慢性咳嗽的诊断和治疗.ppt

主要内容,咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治,咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治,关于咳嗽,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状；95%的呼吸专科患者因咳嗽来诊；咳嗽是机体一种重要保护性防御机制；频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活和社会活动造成严重的影响，可导致各种并发症。,咳嗽的分类,依据持续时间，将咳嗽分为：急性咳嗽：持续时间8周急性咳嗽的病因主要包括上下呼吸道感染；哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管扩张等疾病的急性恶化；肺栓塞和心衰等危及生命的疾病；环境、职业因素亚急性咳嗽的病因除包括肺炎等严重疾病、百日咳、慢性支气管炎急性恶化（AECB）外，其他与慢性咳嗽类似,RSIrwin,etal.Chest2006;129;1-23,慢性咳嗽对生活质量的影响,FrenchCT,etal.Chest2002;121(4):1123-1131,CQLQ总分值越高，表示生活质量受影响越大。慢性咳嗽患者经过治疗，CQLQ显著降低,CQLQ分值,P0.001,慢性咳嗽对生活质量的影响,慢性咳嗽对患者生活质量的6个不同方面都有显著的影响N=154(M/38例,F/116例),FrenchCT,etal.Chest2002;121(4):1123-1131,身体不适,心理问题,身体功能,生活质量各方面得分,咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治,慢性咳嗽的主要病因,UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上,PratterMR.Chest2006;129:59S62S,ACCP循证医学指南：,NAEB、鼻炎/鼻窦炎、CVA是引起慢性咳嗽最常见原因,赖克方.中华结核和呼吸杂志2006;29:9699,77.2%,慢性咳嗽的主要病因,常见慢性咳嗽病因归纳,慢性咳嗽的主要病因：CVA（咳嗽变异性哮喘）UACS（上气道咳嗽综合征）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）AC（变应性咳嗽）GERD（胃食管返流病）,咳嗽概述慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治,炎症相关慢性咳嗽的诊治,CVA（咳嗽变异性哮喘）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）UACS（上气道咳嗽综合征）AC（变应性咳嗽）,咳嗽变异性哮喘CVA,定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽CVA与典型哮喘具有相同的病理基础和病理生理过程,CVA诊断要点,诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。气道高应性阳性不一定就是CVA上呼吸道感染后2个月内间质性肺病肺水肿等,典型哮喘v.s.CVA,CVA患者的气道炎症,炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞树突状细胞巨噬细胞中性粒细胞组织细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞,炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素,效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006,白三烯的生理作用,CysLTs,呼吸道上皮,增加粘液分泌,粘液排出减少,阳离子蛋白(上皮细胞损伤),增加速激肽的释放,C型感觉纤维,平滑肌增生和收缩,气管收缩,血管,水肿,炎性细胞(如,肥大细胞,嗜酸性粒细胞),白三烯引起咳嗽,CVA气道炎症与哮喘相同,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,Allergy2004:59:10551062,两组ESO及ECP均高于对照，而且CVA与典型哮喘之间无显著差异,NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064,CVA患者的严重程度评分与血清嗜酸细胞阳离子蛋白以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联,CVA气道炎症与哮喘相同,痰中白三烯浓度(ng/ml),不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤为显著,BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-19,p0.01,CVA患者白三烯浓度显著增加,CVA可发展成为典型的哮喘,目前认为CVA是典型哮喘前期或轻度哮喘30-40%的CAV可发展为典型哮喘向典型哮喘演变的危险因素和机制：气道高反应性增高、气道对乙酰胆碱过强反应、嗜酸粒细胞性气道炎症加重及接触特殊过敏原等JAsthma2006,43:131-135Respiration，2005，72：606-611,抗炎药物,吸入糖皮质激素（ICS）白三烯受体拮抗剂,白三烯受体拮抗剂抗炎作用,白三烯受体拮抗剂,顺尔宁治疗咳嗽变异性哮喘,14例患咳嗽变异性哮喘的患者随机，双盲，安慰剂对照7-10天的基线期4周治疗期使用每天剂量10mg的孟鲁司特或安慰剂,SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232,顺尔宁治疗咳嗽变异性哮喘,SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232,LTRA,EIA,LowdoseICS+LTRA,Medium-highdoseICS+LTRA,+Concomittantrhinitisshouldbetreatedinordertoachieveoptimalcontrol,A,A,A,A,A,B,B,D,A,A,A,A,CVA的治疗原则与哮喘的治疗原则相同,关于CVA小结1,CVA是慢性咳嗽最常见病因原因不明慢性咳嗽患者应首先考虑CVA刺激性、剧烈咳嗽、夜间咳嗽诊断方法：胸片正常肺功能检测（BPT;PEF变异率等）,关于CVA小结2,CVA与哮喘存在相同气道炎症过程治疗原则与典型哮喘相同抗炎治疗是关键白三烯受体拮抗剂地位日益得到认可,炎症相关慢性咳嗽的诊治,CVA（咳嗽变异性哮喘）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）UACS（上气道咳嗽综合征）AC（变应性咳嗽）,嗜酸粒细胞性支气管炎EB,EB定义与临床表现：以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性。主要症状为慢性刺激性咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。可能与环境或职业致敏因素有关,EB、CVA、典型哮喘的比较,EB的气道炎症与哮喘相同,白三烯浓度(ng/ml),BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878882,5.86,9.27,0,2,4,6,8,10,12,正常人群,NAEB,NAEB患者痰液中白三烯浓度高于正常人群,p0.05,对照,EB,哮喘,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，初期可联合口服激素3-5天（10-20mg/日）。其他抗炎药物：白三烯受体拮抗剂,炎症相关慢性咳嗽的诊治,CVA（咳嗽变异性哮喘）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）UACS（上气道咳嗽综合征）AC（变应性咳嗽）,UACS患者的慢性咳嗽,UACS（上气道咳嗽综合征）原为鼻后滴流综合征（PNDs），是临床上引起慢性咳嗽的重要原因PNDS是指由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽ACCP咳嗽指南委员会推荐：对于与上气道异常相关的慢性咳嗽，应用UACS这一术语替代PNDS进行诊断更准确,AHMorice,etal.Thorax2003;58:901907PratterMR.Chest2006;129:63S71S,UACS不是某一种特定疾病，诊断需要根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊UACS相关性咳嗽的必需条件。50%的患者因普通感冒就医主要包括鼻炎（包括过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎等）、鼻窦炎。其中过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常见原因,UACS患者的慢性咳嗽,AHMorice,etal.Thorax2003;58:901907PratterMR.Chest2006;129:63S71S,比数比,来自16个国家的36个中心参与的分析研究显示，鼻炎与咳嗽（夜间咳嗽、无痰咳嗽、痰咳）有很强的相关性,C.Janson,etal.EurRespirJ2001;18:647654,过敏性鼻炎与慢性咳嗽的相关性,过敏性鼻炎患者的气道炎症,deGraaf-intVeldC,etal.ClinExpAllergy.1996;26(8):903-8,过敏性鼻炎患者白三烯和嗜酸粒细胞水平显著升高,对照组,对照组,过敏性鼻炎,LTC4/LTD4/LTE4水平（pg/mL）,p,p0.0001,过敏性鼻炎,0,3,6,9,12,15,18,21,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,2.1,P=0.0023,1.43,17.51,嗜酸粒细胞(%),0,1.9,引发各种症状的主要炎性介质,鼻痒：组胺，PGs喷嚏：组胺，LTs鼻塞：组胺，LTs，缓激肽，PAF流涕：组胺，LTs,变应性鼻炎的阶梯治疗方案,变应性鼻炎患者怎样选择白三烯受体调节剂