（护理学专业论文）急性白血病医院感染相关因素分析.pdf

!jllllji iillrli i r l l l l l f f ll iii rflllljli i i i y 17 9 2 5 8 5 指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明 的法律责任由本人承担。 论文作者签名：丝牛叠五呈 日 期：翌! ! ：竺兰2 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论 文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：哗纽导师签名：j 血日 期：塑! ! ：型 目录 中文摘要1 英文摘要3 符号说明6 1 前言7 2材料和方法9 2 1 临床资料9 2 1 1 医院感染的判定9 2 1 2 纳入标准9 2 2 方法9 2 3 统计分析方法1 0 3 结果1 l 3 1n i 发生率及感染部位1 1 3 2a l 患者n i 的微生物学特征11 3 3 感染部位与致病菌种类1 3 3 4a l 医院感染的危险因素分析1 3 3 5 采取针对性措施前后n i 率、死亡率的比较2 0 4 讨论2 2 4 1a l 医院感染监测工作不容忽视2 2 4 2 感染部位2 3 4 3 菌种分析2 5 4 4 合理使用抗生素2 8 4 5a l 医院感染的危险因素分析3 0 4 6 医院感染针对性措施与医院感染的关系3 4 5 结论；3 9 参考文献4 1 致谢4 8 攻读学位期间发表的学术论文目录4 9 c 洲t 唧 c h i n e s ea b s t r a c t s 1 e n g lis ha b s t r a c t s a b b r e v i a t i o n s6 1p r e f a c e 7 2m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 9 2 1c l i n i c a lb a t a 9 2 1 1j u d g m e n to fn o s o c o m i a li n f e c t i o n s 9 2 1 2i n c l u s i v ec r i t e r i a 9 2 2m e t h o d s 9 2 3s t a t i s t i c a la n a l y s i sm e t h o d s 1 0 3r e s u l t s 1 1 3 1n ii n c i d e n c e a n di n f e c t i o ns i t e s 1 1 3 2n im i c r o b i o l o g i c a lc h a r a c t e r is t i c so fa lp a t i e n t s 1 1 3 3i n f e c t i o ns i t e sa n ds p e c i e so fp a t h o g e n i cb a c t e r i u m 1 3 3 4r i s kf a c t o r sa n a l y s i so fa lw i t hn i 1 3 3 5c o m p a r i s o no fn ii n c i d e n c ea n dm o r t a li t yr a t eb e f o r ea n d a f t e r c o r r e s p o n d i n gm e a s u r e s 2 0 4d i s c u s s i o n 2 2 4 1a lw i t hn im o n i t o r i n gc a n tb ei g n o r e d 2 2 4 2i n f e c t i o ns i t e s 2 3 4 3s p e c i e so fp a t h o g e n i cb a c t e r i u ma n a l y s i s 2 5 4 4r e a s o n a b l ea p p l i c a t i o no fa n t i b i o t i c s 2 8 4 5r i s kf a c t o r sa n a l y s i so fa lw i t hn i 3 0 4 6r e l a t i o no fn ia n dc o r r e s p o n d i n gm e a s u r e s 3 4 5c o n c l u s i o n s 3 9 r e f e r e n c e s 4 1 a c k n o w l e d g e m e n t 4 8 c o n t e n to fp u b l i s h e dp a p e r sd u r i n gm ym a s t e ro fn u r s i n g 4 9 山东大学硕士学位论文 急性白血病医院感染相关因素分析 硕士研究生： 专业： 导师： 仲春红 护理学 祝筠教授 中文摘要 目的 探讨急性白血病( a c u tele u k e m ia ，a l ) 医院感染的特点，通过病例 回顾性研究建立a l 医院感染非条件l o g i s tic 回归模型，寻找出独立的危 险因素；然后制定针对性的预防措施，通过病例前瞻性研究验证该模型的 可信性。 方法 对我院血液科2 0 0 6 年7 月2 0 0 8 年7 月住院治疗的31 1 例a l 病例进 行回顾性研究，填写统一的个案登记表。其中14 4 例为医院感染 ( n o s o c o m i a lin f e c ti o n ，n i ) 组，16 7 例无任何感染者为非n i 组，两组 资料进行单因素卡方检验后，用非条件l o g is tic 回归模型进行多元分析， 筛选出a ln i 的独立危险因素；对筛选出的可干预独立危险因素制定相应 措施，对2 0 0 8 年8 月2 0 0 9 年12 月的19 3 例a l 病例进行前瞻性研究， 主要计算其n 工发生率和死亡率，然后和采取相应措施前的病例对比。 结果 采取措施前n i 发生率为4 6 3 ，死亡率为2 0 8 ，采取措施后n i 发生 率为3 6 3 ，死亡率为l0 。感染部位以呼吸道、血液、口腔为主，感染部 位不明患者亦占一定比例。导致感染的病原菌以革兰阴性菌为主占4 6 6 ， 革兰阴性菌对亚胺培南西司他丁( 泰能) 、阿米卡星( 丁胺卡那霉素) 和 头孢他啶较敏感，革兰阳性菌对万古霉素、阿米卡星较敏感。多因素分析 结果筛选出年龄、糖皮质激素、外周血中性粒细胞绝对计数、化疗周期、 住院天数、治疗阶段、近期感染和住院季节是n i 的独立危险因素。 山东大学硕士学位论文 结论 1 a l 医院感染率高，预防和控制n i 是提高a l 治疗水平和延长患者生存 期的重要方面。 2 致病菌多数为条件致病菌、耐药率较高，病情复杂，进展迅速，预后 凶险，所以经验性抗生素治疗应以及时、高效、广谱、杀菌、有协同作用 的抗生素联合，应用足够的剂量及期限为原则。 3 年龄、糖皮质激素、外周血中性粒细胞绝对计数、化疗周期、住院天 数、治疗阶段、近期感染和住院季节是a l 医院感染的独立危险因素。 4 对外周血中性粒细胞绝对计数、住院天数、近期感染和住院季节采取 的应对措施具有一定的可行性。 关键词：急性白血病；医院感染；危险因素；应对措施 2 山东大学硕上学位论文 r e l a t e df a c t o r sa n a l y s i so fn o s o c o m i a li n f e c t i o n s i na c u t el e u k e m i a p o s t g r a d u a t e ：c h u n h o n gz h o n g s u p e r v i s o r ：p r o f y u nz h u s u b j e c t ：n u r s i n g a b s t r a c t o b j e c t i v e t oi n v e s t i g a t et h ec h a r a c t e r i s t i c so fn o s o c o m i a li n f e c t i o ni np a t i e n t sw i t h a c u t el e u k e m i aa n de s t a b l i s hu n c o n d i t i o n a ll o g i s t i cr e g r e s s i o nm o d e lu s i n g r e t r o s p e c t i v e c a s es t u d y ，s e a r c hf o ri n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r sa n dt h e nt a k e c o r r e s p o n d i n gp r e v e n t i v em e a s u r e st o v e r i f yt h ec r e d i b i l i t yo ft h i sm o d e l t h r o u g hp r o s p e c t i v ec a s es t u d y m e t h o d s t w og r o u p so fp a t i e n t sw e r ea n a l y z e di nt h ec u r r e n ts t u d y ：311p a t i e n t s w h ow e r eh o s p i t a l i z e da n dd i a g n o s e da la tt h ed e p a r t m e n to fh e m a t o l o g y ， s h a n d o n gp r o v i n c i a lh o s p i t a lf r o mj u l y2 0 0 6t oj u l y2 0 0 8 o ft h e3 11a l p a t i e n t s ，14 4 w i t hn o s o c o m i a li n f e c t i o n s ( n ig r o u p ) a n d 16 7w i t h o u t n o s o c o m i a li n f e c t i o n s ( n o n n ig r o u p ) w e r ea n a l y z e du s i n gr e t r o s p e c t i v es t u d y u n i v a r i a t e c h i s q u a r e t e s ta n du n c o n d i t i o n a ll o g i s t i cr e g r e s s i o nm o d e l m u l t i v a r i a t ea n a l y s i sw e r ec a r r i e do u tt os c r e e nn ii n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r s 19 3p a t i e n t sd i a g n o s e da lf r o ma u g u s t2 0 0 8t od e c e m b e r2 0 0 9w e r et h e n t a k e nc o r r e s p o n d i n gp r e v e n t i v em e a s u r e sa n ds t u d i e du s i n gp r o s p e c t i v es t u d y n ii n c i d e n c er a t ea n dm o r t a l i t yr a t ew e r ec a l c u l a t e da n dc o m p a r e dw i t ht h a t i np a t i e n t sw i t h o u tc o r r e s p o n d i n gp r e v e n t i v em e a s u r e s r e s u l t s n ii n c i d e n c er a t ea n dm o r t a l i t yr a t ew e r ed e c r e a s e do b v i o u s l ya c c e p t e d p r e v e n t i v em e a s u r e s ( 3 6 3 ，1o ) w h e nc o m p a r e d w i t hp a t i e n t sw i t h o u t 3 山东大学硕士学位论文 c o r r e s p o n d i n gp r e v e n t i v em e a s u r e s ( 4 6 3 ，2 0 8 ) t h ei n c i d e n c eo f n o s o c o m i a li n f e c t i o nw a s4 6 3 ( 14 4 311 ) ，m a i n l yc o n s i s t i n go fr e s p i r a t o r y t r a c t ，b l o o da n do r a li n f e c t i o n n or e c o g n i z e ds i t e sc o u l db ef o u n di nc e r t a i n p a t i e n t sw i t hn o s o c o m i a li n f e c t i o n t h em o s tc o m m o np a t h o g e n sw e r e g r a m 。n e g a t i v eb a c i l l i ( 4 6 6 ) ， w h i c hw e r e r e l a t i v e l y s e n s i t i v et o i m i p e n e m c i l a s t a t i ns o d i u m ( t i e n a m ) ， a m i k a c i n ， c e f t a z i d i n e t h e g r a m 。p o s i t i v ec o c c iw e r er e l a t i v e l ys e n s i t i v et ov a n c o m y c i na n dc e f t a z i d i n e t h ea n a l y z e dr e s u l t ss h o wt h a t a g e ，c o r t i c o s t e r o i d st h e r a p y ，a b s o l u t e n e u t r o p h i l c o u n ti n p e r i p h e r a lb l o o d ，c y c l e so fc h e m o t h e r a p y ，l e n g t ho f h o s p i t a l i z a t i o n ， s t a g e so ft r e a t m e n t ，t h el a t e s ti n f e c t i o n sa n ds e a s o n so f h o s p i t a l i z a t i o nw e r ef o u n da s i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r so fn o s o c o m i a l i n f e c t i o n c o n c l u s i o n s 1 t h ei n c i d e n c eo fn o s o c o m i a li n f e c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t el e u k e m i ai s h i g h 。i no r d e rt or e d u c et h ed e a t hr a t e ，i m p r o v el e v e lo ft h e r a p ya n dp r o l o n g s u r v i v a l p e r i o d so ft h e s ep a t i e n t s ，p o s i t i v em e a s u r e ss h o u l db et a k e nt o p r e v e n ta n dt r e a tn o s o c o m i a li n f e c t i o n 2 t h ec o n d i t i o n a lp a t h o g e n i cb a c t e r i aa r et h em a i np a t h o g e n si nn o s o c o m i a l i n f e c t i o n si np a t i e n t sw i t ha c u t el e u k e m i a ，a n dm o s to ft h e ma r er e s i s t e dt o a n t i b i o t i c s a si n f e c t i o n si nt h e s ep a t i e n t sa r eu s u a l l ys e v e r ea n dc o m p l i c a t e d ， w i t hp o o rp r o g n o s i s ，s oa n t i b i o t i c ss e l e c t i o nu p o n e x p e r i e n c e ss h o u l db e t a k e nr a p i d l y g e n e r a lp r i n c i p l e so fa n t i m i c r o b i a l t h e r a p ys h o u l da l s ob e a p p l i e d ，i n c l u d i n ga d m i n i s t r a t i o ni nt i m e ，h i g h e f f e c t i v e ，b r o a d s p e c t r a la n d b a c t e r i c i d a ld r u gc o m b i n a t i o n a d e q u a t ed o s a g ea n dd u r a t i o no fa n t i m i c r o b i a l t h e r a p ya r ea l s oi m p o r t a n t 3 a g e ，c o r t i c o s t e r o i d st h e r a p y ，a b s o l u t en e u t r o p h i lc o u n ti n p e r i p h e r a l b l o o d ，c y c l e so fc h e m o t h e r a p y ，l e n g t ho fh o s p i t a l i z a t i o n ，s t a g e so ft r e a t m e n t ， t h el a t e s ti n f e c t i o n sa n ds e a s o n so f h o s p i t a l i z a t i o n a r ei n d e p e n d e n tr i s k f a c t o r sf o rn o s o c o m i a li n f e c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t el e u k e m i a 4 c o r r e s p o n d i n gm e a s u r e sa g a i n s tn e u t r o p h i ln u m b e ri np e r i p h e r a lb l o o d ， 4 山东大学硕士学位论文 a d m i s s i o nd a y ，r e c e n ti n f e c t i o na n ds e a s o nh a v es o m ef e a s i b i l i t y k e yw o r d s ln o s o c o m i a li n f e c t i o n ；a c u t el e u k e m i a ；r i s kf a c t o r ； c o r r e s p o n d i n gm e a s u r e 5 山东大学硕士学位论文 a l n i a m l c r o s a l l d f s a l t m 3 g c s f d i c c n l t e p w h o 6 符号说明 急性白血病 医院感染 急性髓细胞白血病 完全缓解 总生存率 急性淋巴细胞白血病 无病生存 血清谷丙转氨酶 急性早幼粒细胞白血病 粒细胞集落刺激因子 弥漫性血管内凝血 中枢神经系统白血病 全环境保护 世界卫生组织 山东大学硕士学位论文 急性白血病医院感染相关因素分析 硕士研究生：仲春红 专 导 业：护理学 师：祝筠教授 1 前言 随着医学治疗手段的提高，成分输血、营养学、新型化疗药物和抗生 素的研制开发、生物免疫治疗的运用等，给大剂量化疗、骨髓移植提供了 广阔的应用前景，使a l 患者的临床预后大为改善，部分病人的生存期明显 延长，约6 0 的急性髓性白血病( a m l ) 患者达到完全缓解( c r ) ，5 年总 生存( o s ) 率已达4 3 t ，儿童急性淋巴细胞白血病( a l l )c r 率可达9 5 以上，5 年以上无病生存( d f s ) 率达8 0 9 0 ，治愈率达8 0 ，但较高的 复发率和治疗相关性并发症仍是a l 治疗所面临的困境。以往有学者认为 a l 死亡原因占第1 位的是颅内出血( 4 8 8 ) 【2 1 ，然而，随着浓缩血小板的 输注，使出血的几率大大减少。由于白血病细胞在骨髓中大量增殖并浸润 肝、脾、淋巴结等组织，抑制正常造血，使所有患者都有不同程度免疫功 能低下，而大剂量化疗和免疫抑制剂的应用更加重了这种状态，加之化疗 后骨髓不同程度的抑制，粒细胞有质和量的异常，吞噬和杀菌能力下降， 所以感染发生率很高，成为a l 患者常见并发症及主要死亡原因 3 - 5j ，甚至 有作者报道约6 0 7 5 的a l 患者直接或间接死于感染【6 】。因此，化疗后并 发感染已经成为白血病治疗的主要障碍之一。另一方面，n i 也给病人和社 会造成巨大的经济损失，在美国每年约有2 10 0 ，0 0 0 例患者发生n i ，每例感 染直接增加医疗支出5 3 8 4 8 8 6 美元，每年医疗支出近4 6 亿美元1 7 1 ；在我国， 每年约有5 0 0 0 万患者住院治疗，约有5 0 0 万患者出现n i ，每年额外医疗费 用为l0 0 - - 15 0 亿人民币【8 1 。世界卫生组织( w h o ) 医院获得性感染预防 控制指南引言中也特别提示：n l 将成为日益严重的公共卫生问题。因此， 预防和控制n i 已成为提高a l 治疗水平和延长患者生存期的重要方面，具有 重大的社会和经济效益。 7 山东大学硕士学位论文 探讨al 化疗期间n i 的特点及易患危险因素，可为有目的性地制定 针对性的防治措施提供客观依据。本文对我院血液科2 0 0 6 年7 月至2 0 0 8 年7 月住院化疗的31 1 例al 病例进行回顾性分析，对2 0 0 8 年8 月至2 0 0 9 年12 月住院化疗的19 3 例a l 病例进行前瞻性研究，通过病例回顾性研究 建立a l 医院感染非条件l o g i s t i c 回归模型，寻找出独立的危险因素，通 过病例前瞻性研究验证该模型的可信性。 8 山东大学硕士学位论文 2 材料和方法 2 1 临床资料选取2 0 0 6 年7 月2 0 0 8 年7 月期间在我院血液科住 院并且资料完整的a l 病例，入选病例共31 1 例，男2 0 4 例，女l0 7 例， 年龄12 7 0 岁，中位年龄31 岁。2 0 0 8 年8 月2 0 0 9 年l2 月入选病例19 3 例，男121 例，女7 2 例，年龄12 7 0 岁，中位年龄3 2 岁。 2 1 1 医院感染的判定 诊断参照2 0 0 1 年医院感染诊断标准旧1 。 2 1 2 纳入标准 所有a l 病例符合急性白血病诊断标准，均经临床病理及( 或) 细胞形 态学、组织化学、细胞免疫学、细胞遗传学等确诊，年龄在l2 岁及以上， 均在医院完成1 个或1 个以上疗程的联合化疗，不包括院外所进行的化疗。 2 2 方法 对2 0 0 8 年7 以前的病例采用回顾性的研究方法，对入选病例逐一查阅， 复习医疗记录，根据体温、病程记录、血常规、各种影象学、细菌学检查 等资料综合判断是否为医院感染。将调查结果填写于统一调查表。对可能 的感染危险因素( 不包括医院感染发生后的因素) 进行登记，内容包括： 住院季节( 分第1 、2 、3 、4 季) ，急性白血病类型 分为a l l 、急性早幼 粒细胞白血病( m 3 ) 、不包括m 3 的a m l 、慢性粒细胞白血病急性变 ，其 他慢性疾病( 包括高血压病、慢性阻塞性肺疾患、冠心病等) ，骨髓增生程 度( 分为极度活跃、明显活跃、活跃、减低、明显减低、未做) ，血清谷丙 转氨酶( a l t ) 及血糖( 为住院期间医院感染前最高值或住院期间最高值) ， 外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、血小板、白蛋白均为住院期间最 低值或医院感染前l 周最低值，粒细胞集落刺激因子( g c s f ) ( 分为住院 期间或医院感染前未应用、住院期间或医院感染前应用) ，漱口液及含化片 ( 分为未用、单用漱口液或含化片、二者一块应用) ，制酸剂h 2 受体阻 滞剂( 分为未用、单用小苏打或h 2 受体阻滞剂、二者合用免疫调节剂( 分 为未用、应用多抗甲素、应用胸腺肽) ，抗菌素( 分为近两周未用、预防性 应用、治疗感染应用) ，) ，近期感染( 分为近两周内无感染、近两周内曾有 感染) ，治疗阶段( 分为初治诱导缓解组、复发难治期诱导缓解组、巩固 9 山东大学硕士学位论文 强化组) ，创伤性操作( 包括骨髓穿刺、鞘内注射、导尿、股静脉穿刺等) ， 其余指标如性别、年龄、吸烟、弥漫性血管内凝血( d i c ) 、中枢神经系统 白血病( c n l ) 、化疗周期、输血量、糖皮质激素( 系指化疗方案中有糖皮 质激素，不包括因输血等原因偶尔少量应用) 、住院天数等均以两分类变量 或计数资料的形式表示，同时详细记录医院感染部位、病原微生物培养及 药敏结果、治疗转归。对筛选出的可干预独立危险因素制定相应措施，对 2 0 0 8 年8 月2 0 0 9 年12 月的19 3 例a l 病例进行前瞻性研究，主要计算 其n i 发生率和死亡率。 2 3 统计分析方法我们重点分析引起a l 医院感染的危险因素及 针对性预防措施的有效性。对入选病例，先进行单因素x 2 分析，计算各种 危险因素不同水平的感染率及x 2 值，将单因素分析得出的显著性变量，进 入非条件l o g i s t i c 回归模型进行危险因素多元分析，计算o r 值及其9 5 可信限等，筛选出相互独立的危险因素与n i 的关系。以上运算应用 s p s sl3 0 软件包完成。应用x 2 检验进行n i 率及死亡率比较。 l o 山东大学硕士学位论文 3 结果 3 1n i 发生率及感染部位本组急性白血病n i 发生率为4 6 3 ( 14 4 31 1 例) ，因有些患者住院期间发生多次或多种感染，计算医院感染 例次发病率为51 4 ( 16 0 31 1 例) 。有、无医院感染患者的死亡率分别为 2 0 8 ( 3 0 l4 4 例) 和9 6 ( 16 16 7 例) ，两组差异有显著性意义( x 2 = 7 7 7 ， p 5 0 ；而葡萄球菌( 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌) 对万 古霉素l0 0 ( 12 12 ) 敏感，金黄色葡萄球菌对青霉素l0 0 耐药。 3 3 感染部位与致病菌种类呼吸道：大肠埃希菌、肺炎克雷伯 菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球 菌、表皮葡萄球菌、链球菌、四联球菌、卡他布兰汉菌、真菌。败血症： 大肠埃希菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌。消化道：产气肠杆菌、 福氏志贺菌、痢疾志贺菌、真菌。泌尿道：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。 肛周、皮肤：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、 真菌。 3 4a l 医院感染的危险因素分析 3 4 1a l 医院感染危险因素的单因素分析结果对可能与a l 医院感 染有关的因素进行单因素卡方分析，共筛选出19 个因素与a l 医院感染有 山东大学硕士学位论文 关，具体见表i i i 。c 研缸) 3 4 2 医院感染单因素分析有显著性意义的危险因素及其赋值见表 表单因素分析有显著意义的危险因素及赋值 1 4 山东大学硕士学位论文 3 4 3 医院感染危险因素的非条件l o g i s t i c 多元回归分析结果以上 述单因素分析筛选出的关联因素为基础，经赋值后进行非条件l o g i s t i c 多 元回归分析，确定a = 0 0 5 ，口= o 10 ，结果筛选出8 个主要的危险因素， 依次为年龄、糖皮质激素、外周血中性粒细胞计数、化疗周期、住院天数、 治疗阶段、近期感染和住院季节，未发现存在有显著性意义的交互影响( 表 v ) 。 表va l 医院感染危险因素的非条件l o g i s t i c 多元回归分析结果 危险因素代表符号 bs ew a l dp e x p ( b ) 9 5 c 1f o re x p ( b ) 年龄xl 2 1 7 00 8 5 76 4 1 9o 0 118 7 6 01 6 3 4 4 6 9 4 8 糖皮质激素x 2 1 2 7 90 3 1 51 6 4 4 7o 0 0 03 5 9 21 9 3 6 6 6 6 3 中性粒细胞x 3 0 9 8 20 5 8 44 3 3 2o 0 4 22 6 7 11 0 5 1 8 3 8 4 化疗周期x 40 9 3 0 0 2 4 21 4 8 2 80 0 0 02 5 3 51 5 7 9 - - 一4 0 7 0 住院天数x 5 0 8 8 8o 2 3 21 4 6 1 20 0 0 02 4 3 01 5 4 1 3 8 3 1 -治疗阶段x 6 0 7 3 60 3 0 06 0 2 3 0 0 1 4 2 0 8 8 1 1 6 0 3 7 5 8 近期感染x 7 o 7 2 4 o 4 0 6 4 2 7 70 0 4 5 2 0 6 31 0 3 0 - 一4 5 7 3 住院季节x 8 0 6 4 1o 2 8 74 9 8 9 0 0 2 61 8 9 81 0 8 2 - 3 3 3 0 c o n s t a n t- 3 3 8 20 4 5 55 5 2 6 80 0 0 00 0 3 4 l o g i s t i c 回归方程为：l o g i s t i c ( p ) = 3 3 8 2 + 2 17 0 x l + 1 2 7 9 x 2 + 0 9 8 2 x 3 + 0 9 3 0 x 4 + o 8 8 8 x 5 + 0 7 3 6 x 6 + 0 7 2 4 x 7 + 0 6 4 1x 8 3 5 采取针对性措施前后n i 率、死亡率的比较 1 5 山东大学硕士学位论文 3 5 1 采取针对性措施前后n i 率的比较( 表) 表采取措施前后n i 率的比较 分组感染人数未感染人数合计人数感染率 ( 例)( 例) ( 例)( ) 采取措施前 采取措施后 14 4 7 0 16 7 l2 3 注：x 2 值= 4 8 120 0 2 5 p 0 0 5 31l 1 9 3 3 5 2 采取针对性措施前后n i 死亡率的比较( 表v i i ) 表采取措施前后n i 死亡率的比较 感染病人死感染病人未死合计人数 分组 一一 亡人数( 例)亡人数( 例) ( 例) 4 6 6 3 6 3 死亡率 ( ) 采取措施前 3 0 11414 42 0 8 采取措施后 7 6 37 0 10 x 2 值= 3 8 7 0 0 2 5 p 0 0 5 1 6 山东大学硕士学位论文 4 讨论 医院感染不仅威胁病人的健康和生命，给病人和社会造成巨大的经济 损失，而且影响医疗技术的提高，对临床医学的发展带来了影响和障碍，医 院感染的预防控制和管理已越来越引起人们的重视，最大限度地降低医院 感染造成的损失、延长病人的生存期是值得研究和具有现实意义的课题。 开展医院感染的研究和防治，已成为当代严重的社会问题。因此，医院感 染的预防和控制刻不容缓。 由于a l 患者粒细胞趋化作用和吞噬功能降低及免疫功能异常，加上 联合化疗和放疗等治疗手段的应用，进一步降低机体的免疫功能、吞噬功 能和生理性防御屏障作用，使这类人群成为医院感染的高危易感人群。医 院感染不仅直接或间接导致患者死亡，而且影响治疗的正常进行。因此预 防和控制医院感染已成为提高a l 治疗效果和延长患者生存期的重要方 面。 4 1a l 医院感染监测工作不容忽视 本研究中a l 医院感染率为4 6 3 ，例次感染率为51 4 。文献报道， 一般病种医院感染率约为10 t 10 1 ，而肿瘤化疗患者则可达2 0 , - - - - 4 0 1 1 1 】， 由于a l 和免疫系统的密切关系，使其在化疗期间的医院感染率更高 1 2 - 1 4 。 关于a l 患者的医院感染率各家报道差异很大，可能与医院级别及规模、 研究模式的大小、病例的选择、支持疗法及其他医院感染防范措施、诊断 治疗方法、医院感染监测方法、医务人员的业务水平、医疗条件、管理水 平等的不尽相同以及原始记录不全而造成的研究组病例丢失有关。为了获 得较为准确的医院感染率，指导医院感染控制，我们认为必须改变观念， 增强医院感染控制意识，正确认识监测与控制的关系，不能仅仅依靠医生、 护士报表的被动监测和回顾性监测作为信息的唯一来源，而应建立有效的 监测制度，制订切实可行的监测计划，采取主动监测，针对具体目的，系 统收集相关资料，管理和组织资料，分析和解释资料，以确保监测质量与 监测资料的准确性f 1 5 】。这是制定任何感染控制计划的首要步骤，只有通过 认真的监测才能发现医院感染管理存在的薄弱环节。只有认真进行发病率 的监测，才能及时发现医院感染的聚集性发生一一医院感染暴发流行的苗 头，及时采取针对性强的措施。 1 7 山东大学硕士学位论文 本研究同时还显示有医院感染患者的死亡率( 2 0 8 ) 明显高于无医 院感染患者的死亡率( 9 6 ) ，两者差异有极显著性意义( p 0 0 1 ) ，提示 医院感染对a l 患者的影响是严重的。医院感染不仅直接或间接导致患者 死亡，而且直接影响病人治疗的正常进行，本组病例中有不少患者因发生 医院感染长时间不能控制而延误化疗的正常进行，致a l 复发，而复发后 重新化疗无疑将影响其长期生存率；另一方面，医院感染的发生造成患者 住院时间的延长与医疗费用的增加，这主要是因为医院感染者多选用价格 昂贵的抗生素控制感染以及输血、g c s f 、静脉注射丙种球蛋白等支持疗 法的增加。因此，积极预防医院感染有着重大的社会和经济效益。 - 4 2 感染部位 本组病例医院感染部位以呼吸道居首位，占4 3 6 ，与国内、外报道 相类似1 6 刖1 ，可能的原因包括：( 1 )a l 患者由于本身状态差，抵抗力 低，消除口腔或气道分泌物的能力下降；( 2 ) 白血病细胞浸润、出血、化 疗药物的损害致粘膜屏障的破坏；( 3 ) 化疗药物及免疫抑制剂同时对呼吸 道纤毛粘液系统、i g a 及纤维素等细菌清除系统均有一定程度破坏作用， 嘞 ( 4 ) 呼吸道本身既是细菌的储菌所，又是与外界相通的管道，病原体易通 过飞沫空气传播，这是造成患者呼吸系统易感染的重要原因。另一方面， 目前认为，呼吸道感染的原因，不仅有外源性感染，也有许多内源性感染， 而吸入口咽部定植菌是内源性感染的主要途径。健康人上呼吸道有多种需 氧、微需氧和厌氧菌定植，但口咽部革兰阴性杆菌分离率 4 0 时细菌 检出率为5 9 ，而p h 4 0 时仅14 。a l 患者由于疾病本身、化疗、制 酸剂h 2 受体阻滞剂的应用等，致胃液酸度下降，而化疗药物所致的恶心、 呕吐有利于胃内细菌逆向转移至口咽部，而a l 患者由于唾液中蛋白水解 1 8 山东大学硕士学位论文 酶增加，降解细胞表面纤维连接蛋白，增加了革兰阴性杆菌与咽部上皮细 胞粘附而促进了革兰阴性杆菌定植。约5 0 7 0 的健康人睡眠时可有口 咽部分泌物吸入，在正常情况下，呼吸道的防御机制可将细菌清除。而在 a l 患者，因吞咽和咳嗽反射减弱，更易发生误吸，再是因以上原因，其 口咽部菌群常发生改变，条件致病菌明显增多，以及呼吸道防御功能的降 低，易于引起下呼吸道感染。化疗作为a l 的主要治疗手段，在治疗过程 中，均出现白细胞下降，甚至严重的急性粒细胞缺乏，机体免疫力极度低 下，化疗对皮肤粘膜也造成损伤( 尤其是呼吸道和消化道) ，使细菌易于透 过其屏障进入血液而造成败血症【2 1 2 2 1 。本文显示，败血症的发病率仅次于 呼吸系统感染而居第二位。口腔感染亦较为常见，这是由于白血病细胞的 浸润及联合化疗，引起口腔粘膜的损伤，出血机会增多，再是抗菌素的大 量使用，造成菌群失调，增加了细菌侵入、滋生机会，导致口腔感染。因 此，在临床工作中应特别注意观察感染的常见部位，及时发现情况，及时 处理。 和国、内外的报道相似 2 3 - 2 5 】，感染部位不明患者亦占相当比例，系指 发热且抗感染治疗有效，又找不到感染灶的医院感染。可能与以下因素有 关：( 1 ) a l 医院感染的致病微生物通常是对正常人不致病或很少致病的条 件致病菌；( 2 ) 常伴有多系统功能紊乱，病情危重，限制了某些检查的进 行；( 3 ) a l 患者因免疫功能低下而使感染的临床表现不典型。患者对感染 的炎症反应与血中的粒细胞数量、吞噬功能及细胞和体液免疫缺陷程度相 关，a l 时由于粒细胞质和量的异常，在伴有感染时炎症的病理改变不甚明 显，甚至感染严重病灶亦不易形成，临床表现往往缺乏相应的症状和体征， 如肺炎是常见的严重感染，由于粒细胞减少，肺泡巨噬细胞功能减弱，早 期炎症反应轻微，临床表现不典型，仅见轻咳，很少脓痰及肺部罗音，炎 症阴影常在发病后2 3 天才能在胸片显示；肛周感染时，仅局部少许发红、 压痛，无肿胀或波动；皮肤软组织感染时，红、肿、热、痛程度轻或不显 现；并发细菌性咽炎者，可仅见局部充血，易被忽视。但发热是感染的共 同特点，是合并感染的早期表现，有时是唯一表现。( 4 ) 因感染容易扩散， 任何轻微感染，如未能及时控制，均极易扩散成败血症，病情凶险，进展 迅速，病死率高，而“白血病性发热”又极为少