适应性支持通气.ppt

ASV适应性支持通气,什么是闭环通气?,传统通气:所有设置都由用户手工设置闭环通气:部分设置通过病人的反馈可自动调整,控制模式,自主模式,ASV,NAVA,SmartCare,闭环通气模式,辅助模式,PAV,静态呼吸力学,Theoptimalrespiratoryrate,Respiratoryrate,WOBres,WOBel,WOBtot,OtisAB.JApplPhysiol1950,最佳呼吸频率的背景公式,评估病人状况(Rce),计算目标呼吸频率和潮气量,调整吸气压力和强制呼吸频率来达到目标,临床医护人员设置分钟通气量,闭环机制,b=Pmax10and22*PBW,a=5,d=2xVD,c=MV/Vtminand20/RCe,安全框a:窒息b:容积伤/气压伤c:动态肺过度充气d:死腔通气,ASV屏幕,ASV输送的呼吸形式,*p0,05versusnormal,Arnal.IntensiveCareMed2019,ASV输送的呼吸形式,Arnal.IntensiveCareMed2019,在ARDS病人的保护性通气,ARDS病人应用ASV的比较研究,比较ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想体重)108组组合:第1组:PBW=60Kg,顺应性:45,30,15ml/cmH2O第2组:PBW=80Kg,顺应性:50,35,20ml/cmH2O阻力:5,10cmH2O.s/LPEEP:8,12,16cmH2OMV:120,150,200%,Sulemanji.Anesthesiology2009,ARDS病人应用ASV的比较研究,Sulemanji.Anesthesiology2009,所有组合,n=108,ARDS病人应用ASV的比较研究,Sulemanji.Anesthesiology2009,N=14192021,Pplat28cmH2O的组合,Arnal.AJRCCM2019abstract,ASV和ARDS,Arnal.AJRCCM2019abstract,第1天输送的呼吸形式,Arnal.AJRCCM2019abstract,n=51,潮气量,*,*,*,*,*,*,*,Arnal.AJRCCM2019abstract,n=51,平台压,Arnal.Unpublisheddata,ASV和COPD,Arnal.Unpublisheddata,第1天输送呼吸形式,Arnal.Unpublisheddata,呼气时间常数,Arnal.Unpublisheddata,潮气量,Arnal.Unpublisheddata,平台压,Arnal.Unpublisheddata,内源性PEEP,ASV和撤机随机对照研究,36例CABG手术后病人:16例ASV20例对照Sulzer.Anesthesiology201934例CABG手术后病人:18例ASV16例对照Petter.AnesthAnalg201948例CABG手术后病人:23例ASV25例对照Gruber.Anesthesiology2019121例CABG手术后病人:60例ASV61例对照Dongelmans.AnesthAnalg2009总计:239例CABG手术后病人:117例ASV122例对照,ASV和撤机的随机对照研究,ASV和撤机的随机对照研究,台北16床内科ICU纳入指标:PSV15cmH2OSIMV,PEEP10,FiO250%,血流动力学稳定病人:110个病人由RT-driven准则撤机(数据来源于2019年6月11月的连续收治病人)95个病人切换为ASV,80-100%(2019年12月2007年8月)终止点:撤机时间(从纳入到拔管)带机总时间拔管成功率(拔管时间48小时)ASV:68.4%(65例)对照组:66.4%(73例),ASV和ICU的撤机,Chen.Submitted,*MeanSD,Chen.Submitted,ASV和ICU的撤机病人特征,Chen.Submitted,ASV和ICU的撤机撤机持续时间,Chen.Submitted,ASV和ICU的撤机撤机结果,ASV用于主动呼吸的病人,ASV用于主动呼吸的病人,Wu.RespiratoryCare2019,Wu.RespiratoryCare2019,ASV用于主动呼吸的病人,呼吸需求,机械支持,VAC,PS,双模式,ASV,Jaber.IntensivecareMed2019,Jaber.Anesthesiology2009,双模式和ASV的安全性,Jaber.Anesthesiology2009,n=14,双模式和ASV的安全性,应用ASV的证据,选择个性化的呼吸形式在ARDS病人输送小潮气量并限制压力在COPD病人限制内源性PEEP缩短撤机时间容易滴定给病人的通气支持当通气需求增加时病人反应良好,未解决的问题,没有在ICU撤机时间上的比较研究没有关于费用的数据没有关于工作量的数据关于儿童的数据甚少无急诊室应用的数据没有关于治疗结果的数据,Arnal.ICM2019abstract,n=322,ASV的应用,绝对:有漏气的通气无创通气支气管胸膜瘘相对:驱动异常:陈-周氏呼吸,禁忌症,设置分钟通气量,100%MV=100ml/Kg/min:正常分钟通气量增加该百分比来达到所希望的PaCO2高%MV意味着干扰了通气/血流比,设置正确的理想体重,Dongelmans.AnestAnalg2019,初始设置,IBW:身高和性别%MV:100%或110%PEEP:同常规FiO2:根据PaCO2吸气触发:-1l/min压力上升时间:50ms呼气切换:50%,设置最大吸气压力,最大吸气压力是个主要设置!帮助控制能耐受的最大压力,调整,无需修改,同日常:根据人机同步情况调整,根据PaCO2增加或减少10%,根据PaO2,P/V曲线等调整,被动病人,主动病人,Arnal.IntensiveCareMed2019,ASV的常规设置,ASV的波形分析,吸气末暂停,ASV的波形分析,呼气末暂停,ASV的呼气时间常数,肺部状况的改变,根据肺部状况的适应性调整,用ASV撤机,当病情缓解后,降低%MV,PEEP,FiO2尽早停止镇静如果有病人触发,自动切换到压力支持,用ASV撤机,ASV在自主呼吸的病人,自主呼吸病人的人机同步,无效触发,自主呼吸病人的人机同步,双触发,自主呼吸病人的人机同步,压力过冲,自主呼吸病人的人机同步,切换延迟,撤机准则,每日筛查疾病严重程度撤机试验拔管无创通气,护士,每日筛查疾病严重程度,一般条件:未用镇静药物未用血管活性药物对命令的反映,呼吸条件:FiO250%PEEP5cmH2O适当的咳嗽%MV130%吸气压20cmH2O,Ely.NewEnglJMed2019,撤机试验,T管试验T管,O23l/min,ASV试验PEEP=5cmH2OFiO2=30%MV=25%,护士连续监测病人10分钟,20分钟和30分钟医生在30分钟时确定拔管,Ferrer.AmJRespirCritCareMed2019,拔管和拔管后应用无创通气,慢性心功能不全胸廓弹性差肥胖慢性高碳酸血症COPD病人既往拔管失败拔管后1小时,高碳酸血症45mmHg,Ferrer.AmJRespirCritCareMed2019,护士的观点,通用的通气模式适应病人的情况不与病人“打架“报警少舒适镇静剂需求减少安全,医生的观点,治疗中的一致性减少工作负荷减少镇静剂使用减少撤机持续时间简化呼吸管理改进治疗的组织结构促进学习,如何在ICU植入ASV的使用,理解并教授基础知识“团队“进步:共同学习有几台具备ASV功能的呼吸机从正常肺的病人开始应用逐渐转换到ALI/ARDS和COPD病人及时调整治疗准则和组织结构,初始设置,ASV,手工调节无优化,根据肺的状况自动调整,控制通气,传统模式,重复性手工调节,根据呼吸力学不断调整,开始撤机,手工切换到压力支持,自动切换到压力支持,撤机,手工降低压力支持值,逐渐自动降低压力支持,降低工作负荷,使用简单,提高安全性,改善医疗质量,应用者满意,教学工具,应用ASV的理由,第1步:闭环控制潮气量和呼吸频率:ASV第2步:闭环控制:通气:分钟通气量,潮气量和呼吸频率氧合:PEEP和FiO2,Intellivent,闭环通气,IntelliVent,IntelliVent初始设置,IntelliVent通气控制,所有状况,脑外伤,IntelliVent氧合控制,小结,ASV是最先进的闭环通气模式证据提示:根据各种肺部状况调整个性化