流吸气气流，气流量和正压值可根据病人的具体情况调节，其生理作用与PEEP相似。CPAP与PEEP的区别：CPAP是吸气相和呼气相均由机器输送持续的正压气流，而PEEP则在呼气末才输入一个正压气流；CPAP可以减少吸气用力和呼吸功，而PEEP吸气时作功增加；增加功能残气量（PRC）的水平以CPAP较PEEP为多。,常用的机械通气方式,11：呼吸末平台EIP，亦称吸气末屏气（Pause）或称吸气末停顿，是机械通气非动力成分。EIP在吸气结束时，呼气阀门暂缓开放，此时吸气气流已停，有利于气体肺内均匀分布。EIP占呼吸周期的5%10%，可减少无效死腔和VD/VT比值。有的呼吸机可直接监测EIP，如无此监测功能，在呼吸较慢和EIP足够长（至少占呼吸周期的10%）时，可在压力表上的指针摆动位置反映出EIP水平。已知EIP，可通过公式计算肺顺应性（CLT）。,常用的机械通气方式,12：深吸气（或称叹气Sigh）深吸气方式在现代多功能呼吸机均有可预设装置。一般按预先设定的每50100次呼吸动作，机器自动加强一次深吸气，潮气量为设定潮气量的1.52倍。其生理功能为定期使肺泡过度扩张，防止发生肺不张和肺泡萎陷。,常用的机械通气方式,13：反比通气（IRV）反比通气即吸:呼（I:E）比值与正常的I:E比值截然相反，吸气时间呼气时间。I:E可在1-4:1的范围内调节，主要根据病人的血气分析及氧合改善情况来适应延长吸气时间。其优点是在潮气量一定的情况下，可降低吸气气流速度，降低平均气道压，并使气体在肺内的分布更加均匀。由于呼气时间缩短，气体在肺内滞留产生自动PEEP（内源性PEEP），可以稳定肺泡和使萎陷的肺泡复张，从而改善氧合。在FiO2相同的条件下，与常规呼吸比通气相比，能提高病人PaO2。特别是在一些较顽固的ARDS病人。如常规呼吸比通气效果不好，可考虑改用IRV或压力控制反比通气（PCIRV）。,常用的机械通气方式,14：高频通气（HFV）HFV的呼吸频率远高于生理呼吸次数，潮气量（VT）接近或小于解剖死腔量（VD）。如果从呼吸生量的角度理解，势必会由于潮气量过小而达不到有效的肺泡通气，病人会发生严重的缺氧和二氧化碳蓄积。但在临床实践中，HFV确能够达到有效的气体交换。其机制尚不十分清楚，目前认为HFV时气体可能通过对流、分子弥散、震荡、摆动或反复充气以及在气道中呈抛物形向前延伸等方式进行传送和交换。,高频通气（HFV）,HFV根据频率及气流方式又分为：高频正压通气（HFPPV）：其f=0-120次/min,VT3-5ml/kg,I:E0.3;高频喷射通气（HFJV）:f=120-300次/min,VT50-250ml（或2-5ml/kg）；高频震荡（HFO）:f=3003600次/min,VT13ml/kg。HFV的优点是不必建立人工气道，病人容易接受和使用。缺点是易造成鼻腔或气管粘膜的破裂出血。严重呼吸衰竭和肺换气功能损害重者不宜采用HFV。,常用的机械通气方式,15：双水平气道正压通气（BiPAP）是近年来才发展起来的一种无创性通气方式，这是在CPAP的基础上加上压力支持通气（PSV）。即当患者吸气时，由BiPAP呼吸机提供一个较高的吸气压帮助患者克服气道阻塞，以增加通气量并减少患者呼吸作功。呼气时机器自动将压力调低，以便患者能较容易地呼出气体，同时又提供适当的呼气末正压（此压力水平是可通过预设控制的）。如果病人无呼气期小气道陷闭和肺泡萎陷，也可将呼气压调到零，就成为单纯的PSV。,双水平气道正压通气（BiPAP）,BiPAP的优点是经面罩进行通气支持，不需建立人工气道，也不影响病人的语言、活动和饮食，因而较舒适，病人容易接受，可以在家庭使用，也不需准备高压氧气源。适合于早期较轻的呼吸功能不全和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,通气模式的转化,呼吸机工作参数的调节,1.潮气量：生理潮气量为610毫升/公斤，还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力表、血气分析进一步调节，COPD:79ml/kg。ARDS；68ml/kg2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量x呼吸频率=每分通气量,呼吸机工作参数的调节,3：呼出分钟通气量:ExpMinVol几次呼吸的平均呼出分钟通气量之值，分钟通气量的正常范建议在使用以下公式计算的分钟通气量的增减50%之间：理想分钟通气量0.1理想体重k理想体重不低于30公斤的患者k值为1,呼吸机工作参数的调节,4：吸呼比的设置时，应考虑对血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。有自主呼吸，送气应与吸气相配合，保证同步。对于控制通气者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测血流动力学改变，设为1：1.52。吸气时间过长，不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可致内源性呼气末正压，加重循环干扰。临床应注意，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,呼吸机工作参数的调节,5:压力：一般指气道峰压（PIP），保证Ppeak40cmH2O.Pplat35cmH2O）第二种方法（PC法）：在定压通气时，先将PC设置在30cmH2O，PEEP设定在68cmH2O水平，每次抬高PEEP2cmH2O，监测呼出Vt,计算C=Vt/（PC-PEEP），C增加，说明PEEP还能增加，当C出现变小的情况时，说明PEEP设置的值偏大，应选用低些,呼吸机工作参数的调节,7：峰流速(peakflow)和平均流速在压力控制模式中,InspFlow是根据设定压力的大小Pramp（压力斜率上升时间）、病人肺顺应性阻力等因素决定。在容量控制模式中，InspFlow由设定的VT、f（呼吸频率)、吸气平台Pause决定。自主呼吸时InspFlow与Ps有关。根据上述原理，至少需每分种通气量的两倍，一般40100升/分钟。InspFlow（吸气峰值流速L/mim）。吸气流速InspFlow理想的峰流速应满足病人吸气峰流的需要，成人常用的流速设置为4060L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，压力控制通气时，流速由预设压力水平、气道阻力及病人吸气努力共同决定的。流速波形在临床常用减速波或方波,呼吸机工作参数的调节,8:Cstat（肺静态顺应性StaticComplianceml/cmH2O）CstatVtPlat可用于反映肺组织的弹性。Cstat很低或急刷下降，多见于限制性肺疾患，如急性肺损伤，包括肺纤维化、肺淤血、ARDS、胸膜纤维化等。顺应性变低需要适当减少潮气量提高呼吸频率。肺静态顺应性的正常值一般在6070ml/mbar（1mbar=0.75mmHg）9：触发灵敏度一般情况下，压力触发常为-0.5-2cmH20，流速触发常为25L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。若过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，流速触发较压力触发能明显降低患者呼吸功。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。,根据血气分析进一步调节,首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,容量辅助通气模式【AV】,AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-2cmH2O水平，所指吸气触发压力，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换，考虑autoPEEP（内源性呼气末正压）。AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。,容量控制通气【cv】,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。用于：(1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患儿提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。,控制通气,(4)在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。(5)对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEP、潮气末CO2浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠，需要将自主呼吸打掉。,容量辅助控制通气（A-CV）,定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换A-CV时，需预设氧气浓度、呼吸末正压PEEP,触发敏感度-流量FlowTrigger或压力PressureTrigger、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速(Insp.Flow)和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。,容量辅助控制通气（A-CV）,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说