医学免疫学白血病.ppt

白血病(Leukemias),第一节概述,定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,白血病的分类,急性白血病（AL）,慢性白血病（CL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,慢性粒细胞白血病（CML）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,少见类型白血病,【发病情况】发病率：2.76/10万（12亿33120）ALCL，ANLLALLCMLCLL男性女性病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）第1位（儿童及35岁以下成人）,【病因和发病机制】一、病毒二、电离辐射三、化学因素四、遗传因素五、其他血液病,第二节急性白血病,定义：急性白血病（acuteleukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。,【分类】FAB分类法（1985，法、美、英协作组）MICM分型髓系和淋巴系肿瘤分类法（2019，WHO）,FAB分类法,AL,ANLL（AML）,ALL,M0（minimallydifferentiatedAML）M1（AMLwithoutmaturation）M2（AMLwithmaturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）,L1L2L3,M0（急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3电镜下MPO阳性CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性,M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（型型，原粒细胞浆中无颗粒为型，出现少数颗粒为型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90以上其中至少3以上的细胞为MPO阳性,M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞占骨髓NEC的3089其他细胞10单核细胞20（我国将M2分为M2a和M2b，M2a即M2，M2b特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞30）,M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中30,M4（急性粒-单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占NEC的30以上各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞20M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中5,M5（急性单核细胞白血病）骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80原单核细胞80为M5a原单核细胞80为M5b,M6（红白血病）骨髓中幼红细胞50NEC中原始细胞（型型）30,M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原阳性血小板过氧化物酶阳性,L1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主,L2原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主,L3（Burkitt型）原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。,MICM分型,形态学（morphology）,免疫学（immunology）,细胞遗传学（cytogenetics）,分子生物学（molecularbiology）,FAB分类，是现代白血病分类的基础，以形态观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察不同观察者及同一观察者在不同时间观察的重复性仅为6070，结合组化染色其重复性也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较强。,用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细胞，在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。细胞膜表面的分化抗体国际统一用CD表示髓系单抗：CD33、CD13、CD14、HLADRB淋巴单抗：CD19（全B）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴单抗：CD2、CD7、TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）,通过染色体高分辨技术或分子生物学技术进行染色体核型分析诊断白血病的方法,运用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案,【临床表现】起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能受抑制表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）,正常骨髓造血功能受抑制表现,贫血部分患者因病程短，可无贫血半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者贫血原因：红细胞生成受抑、出血,正常骨髓造血功能受抑制表现,发热半数患者以发热为早期表现可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见最常见的致病菌为革兰阴性杆菌长期应用抗生素者可出现真菌感染可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒细胞减少）,正常骨髓造血功能受抑制表现,出血以出血为早期表现者近40出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血多数AL死于出血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常、感染,白血病细胞增殖浸润的表现,淋巴结、肝、脾肿大淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL骨骼和关节常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛眼部绿色瘤粒细胞白血病口腔和皮肤牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹M4和M5中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见白血病髓外复发的最常见部位ALL最常见，其次为M4、M5和M2睾丸白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL其他,【实验室检查】血象骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变血液生化改变,血象WBC：多数，也有正常或WBC10109/L白细胞增多性白血病WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞PLT：，约5060109/L，晚期极度减少（2109/L）,骨髓象诊断AL的主要依据和必做检查参见FAB分类法需要特殊注意的几个问题：原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准“裂孔”现象低增生性白血病Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义,Auer小体,细胞化学,AML，POX,ALL，PAS,M5，非特异性酯酶,M5，非特异性酯酶，NaF抑制,免疫学检查,白血病免疫学积分系统（EGIL，2019）,急性白血病免疫学分型,急性淋巴细胞白血病的亚型和分布,特别提示：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+，HLA-DR,染色体和基因改变,白血病常见的染色体异常和受累基因,APL患者染色体异常t(15;17)(q22;q21),PML-RAR形成示意图,血液生化改变血清尿酸（特别在化疗期间）尿酸排泄量尿酸结晶凝血机制障碍DIC血清、尿溶菌酶活性M4、M5脑脊液检查：压力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病细胞CNSL,【诊断】,1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润2、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；Hb；PLT3、骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，原始细胞30%；具体参考FAB分类法4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查,【鉴别诊断】,一、MDS主要鉴别点：骨髓象原始细胞30，病态造血；二、某些感染引起的白细胞异常主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多三、巨幼细胞贫血主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应阴性四、急性粒细胞缺乏症恢复期主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,【治疗】,目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量,一般治疗,（一）紧急处理高白细胞血症,按诊断分类实施相应方案,化疗前短期预处理,ALL地塞米松，10mg/m2，iv,AML羟基脲，1.52.5g/6h，po约36h,（二）防治感染,入住层流病房或消毒隔离病房应用G-CSF或GM-CSF适用：ALL；老年、强化疗或伴感染的AML微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗,（三）成分输血支持,严重贫血吸氧、输浓缩红细胞Hb80g/L注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞PLT输注单采血小板悬液出血直至止血预防严重出血PLT10109/L合并感染PLT20109/L去除白细胞；灭活淋巴细胞,（四）防治尿酸性肾病,多饮水，24h持续静脉补液每小时尿量150ml/m2碱化尿液，保持碱性尿别嘌醇，100mg，tid，po少尿和无尿按急性肾衰竭处理,（五）维持营养,维持水、电解质平衡高蛋白、高热量、易消化食物必要时静脉补充营养,抗白血病治疗,（一）治疗策略1、诱导缓解治疗目标：迅速获得CR方法：化学治疗（化疗）CR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴细胞）5，M3型除了原粒早幼粒细胞5，还应无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失。2、缓解后治疗目标：争取无病生存（DFS）和痊愈方法：化疗和HSCT,细胞周期,（二）ALL的治疗,诱导缓解治疗,缓解后治疗,复发,复发：CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞时间：多在CR后2年内部位：骨髓复发最常见治疗：原方案诱导；HDAra-c联合米托蒽醌/氟达拉宾治疗效果：2次缓解期短，长生存率低。髓外复发多见于CNS、睾丸，常有骨髓MRD治疗：局部治疗+全身化疗CNSL未接受过放疗者HDMTX/Ara-c联合CNS照射/鞘内给药，接受放疗者鞘内给药效果差。,（三）AML的治疗,诱导缓解治疗,维甲酸综合征多见于APL单用维甲酸诱导过程中，3%-30%发生率。易患因素：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚至死亡。机制：细胞因子大量释放（IL-1，TNF、IL-6）粘附分子表达增多治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗,AML与ALL不同点：AMLCNSL发生率低2%初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、M4/M5、CD7+和CD56+应预防性鞘内给药国内多数单位在CR后常规预防性鞘内给药，次数少于ALLAML比ALL治疗时间明显缩短,缓解后治疗,复发和难治性AML治疗,HDAra-C联合化疗新药联合化疗：如氟达拉宾+IDA+G-CSF年龄大或继发性：预激方案HSCT：HLA相合、部分相合、半相合免疫治疗：NST（非清髓性干细胞移植）、DLI（供体淋巴细胞输注）、髓系单抗,（四）老年AL的治疗,疾病特点：由MDS转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、不良核型者多见。,治疗特点：强调个体化治疗，多数需减量化疗,对于少数体质好、支持条件好的患者，可采用中年患者的方案治疗，有HLA相合同胞供体者可行NST,急性白血病,平均生存期3个月,不经特殊治疗,ALL，19岁，WBC50109/L,5070长期生存至治愈（最好）,CR，巩固与维持治疗,女性ALL,预后好于男性,APL,预后良好多可治愈,年龄较大白细胞高,预后不良,染色体改变,继发于放、化疗或MDS，复发，多药耐药，较长时间化疗达到缓解，髓外白血病,预后差,ANLL，伴-5、-7和复杂染色体异常,预后差,ANLL，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）,预后好,ALL，伴t(9;22)、WBC25109/L,预后差,第三节慢性粒细胞白血病,CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期为35年。分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。,概述,中年多见，男女；起病缓慢慢性期（1-4年）无症状：偶尔发现血象异常、脾大代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、体重腹胀、巨脾脾梗死白细胞淤滞症胸骨压痛阳性,【临床表现和病程演变】,加速期（数月-数年）发热、体重、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药物无效急性变期（数月）临床表现与AL相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变预后极差,CML病程演变的可能分子机制,p53丢失RAS改变MYC异常p190BCR-ABL出现BCR-ABL位点DNA甲基化IL-1,（一）血象:1、WBC：计数显著升高，常超过20109L，早期常在50109L以下，晚期可达100109L以上分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞10；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多2、血小板计数，早期正常或，晚期3、RBC计数，早期正常，晚期,【实验室检查】,一、慢性期,（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降（三）骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒10嗜酸、嗜碱性粒细胞增多红系相对减少巨核细胞正常或增多，晚期减少,CML骨髓象,（四）细胞遗传学及分子生物学检查90以上病人有Ph染色体：(9;22)(q34；q11)9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂断裂点簇集区BCR，形成BCR-ABL融合基因，编码p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、淋巴细胞。5病人BCRABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。（五）血液生化尿酸LDH,Ph染色体形成示意图,血或骨髓原粒细胞10%外周血嗜碱性粒细胞20%不明原因的血小板进行性减少或增加除Ph染色体以外又出现其他染色体异常粒-单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加，集落减少骨髓活检示胶原纤维显著增生,二、加速期,骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单+幼单细胞20%外周血原粒+早幼粒细胞30%骨髓中原粒+早幼粒细胞50%出现髓外原始细胞浸润,三、急性变,1、不明原因的持续性白细胞数增高2、脾大3、血液学改变4、骨髓象改变5、Ph染色体6、BCR-ABL融合基因,【诊断】,一、Ph染色体阳性疾病2%AML、5%儿童ALL、25成人ALL鉴别点：骨髓象二、其它原因引起的脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、Ph染色体,【鉴别诊断】,类白慢粒原发病感染、恶性肿瘤等无脾不大或轻度肿大明显（巨脾）WBC很少50109/L可100109/L中毒颗粒常有常无嗜酸嗜碱细胞正常增多NAP强阳性活性Ph（-）（+）治疗随原发病治愈而消失需特殊治疗而缓解,三、类白血病反应,相似处：脾大、血象中WBC，出现幼粒细胞鉴别点：多数WBC30109/LNAP阳性外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见骨髓穿刺干抽Ph染色体（-）骨髓活检网状纤维染色阳性,四、骨髓纤维化,一、白细胞淤滞症的紧急处理白细胞单采羟基脲化疗水化碱化尿液,【治疗】,二、化学治疗只能达到血液学缓解，不改变生存期化疗同时水化、碱化尿液，口服别嘌醇，防止尿酸性肾病,（一）羟基脲：首选化疗药DNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞起效快，持续时间短，需小剂量维持。（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周在WBC20109L时宜停药，稳定后小量维持或停药副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制（三）其他Ara-C、HHT、靛玉红、CTX等,机制：抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而影响自杀因子(Fas)介导的凋亡增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T细胞识别用法：300-500万U/(m2d)，IH或IM，每周3-7次，持续数月至数年,三、-干扰素（IFN-）,常与羟基脲、小剂量Ara-C合用疗效：50-70%血液学完全缓解（HCR）10-26%显著细胞遗传学缓解（MCR，骨髓Ph阳性细胞35%），但BCR-ABL融合基因仍阳性副作用：发热、流感样症状扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药与Ara-C合用提高有效率,机制：为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生长因子（PDGF-R）的活性适用症：CP、AP、BP/BC-干扰素治疗失败或不能耐受副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制,四、伊马替尼,根治性标准治疗时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移植自体移植少数获得短暂细胞学缓解，存在白血病残留，需体外净化,五、异基因造血干细胞移植（AllOSCT）,（一）加速期：AllOSCT伊马替尼干扰素联合化疗（二）急变期化疗伊马替尼疗效短暂AllOSCT复发率高,六、CML晚期的治疗,第四节慢性淋巴细胞白血病,概述,慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝大多数起源于B细胞，T细胞者较少。欧美各国常见，我国、日本及东南亚国家较少见。,【临床表现】,老年多见，男性女性起病缓慢早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟为主；无压痛，质地中等，可移动；CT扫描可见肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大轻度至中度脾大，轻度肝大胸骨压痛